医院医保管理系统规章制度(国家实用标准)

第1页共8页 医保系统管理制度范本 一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。 二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。 三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。 四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。 五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。 六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。 七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。 八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。 吉林百合口腔医院 二○一二年____月____日 医保系统管理制度范本（2） 一、参保人员门诊就诊操作规程 第2页共8页

1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。 2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。 1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。 2)需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。 3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。 二、参保人员住院治疗操作规程 1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。 2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。 3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。 三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。 第3页共8页

医院医保管理制度模板1. 引言医院作为一家医疗机构，为了更好地管理和规范医疗费用的报销和医保业务，制定了本医保管理制度模板。

本制度的目的是确保医院医保业务的顺利进行，保障患者的利益，提高医保业务的效率和准确性。

2. 适用范围本制度适用于医院的所有科室、部门及相关人员，在医疗费用的报销和医保业务的管理中负有责任和职权的人员。

3. 管理标准3.1 医院医保业务管理1.医院应设立医保管理部门或委托专业医保机构进行医保业务管理。

2.医保管理部门应对医院的医保业务进行规范管理，包括医保登记、医保结算、医保报销等环节。

3.医保管理部门应配备专业人员，确保医保业务的准确性和及时性。

4.医保管理部门应及时了解和掌握国家和地方有关医保政策的变化，并及时调整医院的业务流程，确保业务的合规性。

3.2 医院医保费用报销管理1.医院应建立完善的医保费用报销管理制度，明确相关流程和责任。

2.患者在就诊时，医院应及时进行医保登记，核对患者的医保信息，并进行费用预结算。

3.医院应按照医保政策和相关规定，对患者的费用进行审核，确保费用的准确性和合规性。

4.医院应及时向医保部门报销费用，并确保报销流程的顺利进行。

5.医院应妥善保管患者的医保信息和相关费用凭证，并在规定的时间内备案报销资料。

4. 考核标准4.1 医保登记与结算准确性考核1.考核指标：医保登记与结算准确率。

2.考核方法：每月随机抽取一定比例的医保登记和结算记录，进行准确性检查。

3.考核标准：准确率达到90%以上为优秀，80%~90%为良好，80%以下为待改进。

4.2 医保报销流程及效率考核1.考核指标：医保报销流程及时间效率。

2.考核方法：根据实际业务情况，对每一环节的耗时进行统计。

3.考核标准：报销流程没有超出规定时间为优秀，超出规定时间但在规定时间范围内为良好，超出规定时间且在规定时间范围外为待改进。

4.3 医保费用审核准确性考核1.考核指标：医保费用审核准确率。

医院医疗保险管理制度医保管理工作制度根据会东县医疗保障局和相关医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对社保卡和身份证。

遇就诊患者与参保身份证和社保卡不符合时，告知患者不能以社保卡上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保报销政策，对不能确认外伤性质、原因的不得使用社保卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供社保卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。

医院医保管理规章制度最新第一章总则第一条为规范医院医保管理工作，提高服务质量，保障医保基金的合理使用，逐步实现医保工作的良性循环，特制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院内所有医保相关工作，包括但不限于医保报销、医保收费及清算等，具体内容详见下述规定。

