我国疾病保险规章制度(doc 17页)

医疗保险管理制度目录一、医保管理工作制度 (1)二、基医疗保险管理规定 (3)三、基本医疗保险就医管理规定 (4)四、计算机系统管理员职责 (5)五、医保病人身份核对制度 (6)六、医保管理联席工作制度 (7)七、医疗保险病历、处方审核制度 (8)八、医疗保险结算制度 (9)九、医疗保险政策宣传及培训制度 (10)十、医疗保险奖惩标准 (11)十一、住院患者医疗保险管理制度 (13)十二、医保领款人签字制度 (14)十三、医保病人就诊流程 (15)十四、医保卫生材料审批管理制度 (16)一医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对身份证、社会保障卡、医疗保险证件。

遇就诊患者与参保证件身份不符合时，告知患者不能以医保证上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认的不得直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供身份证、社会保障卡和相关证件交给收费处（住院部）。

三、严格执行《河北省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过一个月量。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

医疗保险各项管理制度汇编第一章总则第一条为规范医疗保险管理行为，保障参保人员的合法权益，提高医疗保险服务水平，特制定《医疗保险各项管理制度汇编》（以下简称《汇编》）。

第二条《汇编》适用于医疗保险的各项管理活动，包括基本医疗保险、大病医疗保险等各类医疗保险。

第三条医疗保险机构应当依法开展医疗保险管理活动，提供合规、高效、便捷的服务。

第四条参保人员应当依法缴纳医疗保险费用，享受相应的医疗保险待遇。

第五条医疗保险机构应当加强管理，严格执行相关规定，保障医疗保险基金的安全和合理使用。

第二章参保登记管理第六条参保登记是指个人或单位依法向医疗保险机构办理参保手续的行为。

第七条个人参保应当携带身份证、居民户口簿或其他有效证明材料前往医疗保险机构，填写相关参保申请表格，并如实报告个人身份、家庭情况及收入等相关信息。

第八条单位参保应当提供组织机构代码证、营业执照等单位证明，填写相关参保申请表格，并如实报告单位基本情况及从业人员信息等相关材料。

第九条医疗保险机构应当严格审核参保申请材料，经审核无误后及时办理参保手续。

第十条医疗保险机构应当建立健全参保登记档案，保存参保申请表格及相关材料。

第三章医疗保险费收缴管理第十一条医疗保险费是指参保人员或单位应当按规定缴纳的医疗保险费用。

第十二条医疗保险费应当按月缴纳，参保人员在规定时间内向医疗保险机构缴纳医疗保险费用。

第十三条医疗保险机构应当建立健全缴费系统，对参保人员或单位缴纳的医疗保险费用进行及时、准确的记录。

第十四条参保人员或单位应当如实报告个人或单位的实际收入情况，并按规定缴纳医疗保险费用。

第十五条医疗保险机构应当及时催缴未按时缴纳医疗保险费的参保人员或单位，并对逾期未缴纳医疗保险费的行为进行处理。

第四章医疗保险待遇发放管理第十六条医疗保险待遇是指参保人员在享受医疗保险待遇时应当遵循的规定。

第十七条医疗保险机构应当按规定向符合条件的参保人员或单位发放医疗保险待遇。

第十八条参保人员或单位应当如实申报医疗保险待遇申请，提供相关证明材料。

医疗保险规章制度范本第一章总则第一条为了规范医疗保险管理，确保医疗保险制度的正常运行，根据国家有关法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于本地区所有参加医疗保险的单位和个人。