第三条医院医保管理工作应遵循公平、公正、科学、合理的原则，维护医保基金的合理使用，保障患者合法权益。

第四条医院应设立医保管理部门，负责医保工作的组织、管理和监督，及时处理医保纠纷，维护医院和患者的利益。

第五条医院应建立健全医保管理制度，规范医保管理工作，并配备专业的医保管理人员，确保医保工作的顺利进行。

第六条医院应每年向医保部门报送医疗服务费用清单及相关资料，如有不实报销或违规行为，将严格按照规定进行处理。

第七条医院医保管理规章制度的解释权归医院医保管理部门所有。

第二章医保报销管理第八条医保报销工作是医院医保管理的核心工作之一，涉及医院及患者的权益，必须严格按照规章制度进行操作。

第九条患者就诊医保报销时，必须提供真实有效的医保卡信息及病历资料，医院医保管理部门应核实其真实性，如有虚假信息，应拒绝报销。

第十条医院医保管理部门应根据医保政策和规定，及时审核患者报销资料，确保合法、合规，不得违规报销造成医保基金的浪费。

第十一条医院医保管理部门应妥善保存患者的报销资料，确保档案完整、准确，做到查证方便，情况明了。

第十二条医院应每月定期对医保报销情况进行统计分析，并向上级医保部门报送相关报表和资料，以便监督和检查。

第十三条对于医保纠纷案件，医院应成立专门的调解组织机构，及时处理医保问题，维护患者的合法权益。

第三章医保收费管理第十四条医院医保收费工作是医院医保管理的重要环节之一，医院应按规章制度进行规范管理。

第十五条医院医保管理部门应建立收费标准，明确规定医保支付范围以及自费项目，确保患者知情权和选择权。

第十六条医院应建立收费明细表，包括医保报销项目和自费项目，并在患者就诊前告知患者，确保患者明白自己应支付的费用。

医院医保管理规章制度大全《医院医保管理规章制度大全》第一章总则第一条为了加强医院医保管理工作，规范医保行为，保障医保基金的安全和有效使用，制定本规章。

第二条本规章适用于所有医院的医保管理工作。

第三条医院医保管理工作应当遵循合法、公正、公开、效率的原则，加强医保基金的监管和运用。

第四条医院医保管理应当与国家医保政策和法规相一致，健全医院医保制度，建立健全医保管理的责任制。

第五条医院医保管理应当强化内部监督和外部监管，确保医保基金使用的合法性和合理性。

第二章医保管理机构设置和职责第六条医院应当设立医保管理部门，负责医保基金的统筹管理和监督。

第七条医保管理部门的主要职责包括：医保费用的审核和报销、医保信息的统计和分析、医保基金的监督和使用情况的报告等。

第三章医保费用管理第八条医院应当建立科学合理的医保费用管理制度，规范医院医保费用的开支。

第九条医院医生和医务人员在开具医嘱和处方时，应当严格遵守医保政策，不得超范围、超标准开药。

第十条医院对医保费用的开支应当进行详细记录和统计，确保费用的真实性和合理性。

第四章医保基金监管第十一条医院医保管理部门应当建立健全的医保基金监管制度，包括医保基金的收入和支出情况、医保基金的使用情况等。

第十二条医院医保管理部门应当加强对医保基金的监督和审计，及时发现和纠正违规行为。

第五章法律责任第十三条对违反医院医保管理规章制度的医务人员，医院应当根据情节严重程度给予相应的处理，包括扣发工资、停职留薪或解除劳动合同等。

第十四条对于涉嫌违法违规的医保行为，医院应当及时报告给相关部门，配合调查和处理。

第十五条对于医保费用的不合理开支，医院应当追究相关人员的责任，并补偿医保基金的损失。

第六章附则第十六条医院可以根据自身实际情况制定更加严格的医保管理规章制度，做到细化管理。

第十七条医院应当加强医保管理人员的培训和教育，提高其管理水平和工作质量。

第十八条本规章由医院医保管理部门负责解释，并在医院内部广泛宣传和执行。

第一章总则第一条为规范医院医保住院管理，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家及地方相关医保政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医保住院患者及其相关人员。

第三条医保住院管理制度应遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）合理、合法、合规原则；（三）患者权益保障原则；（四）持续改进原则。

第二章医保住院患者入院管理第四条医保患者入院前，需提供以下材料：（一）身份证、医保卡、户口簿等有效证件；（二）住院登记表、住院费用预缴单等手续；（三）其他相关证明材料。

第五条医保患者入院时，应如实告知病情，并提供真实、完整的信息。

第六条医保患者入院后，医院应按照医保政策规定，为其办理住院手续，并做好以下工作：（一）建立病历，详细记录患者病情、治疗过程等信息；（二）对医保患者进行入院评估，制定合理的治疗方案；（三）按照医保政策规定，为患者提供相应的医疗服务。

第三章医保住院患者诊疗管理第七条医院应严格执行医保诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量。

第八条医保患者诊疗过程中，医生应充分尊重患者意愿，确保患者知情同意。

第九条医保患者诊疗费用，应按照医保政策规定，合理收取。

第十条医保患者出院前，医生应向患者或家属详细说明出院后的注意事项，并指导患者合理用药。

第四章医保住院患者出院管理第十一条医保患者出院前，医院应按照医保政策规定，做好以下工作：（一）核对患者诊疗费用，确保医保报销比例准确；（二）为患者办理出院手续，提供出院证明；（三）指导患者办理医保报销手续。

第十二条医保患者出院后，医院应做好以下工作：（一）跟踪患者康复情况，及时了解患者需求；（二）对医保患者进行回访，了解患者对医疗服务的满意度；（三）对医保患者提出的问题，及时予以解决。