第三条医疗保险管理应遵循合法、公平、公开、透明的原则，确保医疗保险基金的安全和有效使用。

第二章组织管理第四条医疗保险管理委员会负责本地区医疗保险的管理工作，其成员由政府部门、医疗保险机构、医疗机构、用人单位和参保人员代表组成。

第五条医疗保险管理委员会下设医疗保险管理办公室，负责医疗保险的日常管理工作，包括基金征缴、支付、监督等工作。

第三章医疗保险基金管理第六条医疗保险基金由用人单位和参保人员共同缴纳，实行统筹管理。

第七条医疗保险基金应按照法律法规和政策规定进行投资运营，确保基金的安全和增值。

第八条医疗保险基金的使用应严格按照规定程序进行，确保基金的合理和有效使用。

第四章医疗保险服务管理第九条医疗保险服务机构应具备相应的资质和条件，提供优质、高效的医疗保险服务。

第十条医疗保险服务机构应按照约定提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。

第十一条医疗保险服务机构应定期向医疗保险管理办公室报告医疗保险服务情况，接受监督和检查。

第五章医疗保险个人账户管理第十二条医疗保险个人账户属于参保人员所有，可用于支付符合规定的医疗费用。

第十三条医疗保险个人账户的使用应严格按照规定程序进行，确保个人账户的安全和有效使用。

第六章监督和处罚第十四条医疗保险管理委员会应定期对医疗保险管理工作进行监督和检查，发现问题及时纠正。

第十五条医疗保险管理办公室应建立健全内部控制制度，防范和化解风险。

第十六条违反本规章制度的，依法予以处罚，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第七章附则第十七条本规章制度自发布之日起施行。

第十八条本规章制度的解释权归医疗保险管理委员会所有。

医疗保险规章制度范本旨在规范医疗保险管理，保障医疗保险制度的正常运行，确保医疗保险基金的安全和有效使用。

医保的各项规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全和合法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于我国境内参加医疗保险的单位和个人。

第三条医疗保险管理应遵循依法管理、公正公平、节约高效、服务优质的原则。

第四条医疗保险基金应严格按照法律法规和政策规定使用，确保基金的安全和合法使用。

第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金。

第六条医疗保险基金由社会保险基金财政专户统一管理，专款专用，不得挪用。

第七条医疗保险基金的使用范围包括：参保人员的医疗费用支付、医疗保险待遇支付、医疗保险管理费用等。

第八条医疗保险基金的使用应严格按照法律法规和政策规定，确保基金的安全和合法使用。

第九条医疗保险基金的管理应建立健全内部控制制度，确保基金的安全和合法使用。

第十条医疗保险基金的审计应定期进行，确保基金的安全和合法使用。

第三章医疗保险待遇管理第十一条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和医疗救助待遇。

第十二条医疗保险待遇的享受条件、范围和标准按照法律法规和政策规定执行。

第十三条医疗保险待遇的申请、审核和支付应严格按照程序进行，确保待遇的合法性和准确性。

第十四条医疗保险待遇的变更、终止和恢复应严格按照法律法规和政策规定执行。

第十五条医疗保险待遇的管理应建立健全内部控制制度，确保待遇的合法性和准确性。

第四章医疗保险医疗服务管理第十六条医疗保险医疗服务包括基本医疗保险医疗服务、大病保险医疗服务和医疗救助医疗服务。

第十七条医疗保险医疗服务提供者应具备法律法规规定的条件，并提供合法、规范、优质的医疗服务。

第十八条医疗保险医疗服务的内容、标准和费用应严格按照法律法规和政策规定执行。

第十九条医疗保险医疗服务的监管应建立健全内部控制制度，确保医疗服务的合法性和质量。

第五章医疗保险费用结算管理第二十条医疗保险费用结算应按照法律法规和政策规定进行，确保费用的合法性和准确性。

大病医疗保险规章制度第一章总则第一条为了加强大病医疗保险管理，规范大病医疗保险业务，保障参保人员的合法权益，制定本规章。

第二条大病医疗保险是政府为参保人员提供的一项基本医疗保障制度，主要用于解决大病医疗费用支出过大的问题。

第三条大病医疗保险的实施范围包括参保人员及其合法配偶、子女，具体参保人员范围由统一规定。

第四条大病医疗保险实行社会统筹、个人账户管理，遵循公平、公正、公开的原则，充分发挥市场作用，提高医疗保障水平。

第五条大病医疗保险的管理机构由国家相关部门统一规划，相关地方政府负责实施，各级医疗机构配合提供服务。

第二章参保条件第六条参加大病医疗保险的条件包括：年龄在符合规定范围内、居住在规定范围内、身体健康等。

第七条未参加大病医疗保险的人员，需缴纳相应的保险费，方可享受大病医疗保险的相关待遇。

第八条参保人员需对自己的身体健康情况做出真实的声明，并按规定定期体检，确保医保资金的合理使用。

第九条参保人员需定期缴纳保险费，保证个人账户的资金充足，以便发生大病时能及时获得医疗救助。

第十条参保人员需遵守大病医疗保险的相关规定，如有违反，将被取消参保资格并承担相应的责任。

第三章报销流程第十一条参保人员需按规定将大病医疗费用的相关资料进行报销申请，包括医疗费用发票、诊断报告等。

第十二条参保人员需将报销申请资料提交给所在医疗机构或大病医疗保险管理机构进行审核，审核通过后可获得相应的报销。

第十三条医疗机构应及时处理参保人员的报销申请，并确保资金的准确使用，避免发生医疗费用浪费现象。

第十四条大病医疗保险管理机构对于报销申请的审核过程应严格遵守相关规定，确保资金的安全性和正确性。

第四章医疗救助第十五条对于确诊为大病的参保人员，医疗救助应及时到位，保障参保人员的生命安全和健康。

第十六条医疗救助的范围包括住院治疗、手术费用、药品费用等，应根据不同情况进行合理决定。

第十七条医疗救助资金由大病医疗保险基金统一制定，并由相关部门负责监督和审计，确保资金正常使用。

医保的管理制度范本第一章总则第一条为加强医疗保险管理，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于全国范围内各类医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店及其工作人员。

第三条医疗保险管理应遵循公平、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全、合理使用。

第二章医疗保险基金管理第四条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病医疗保险基金、医疗救助基金等。

第五条医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一使用。

基金筹集、管理和使用应严格遵守国家有关法律法规和政策。

第六条医疗保险经办机构应建立健全基金管理制度，对基金收支、结余情况进行定期公示，接受社会监督。

第七条医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，明确双方权利义务，确保基金安全。

第三章医疗保险服务管理第八条定点医疗机构、定点药店应按照医疗保险政策规定，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务和药品供应。

第九条定点医疗机构、定点药店应建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为，保障参保人员权益。

第十条参保人员应遵守医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，自觉接受医疗保险经办机构的监督检查。

第四章医疗保险监督检查第十一条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查，确保医疗保险基金安全、合理使用。

第十二条医疗保险经办机构应建立健全投诉举报制度，及时处理参保人员投诉举报，维护参保人员权益。

第十三条医疗保险经办机构应定期对医疗保险基金收支、结余情况进行审计，确保基金安全。

第五章法律责任第十四条违反本制度规定，造成医疗保险基金损失的，依法承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

第十五条医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反本制度规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章附则第十六条本制度自发布之日起施行。

第十七条本制度由医疗保险管理部门负责解释。

医疗保险制度_规章制度医疗保险制度发布时间：2017-08-24医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。

它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。

第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员;(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

医保规章制度内容医保规章制度是国家医疗保障体系的重要组成部分，旨在保障公民基本医疗需求，规范医疗保险基金的筹集、使用和管理。

一、总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，保障公民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》等国家法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于我国境内各类医疗机构、医疗保险经办机构、用人单位和参加医疗保险的全体人员。

第三条医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合的制度，遵循收支平衡、略有结余的原则。

第四条医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金。

其中，基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金。

二、医疗保险基金的筹集第五条基本医疗保险基金的筹集来源包括：（一）用人单位按职工工资总额的一定比例缴纳；（二）职工按本人工资的一定比例缴纳；（三）政府财政补贴。

第六条大病保险基金的筹集来源包括：（一）基本医疗保险基金结余部分；（二）政府财政补贴；（三）社会各界捐赠。

第七条医疗救助基金的筹集来源包括：（一）政府财政拨款；（二）社会各界捐赠；（三）其他合法来源。

三、医疗保险基金的支付第八条基本医疗保险基金的支付范围包括：（一）符合《医疗保险药品目录》的药品费用；（二）符合《医疗保险诊疗项目目录》的诊疗费用；（三）符合《医疗保险医疗服务设施目录》的医疗服务设施费用。

第九条大病保险基金的支付范围包括：（一）基本医疗保险基金支付范围内的费用；（二）基本医疗保险基金支付范围外的，经医疗机构审核的合理医疗费用。

第十条医疗救助基金的支付范围包括：（一）基本医疗保险基金支付范围内的费用；（二）基本医疗保险基金支付范围外的，经医疗机构审核的合理医疗费用；（三）特定困难群体的医疗救助。