第五章医保住院患者费用结算管理第十三条医保住院患者费用结算，应按照医保政策规定，合理收取。

第十四条医保住院患者费用结算，应确保以下工作：（一）收费透明，公开收费项目及收费标准；（二）收费准确，避免错收、漏收；（三）收费及时，确保患者顺利出院。

医保系统管理制度一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。

负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。

非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。

包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。

不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进行修改或删除。

不得将医保信息系统的信息资料外传。

七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

吉林百合口腔医院二○一二年____月____日医保系统管理制度（二）是指对医疗保险系统进行管理的一系列规定和制度。

医保系统管理制度主要包括以下几个方面：1. 政策制定：医保系统管理制度需要制定相关的政策，明确医疗保险的范围、标准和政策目标，为医保系统的运行提供指导。

2. 组织架构：医保系统管理制度需要明确医保系统的组织架构，包括各级医保机构和部门的职责分工和协作关系，确保医保系统顺利运行。

3. 参保管理：医保系统管理制度需要规定参保人员的条件和程序，包括个人和企业的缴费和报销等事项，确保参保人员享受到应有的医疗保险待遇。

4. 医疗服务管理：医保系统管理制度需要规定对医疗服务的管理要求，包括医院的资质认定、医疗服务费用的审核和结算等，确保医疗服务的质量和合理性。

5. 财务管理：医保系统管理制度需要规定医保基金的管理和使用规则，包括基金的筹集、分配和监督等，确保医保基金的安全和有效运用。

医院医保管理制度全套标准版.doc医院医保管理制度全套标准版第一章总则第一条为规范医院医保管理，保障广大患者合法权益，促进医疗服务的质量和效益，制订本制度。

第二条本制度适用于本院所有医保管理工作，包括基本医疗保险、大病保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医保等。