四、医疗保险基金的管理第十一条医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用。

基金的管理和使用应当接受财政、审计等部门的监督。

第十二条医疗保险基金的管理部门应当建立健全基金管理制度，确保基金的安全、合规运作。

医保管理制度及管理规定一、总则第一条为了加强医疗保险管理，确保医疗保险制度的顺利运行，根据国家有关法律法规，制定本制度。

第二条医疗保险管理应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则。

第三条医疗保险管理应包括医疗保险基金的筹集、支付、监管等环节。

第四条医疗保险管理部门应依法履行职责，保障医疗保险制度的稳定运行。

二、医疗保险基金管理第五条医疗保险基金由用人单位、职工和个人共同缴纳。

第六条医疗保险基金应纳入财政专户，实行专款专用，不得挪用。

第七条医疗保险基金的管理应遵循投资谨慎、风险控制的原则。

第八条医疗保险基金的投资收益应纳入基金收入，用于弥补基金支出不足。

第九条医疗保险基金支出应严格按照规定范围和标准执行，不得违规支付。

三、医疗保险待遇管理第十条医疗保险待遇包括医疗费用报销、门诊慢性病待遇、住院待遇等。

第十一条医疗保险待遇的享受应符合国家规定的条件和标准。

第十二条医疗保险待遇的享受应遵循实名制原则，职工应持有效证件办理。

第十三条医疗保险待遇的享受过程中，用人单位、医疗机构和个人应严格遵守相关规定，不得骗取、套取医疗保险基金。

四、医疗保险医疗服务管理第十四条医疗保险医疗服务应包括门诊、住院、药店购药等。

第十五条医疗保险医疗服务提供者应具备相应的资质和条件。

第十六条医疗保险医疗服务提供者应遵守医疗服务规范，保障医疗服务质量。

第十七条医疗保险医疗服务提供者不得违规收费，不得诱导患者过度消费。

五、医疗保险费用结算管理第十八条医疗保险费用结算应按照规定的程序和标准执行。

第十九条医疗保险费用结算应实行即时结算，减少职工跑腿垫资。

第二十条医疗保险费用结算过程中，用人单位、医疗机构和个人应严格遵守相关规定，不得违规结算。

六、医疗保险监督管理第二十一条医疗保险管理部门应加强对医疗保险基金的监管，确保基金安全。

第二十二条医疗保险管理部门应加强对医疗保险待遇的监管，防止违规享受。

第二十三条医疗保险管理部门应加强对医疗保险服务提供者的监管，保障医疗服务质量。

事业单位医保规章制度第一章总则第一条为了充分保障事业单位职工的健康权益，提高医疗保障水平，制定本规章。

第二条本规章适用于事业单位所有在编职工，包括在职和离退休人员。

第三条本规章遵循国家相关法律法规，结合本单位实际情况制定。

第四条本规章内容包括医疗保险的基本情况、参保条件、社会保险基本费率、报销标准、医保基金管理、违规处理等。

第五条本规章由单位人力资源部门负责具体执行，每年定期进行评估和调整。

第六条医保制度实行“医联体”管理模式，建立健全医保机构、定点医疗机构和职工的联系机制。

第七条医保基金由单位和职工按照规定比例缴纳，用于保障职工的医疗费用报销。

第八条医保监督机构负责监督医保执行情况，及时发现问题并及时解决。

第二章参保条件第九条事业单位所有在编职工，包括全日制员工和兼职员工，均应参加医疗保险。

第十条新入职员工应在入职之日起一个月内办理医疗保险手续。

第十一条离职员工应在离职之日起一个月内缴纳医保费用。

第十二条离退休人员可以选择继续参加医疗保险，也可以选择退出。

第十三条参保职工应按月缴纳医保费用，缴费比例为个人70%，单位30%。

第三章报销标准第十四条医疗保险范围包括基本医疗保险和补充医疗保险。

第十五条基本医疗保险包括基本医疗费用报销、大病保险、生育保险等。

第十六条补充医疗保险包括住院医疗费用、门诊费用、特殊费用等。

第十七条医疗费用报销标准按照国家规定执行，职工实际报销比例不得低于70%。

第十八条大病保险按照职工实际情况报销，最高报销比例为90%。

第四章医保基金管理第十九条医保基金由单位人力资源部门负责管理，定期向职工通报基金使用情况。

第二十条医保基金使用应符合相关法规，不得挪用或滥用医保基金。

第二十一条医保基金余额由单位专门账户存放，通过定期审计等方式进行监督。

第二十二条医保基金使用情况应及时向社会各界公布，保证医保基金使用的公开透明。

第五章违规处理第二十三条对于违规使用医保基金的个人或单位，将按照相关规定给予警告、罚款等处罚。

医疗保险规章制度的内容第一章总则第一条为了保障人民群众的基本医疗需求，推动全民医疗保障制度健康发展，根据国家有关法律法规，制定本规章。

第二条本规章适用于参加医疗保险的单位和个人，以及从事医疗保险事务的相关机构和人员。

第三条医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人提供基本的医疗保障，保障其基本的生活权益。

第四条医疗保险的基本原则是全民参保、基金共济、保障待遇、管理规范。

第五条医疗保险的管理机构是国家医疗保险基金管理中心，负责医疗保险基金的征缴、管理、使用等工作。

第六条医疗保险的具体管理办法由国家医疗保险基金管理中心根据本规章制定。

第二章参保范围和标准第七条医疗保险的参保对象包括全民，其中包括城镇职工、城乡居民、农民工等。

第八条城镇职工医疗保险的参保标准是符合国家相关规定的城镇职工。

第九条城乡居民医疗保险的参保标准是无固定工作单位、无工作收入或低收入者。

第十条农民工医疗保险的参保标准是从事农村务工的农民工。

第十一条参保人员应按规定缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇。

第十二条参保单位应按规定为员工缴纳医疗保险费，保障员工的基本医疗权益。

第三章医疗保险基金征缴第十三条医疗保险基金的征缴实行单位和个人共同缴纳的原则。

第十四条医疗保险基金的征缴比例由政府规定，不得低于最低征缴标准。

第十五条医疗保险基金的征缴期限为每月缴纳，按月结算。

第十六条参保单位应及时足额缴纳医疗保险基金，不得拖欠或少缴。

第十七条个人应按规定缴纳医疗保险费，不得逃避缴纳。

第十八条不参保的单位和个人应按规定负担相应责任。

第四章医疗保险待遇第十九条医疗保险待遇是指参保人员在享受医疗服务时，医疗保险基金提供的支付支持。

第二十条医疗保险待遇包括医疗费用、住院费用、门诊费用、购药费用等。

第二十一条参保人员在就医时，应携带有效的医疗保险卡，享受医疗保险待遇。

第二十二条参保人员应按规定选择定点医疗机构就诊，享受医疗保险待遇。

第五章医疗保险管理第二十三条医疗保险管理机构应加强对医疗保险基金的监督和管理，保障医疗保险基金的合理使用。

医保管理规章制度新版第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障医疗保险基金的安全运行，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于我国医疗保险管理范围内的各级医疗保障部门、医疗机构、药品生产经营企业及参保人员。

第三条医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开的原则，确保医疗保险基金的合理使用，提高医疗服务质量。

第四条各级医疗保障部门应加强医疗保险管理，建立健全医疗保险管理制度，确保医疗保险基金的正常运行。

第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和医疗救助基金。

基本医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；大病医疗保险基金用于支付参保人员因患大病发生的医疗费用；医疗救助基金用于对特困供养人员、低收入家庭等困难群体实施医疗救助。

第六条医疗保险基金的筹集应当遵循以下原则：（一）合理确定缴费基数和缴费比例，保障医疗保险基金的收支平衡；（二）加强基金筹集管理，确保基金的安全、合规运作；（三）提高基金使用效率，促进医疗资源的合理配置。

第七条医疗保险基金实行预算管理，各级医疗保障部门应按照国家规定编制医疗保险基金预算，报同级财政部门审核批准。

第八条医疗保险基金实行专户管理，专款专用。

各级医疗保障部门应当建立健全医疗保险基金内部审计制度，加强对基金筹集、使用、支付等环节的监督。

第三章定点医疗机构管理第九条定点医疗机构应当具备以下条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》；（二）具备完善的内部管理制度和医疗服务流程；（三）具备合格的医务人员和医疗设施；（四）遵守国家有关医疗服务价格、收费政策；（五）具备医疗保险管理信息系统。

第十条定点医疗机构的认定应当遵循以下程序：（一）医疗机构向医疗保障部门提出申请；（二）医疗保障部门对申请单位进行审核；（三）对符合条件的医疗机构，医疗保障部门予以认定，并向社会公布。

一、总则第一条为了保障参保人员在大病治疗期间的基本生活，减轻其经济负担，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。