第三条医院遵守国家和地方有关医保管理法律、法规，强化例行监测，及时纠正违法行为。

第四条本制度的实施要高度重视防范和化解医保风险，严格履行审核程序，严禁不正当方法骗取医保基金。

第二章医疗服务价格管理第五条价格制定应当坚持政府定价、市场定价、社会协商定价等相结合的原则，根据医疗服务职能定价和成本定价。

第六条医院应当严格按照政策规定执行诊疗项目和医疗服务价格，保障广大患者权益，不得违法乱收费，不得以任何形式提高诊疗价格。

第七条医院应当根据医疗服务的实际情况，合理控制医疗费用，降低医疗费用负担，减少患者负担。

第三章医保资金管理第八条医院应当严格按照政策规定使用医保基金，不得挪用、侵占医保基金，不得超范围报销医保费用。

第九条医院财务部门应当建立严格的财务管理制度，配合省级医保部门检查抽查，及时发现问题，及时纠正。

第十条医院应当按照规定设立医保专项账户，对医保基金的收支进行严格管理，确保医保基金的安全性、流动性和有效性。

第四章医保诊疗管理第十一条医院应当严格执行医保规定，不得将医疗服务费用违规纳入医保项目。

第十二条医院应当严格履行审核程序，确保费用的实际合理性，防止虚假诊断和假冒药物等不必要的费用支出。

第十三条医院应当加强医师规范化培训，促进其良好的职业道德和学术素养，严禁不必要、过度诊疗行为。

第五章医保信息管理第十四条医院应当实施电子化医保管理，保障医疗保险信息安全，加强医疗保险管理效率。

第十五条医院应当建立医保信息管理制度和操作规程，定期对数据进行备份和恢复，确保数据的完整性和可靠性。

第六章法律责任第十六条医院违反医保管理规定的，应当依照相关法律法规按照不同情况采取相应的惩戒措施。

医院医保管理制度办法为了更好地管理医院医保工作，保障医保资金的合理使用和医保参保人员的权益，制定本医保管理制度办法。

本制度适用于医院医保工作的方方面面，包括医保费用结算、医保参保管理、医保支付等方面的内容。

一、医保费用结算1.医院应当建立完善的医保费用结算制度，确保医保费用结算的准确性和规范性。

2.医院应当按照国家相关规定，与医保部门签订相关协议，并按照协议要求进行费用结算。

3.医院应当加强内部管理，规范医保费用结算流程，建立医保费用结算台账，记录并保存结算相关资料。

4.医保费用结算的申报必须真实、准确，并提供相关医疗证明材料，以便医保部门核查。

二、医保参保管理1.医院应当建立健全的医保参保管理制度，明确参保登记、参保资料更新等管理流程。

2.医院应当及时将参保人员的参保资料录入医保系统，确保参保人员的权益能得到保障。

3.医院应当加强对参保人员资格的审核，避免非法参保或重复参保的情况发生。

4.医院应当定期进行参保数据核对工作，确保医保缴费与实际参保人员一致。

三、医保支付1.医院应当按照国家相关规定参照医疗服务价格目录，合理确定医保支付标准。

2.医院应当加强费用核查工作，避免虚增医保费用等不当行为。

3.医院应当定期报送医保费用清单，确保支付的及时性和准确性。

4.医院应当妥善处理好实际支付和政策规定支付之间的差异问题，确保医保参保人员的权益。

四、医保违规行为处理1.对于故意虚构医疗服务行为，医院应当严肃查处，追究相关人员的责任，并报告相关部门。

2.对于恶意论证、伪造医保资格的行为，医院应当依法配合各相关部门进行调查处理。

3.对于虚增医保费用的行为，医院应当按照相关规定进行内部纠正，并整改相应流程。

4.对于其他各类医保违规行为，医院应当及时发现、查处，并报告相关部门处理。

以上为医院医保管理制度办法的主要内容，医院应当根据实际情况进行相应的完善和补充。

同时，所有医院员工应当熟悉并遵守医保管理制度办法，以保障医保工作的顺利进行和参保人员的权益。

医院医保管理制度标准医院医保管理制度标准第一章总则第一条为规范医院医保管理，保障医务人员和患者的合法权益，制定本制度。

第二条本制度适用于具备医保结算资质的医院及其医务人员。

第三条本制度遵循国家和地方政策和法规，以科学、公正、规范、高效的方式管理医院医保事务。

第四条医院应当按照“以人为本、以病人为中心”的原则，严格执行医保管理制度，依法合规提供医疗服务。

第二章医保管理组织机构第五条医院应当设立专门的医保管理部门，由专职医师或医保管理人员负责医保事务。

第六条医保管理部门负责医院医保管理事务的规划、组织、协调、执行和监督，包括但不限于以下工作：（一）医保收费制度编制及实施；（二）医疗费用结算管理；（三）医保政策宣传和患者咨询；（四）医疗质量和安全监管；（五）参保人员和医务人员的培训；（六）相关资料备案和报表汇总。

第七条医保管理部门应当依照医院的管理制度和职业责任制，合理配置医保人员的具体岗位、职责和工作量。

第三章医保收费制度第八条医保收费制度是医保管理工作的基础，应当根据医保政策、区域经济水平和医院实际情况，制定符合国家和地方规定的标准和实施细则。

第九条医院应当依照政策要求，建立收费标准、审核流程和规范化收费程序，保证医疗服务收费的合理性和规范性。

第十条收费项目应当根据国家和地方政策要求进行合理分类、编码和设定收费标准，确保各项收费项目的合理性和合规性。

第十一条医院应当定期公布医疗服务项目及其报价，并及时向参保人员和社会公众介绍相关政策、收费标准和流程。

第四章医疗费用结算管理第十二条医院医保管理部门应当建立一套规范的医疗费用结算管理制度，包括但不限于以下内容：（一）医疗费用计算方法和标准；（二）医院内部医疗费用管理程序；（三）医疗费用报销管理程序；（四）退费和补缴管理程序；（五）医院内部医疗费用结算流程和责任。

第十三条参保人员应当提供真实、准确、完整的参保信息和医疗费用报销材料，并依照规定的流程和时间限制提交。

医保系统管理制度1、医保信息系统必须遵照网络中心的统一要求进行使用。

2、网络中心负责医保信息系统的____、维护及管理。

负责医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。

非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

4、设专人负责对医保信息系统进行定期维护。

包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上____、使用。

6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。

不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进行修改或删除。

不得将医保信息系统的信息资料外传。

7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

医保系统管理制度（2）是指对医保系统进行管理和运营的一系列规章制度和政策。

其目的是规范医保系统的运作，确保医保资金的合理使用，保障参保人员的权益，提高医疗服务质量。

医保系统管理制度包括以下内容：1. 参保管理制度：包括参保人员的注册和注销、参保资格的审核、参保费用的收缴等方面的规定。

2. 医保费用管理制度：包括医保基金的筹集、分配和使用，医保费用的报销和支付等方面的规定。

3. 医疗服务管理制度：包括医疗机构的准入和退出规定，医疗服务价格管理，医保定点医疗机构的监管等方面的规定。

4. 医保信息管理制度：包括医保参保人员的信息管理，医保统计和分析，医保数据的保密和安全等方面的规定。

5. 医保监督管理制度：包括医保基金的监督和审计，医保欺诈行为的打击和处罚，医保投诉和申诉的处理等方面的规定。

以上是医保系统管理制度的一些基本内容，具体的规定和要求可能会因不同地区和国家而有所差异。

这些制度的实施将有助于优化医保服务，提高医保运行效率，保障参保人员的权益。