第二条大病保险是指由政府组织，通过社会保险基金筹集，为参保人员在大病治疗期间提供一定经济补偿的保险制度。

第三条本制度适用于参加大病保险的全体参保人员。

二、保险范围与待遇标准第四条保险范围：1. 参保人员因疾病或意外伤害住院治疗，符合国家规定的医疗费用，且累计个人负担超过一定标准的部分。

2. 参保人员因疾病或意外伤害导致残疾，经鉴定符合国家规定的残疾标准，需要安装假肢、义眼等辅助器具的。

3. 参保人员因疾病或意外伤害导致丧失劳动能力，需要长期护理的。

第五条待遇标准：1. 住院医疗费用补偿：参保人员住院治疗期间，个人负担超过一定标准的部分，按照规定比例给予补偿。

2. 残疾辅助器具费用补偿：参保人员因疾病或意外伤害导致残疾，需要安装假肢、义眼等辅助器具的，按照规定比例给予补偿。

3. 长期护理费用补偿：参保人员因疾病或意外伤害导致丧失劳动能力，需要长期护理的，按照规定标准给予补偿。

三、缴费与待遇支付第六条参保人员应当按时足额缴纳大病保险费。

用人单位应当按月为职工缴纳大病保险费。

第七条大病保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。

第八条参保人员住院治疗期间，符合本制度规定的医疗费用，由大病保险基金按照规定比例支付。

四、监督管理第九条大病保险基金实行财政专户管理，确保基金安全、合规使用。

第十条参保人员有权查询本人大病保险待遇享受情况，对大病保险待遇的发放有异议的，可以向社会保险行政部门投诉。

第十一条社会保险行政部门应当加强对大病保险基金的监督管理，确保大病保险制度的正常运行。

五、法律责任第十二条违反本制度规定，有下列行为之一的，由社会保险行政部门依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1. 侵占、挪用大病保险基金的；2. 擅自改变大病保险待遇支付标准的；3. 不按照规定缴纳大病保险费的；4. 损害参保人员合法权益的其他行为。

医疗保险内控规章制度第一章总则第一条为规范医疗保险内部管理行为，提高管理效率，保障医疗保险资金安全，制定本规章。

第二条本规章适用于医疗保险机构的内部控制和管理活动。

第三条医疗保险机构应当严格遵守法律法规，健全内部控制机制，建立健全规范、合理的内部管理制度，并不断完善和提高内部控制水平。

第四条医疗保险机构应当根据自身实际情况，建立健全内部控制制度，健全内控管理框架，确保内部控制制度的切实有效执行。

第二章内部控制制度第五条医疗保险机构应当建立健全内部控制制度，明确内部控制的目标、职责、分工和控制流程，确保内部控制制度能够有效运行，保障医疗保险资金的安全。

第六条内部控制制度包括战略管理控制、风险管理控制、运营管理控制、财务管理控制和合规管理控制等方面的制度。

第七条医疗保险机构应当建立健全内部控制检查机制，设立内部控制检查部门，定期对内部控制制度的执行情况进行检查和评估，及时发现和解决内控问题。

第八条内部控制制度应当符合医疗保险机构的业务规模和特点，符合国家有关法律法规的规定。

第九条医疗保险机构应当建立信息安全管理、数据保护和风险防范机制，确保医疗保险资金的安全和保密。

第十条医疗保险机构应当建立健全内部员工管理和培训机制，增强员工的风险意识和内部控制意识，提高员工的内部控制水平。

第十一条医疗保险机构应当加强对外部合作伙伴的管理和监督，建立健全外部合作关系管理制度，规范外部合作行为，防范合作风险。

第三章内部控制实施第十二条医疗保险机构应当制定内部控制实施方案，明确内部控制的实施目标和任务，并将其纳入年度工作计划和目标考核中。

第十三条医疗保险机构应当建立健全内部控制文件管理和档案管理制度，确保内部控制实施过程和结果的记录和保存。

第十四条医疗保险机构应当建立健全风险管理控制制度，定期进行风险评估和风险分析，及时采取控制措施，防范和化解风险。

第十五条医疗保险机构应当加强财务管理控制，建立健全财务管理制度，严格执行资金管理、费用核销和报销等规定，确保医疗保险资金的使用合法、合规、合理。

医保管理规章制度一、总则第一条为了加强医保管理，确保医保资金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策规定，制定本制度。

第二条医保管理应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医保基金的合理使用和可持续发展。

第三条医保管理责任主体为医疗保险经办机构（以下简称医保机构）和定点医疗机构（以下简称医疗机构）。

第四条医保机构应建立健全医保管理制度，加强对医疗机构的监督和管理，确保医保资金的安全和合理使用。

第五条医疗机构应严格执行医保政策，加强内部管理，提供优质医疗服务，合理使用医保资金。

二、医保基金管理第六条医保基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等。

第七条医保机构应按照法律法规和政策规定，合理筹集、管理和使用医保基金。

第八条医保机构应建立健全医保基金财务管理制度，明确基金收支范围、审批程序、支付方式等。

第九条医保机构应加强对医疗机构的审核和监督，确保医保基金的安全和合理使用。

第十条医疗机构应按照医保政策和服务协议，合理使用医保基金，不得骗取、套取、侵占医保资金。

三、医保服务管理第十一条医疗机构应按照医保政策和服务协议，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第十二条医疗机构应建立健全医疗服务管理制度，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第十三条医疗机构应严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录管理，不得超范围使用医保资金。

第十四条医疗机构应合理制定医疗费用，不得过度治疗、过度用药。

第十五条医疗机构应加强对医保工作人员的培训和管理，确保医保服务的规范和质量。

四、医保费用结算第十六条医疗机构应按照医保政策和服务协议，及时、准确、完整地提交医保结算资料。

第十七条医保机构应按照医保政策和服务协议，及时、准确、完整地结算医保费用。

第十八条医保机构应建立健全医保费用结算管理制度，明确结算程序、时限、方式等。

五、违规处理第十九条违反本制度的，医保机构有权责令改正，并依法追究相关责任人的法律责任。

医疗保障内部管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保障基金管理，确保基金安全、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于各级医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及其他涉及医疗保障基金使用的相关单位和个人。

第三条医疗保障内部管理制度的目标是建立健全医疗保障基金监管体系，规范医疗保障基金使用行为，确保基金安全、合理、有效使用，保障参保人员合法权益。

第四条医疗保障内部管理制度的原则是：（一）合法、合规、公开、公平、公正；（二）权责对等、分工明确、相互制约、共同监管；（三）预防为主、查处结合、注重实效、持续改进。

第五条各级医疗保障行政部门是医疗保障基金监管的主管部门，负责制定医疗保障基金监管政策、建立健全医疗保障基金监管制度、指导协调医疗保障基金监管工作、组织查处重大医疗保障基金违法违规案件。

第二章医疗保障基金监管体系第六条医疗保障基金监管体系应包括以下内容：（一）法律法规：制定医疗保障基金监管的相关法律法规，明确医疗保障基金使用的合法性、合规性要求，以及医疗保障基金违法违规行为的法律责任。

（二）政策制度：制定医疗保障基金使用的政策制度，明确医疗保障基金使用的范围、标准、程序等要求。

（三）监管机构：建立健全医疗保障基金监管机构，明确各级医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等在医疗保障基金监管中的职责和权限。

（四）监管措施：建立健全医疗保障基金监管措施，明确医疗保障基金监管的方式、方法、频率等要求。

（五）监管责任：明确医疗保障基金监管的责任主体、责任内容、责任追究等要求。

第七条各级医疗保障行政部门应建立健全医疗保障基金监管制度，明确医疗保障基金监管的目标、任务、措施等要求，并加强对医疗保障基金监管工作的指导协调和监督检查。

第三章医疗保障基金使用行为规范第八条定点医疗机构和定点零售药店应遵守以下医疗保障基金使用行为规范：（一）按照医疗保障基金使用的政策制度提供医疗服务和药品销售；（二）合理使用医疗保障基金，不得骗取、套取、挪用医疗保障基金；（三）按照规定的程序和标准收取医疗保障基金，不得违规收费；（四）建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，加强对医疗保障基金使用的管理和监督；（五）按照医疗保障基金使用的监管要求，提供医疗保障基金使用相关资料，接受医疗保障基金监管。

基本医疗保险制度基本医疗保险制度基本医疗保险制度，是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。

它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。

主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。

基本医疗保险制度基本含义基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。

它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。

城镇职工基本医疗保险制度是社会保障系的重要组成部分。

社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱。

加快建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系，是贯彻“三个代表”重要思想的具体体现，关系到改革、发展、稳定的大局。

在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度，曾经发挥过积极的作用。

但在市场经济条件下，其弊端日益突出，主要表现在：一是国家和企业包揽过多，缺乏合理的医疗费用筹措机制;二是医患双方缺乏制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重;三是覆盖面比较窄，难以保障社会劳动者的基本医疗，不利于劳动力的合理流动。

因此，为建立和完善社会保障体系，创造公平竞争的社会环境，促进劳动力的合理流动，保障职工基本医疗，维护职工权益，必须建立城镇职工基本医疗保险制度。

随着我国经济发展水平的提高及政府和相关研究领域的重视，以及为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从XX年起开展城镇居民基本医疗保险试点工作，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险自XX年试点XX年在全国铺开以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。

据卫生部XX年统计年鉴和XX年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已覆盖31个省、市、自治区，参保人数从XX年的4291万人增加到XX年的19472万人，参保率平均达到90%左右。

医保经办规章制度范本第一章总则第一条为了加强医疗保险经办工作，规范医疗保险经办行为，保障医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险法律法规的规定，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于本行政区域内的医疗保险经办机构（以下简称经办机构）和医疗保险经办工作人员。

第三条经办机构应当坚持以人为本、公开透明、规范高效、风险可控的原则，依法履行职责，提供优质服务，确保医疗保险制度的平稳运行。

第四条经办机构应当建立健全内部控制制度、风险防范机制和责任追究制度，加强对医疗保险经办工作的管理和监督。

第二章组织机构与职责第五条经办机构应当设立医疗保险经办部门，配备相应的经办工作人员。

医疗保险经办部门负责医疗保险基金的收缴、支付、结算、管理等工作。

第六条经办机构的主要职责如下：（一）负责医疗保险基金的收缴、支付、结算、管理等工作；（二）负责医疗保险待遇的审核、支付和管理；（三）负责医疗保险基金的审计、监督和风险评估；（四）负责医疗保险业务的咨询、宣传和培训；（五）负责医疗保险信息系统建设和管理；（六）负责医疗保险协议管理、考核和监督；（七）负责医疗保险基金的举报、投诉处理和违规行为查处；（八）负责医疗保险政策的制定、实施和监督；（九）负责医疗保险基金的预算、决算和报告；（十）负责医疗保险基金的保值增值；（十一）负责医疗保险与其他社会保险的衔接和管理；（十二）负责上级交办的其他医疗保险经办工作。

第三章业务管理第七条经办机构应当根据国家和地方医疗保险政策的规定，制定具体的业务操作流程和管理办法，确保医疗保险业务的规范运行。

第八条经办机构应当建立健全医疗保险待遇审核制度，确保医疗保险待遇的准确、及时支付。

第九条经办机构应当建立健全医疗保险费用结算制度，确保医疗保险费用的合理、有效使用。

第十条经办机构应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保医疗保险基金的安全、合规使用。

第四章内部管理第十一条经办机构应当建立健全内部控制制度，加强对医疗保险经办工作的管理和监督。

第一章总则第一条为进一步规范医院的医疗保险管理和服务工作，建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制，实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化，促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、健康、可持续发展，提升并指导各级各类医疗机构的医疗保险内涵质量建设和服务水平，根据《中华人民共和国社会保障法》及相关文件，制定本规范。

第二条本规范是指在我国现有的医疗保障制度下，为保障医疗保险事业和医疗卫生事业的健康发展，为维护医、保、患三方权益所制定的各级各类医疗机构的医疗保险工作管理、服务规范，不涉及医疗保险经办管理机构。

第三条本规范适用于各级各类医疗保险定点医疗机构，包括各级各类医疗保险定点医院、社区医疗服务中心（站）及其他医疗服务机构。

第二章组织管理第四条机构设置（一）定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。

（二）医保管理部门人员配备应按照每100床比1的比例配置管理人员，低于100床位以下的医疗机构最少配备1名管理人员。

定点医疗机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训，持证上岗；定期组织医保从业人员参加继续教育。

优先选用具有医学或公共卫生管理专业人员入职。

第五条加强信息建设，强化信息建设在医疗保险管理中的作用，加大医院对医疗保险管理信息化的投入。

强化大数据观念，充分利用现代数字化手段为领导决策提供依据。

第六条定点医疗机构医疗保险管理部门职责（一）健全规章制度根据国家和所在省市或地区的医疗保险法规、政策，建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制；制定参保人员就医流程及服务规范，并不断完善、持续改进。

（二）制定工作计划根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行进行监督、检查和考核，及时进行总结和改进。