病历模板

标准病历书写模板病历书写模板。

患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX 民族，XXX。

住址，XXX 联系电话，XXX 身份证号，XXX。

主诉。

患者主诉XXXXX。

现病史。

患者XXXXX。

既往史。

1. 个人史，XXXXX。

2. 家族史，XXXXX。

3. 过敏史，XXXXX。

体格检查。

一般情况，XXXXX。

生命体征，XXXXX。

头颅，XXXXX。

颈部，XXXXX。

胸部，XXXXX。

心脏，XXXXX。

腹部，XXXXX。

四肢，XXXXX。

神经系统，XXXXX。

辅助检查。

1. 实验室检查，XXXXX。

2. 影像学检查，XXXXX。

3. 其他特殊检查，XXXXX。

诊断。

1. 主要诊断，XXXXX。

2. 次要诊断，XXXXX。

治疗方案。

1. 药物治疗，XXXXX。

2. 手术治疗，XXXXX。

3. 其他治疗，XXXXX。

注意事项。

1. 饮食，XXXXX。

2. 休息，XXXXX。

3. 饮水，XXXXX。

4. 定期复查，XXXXX。

随访计划。

1. 随访时间，XXXXX。

2. 随访内容，XXXXX。

备注。

XXXXX。

以上为本次病历书写模板，希望能够对您的工作有所帮助。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。

伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。

神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。

腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。

3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。

1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。

2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。

3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。

4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。

5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。

6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。

无发热、咳嗽、气促等现像。

检查有盆腔积液。

神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。

腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。

妇科未检。

7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。

8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。

心肺未见异常，腹软无压痛。

9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。

心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。

10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。

心肺听诊未见明显异常11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。

心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。

12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。

有乳腺增生病史。

心肺未见异常。

13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。

神清，心肺未见异常。

14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。

心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。

15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。

中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。

二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐；并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦怠感。

患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。

三、过敏史患者无过敏史。

四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。

余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓解。

五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。

六、月经史患者月经连续，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。

七、体格检查视诊：患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛；颈部淋巴结未触及；眼底双侧未见明显异常。

其余体格检查结果正常。

八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒。

九、诊断1、气血运转障碍；2、阳明血分不足；3、脾胃气血虚弱；4、肝郁血瘀。

十、治疗1、补虚益气：用气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。

2、理气调血：用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。

3、养脾：用枳实开水汤，糯稻米汤，柴胡桂枝丸。

4、理瘀：用蒲公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。

十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。

2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。

3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工、油腻和高糖食物。

4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。

十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。

中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。

近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。

三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。

同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。

四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。

（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。

（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。

五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。

（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。

（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。

六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。

（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。

（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。

（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。

（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。

七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。

（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。

医院病历记录模板
姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
主诉：（患者的症状或问题描述，包括持续时间、频率、疼痛程度等）
现病史：（详细描述患者目前的状况，包括症状发生的过程、发展、变化等）
既往史：（列举患者的疾病史、手术史、外伤史等相关信息）
个人史：（记录患者的个人生活习惯，例如吸烟、饮酒、饮食习惯等）
体检结果：
（在这里填写患者的体检结果，包括体温、血压、脉搏等相关指标）实验室检查：
（在这里填写患者的实验室检查结果，例如血液检查、尿液检查、
影像学检查等）
初步诊断：
（根据患者的症状和检查结果进行初步诊断，如有必要，请注明诊
断依据）
治疗方案：
（根据诊断结果，制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
预后评估：
（根据患者的病情及治疗效果，评估患者的预后情况，如有需要，请注明评估依据）
医生签名：日期：。

病历个案模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。

三、主诉。

“大夫啊，我这难受得不行了。

就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。

”四、现病史。

患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。

刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。

可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。

现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。

这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。

五、既往史。

1. 疾病史。

患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。

在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。

还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。

2. 手术史。

在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。

3. 过敏史。

患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。

姓名：性别：年龄：住院号：普通病历（一）
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
民族：入院时间：
婚姻：病历采写时间：
籍贯：病史陈述者：
可靠程度：联系电话：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：
循环系统：
消化系统：
泌尿生殖系统：
造血系统：
内分泌系统及代谢：
神经精神系统：
肌肉骨骼系统：
月经史：
行经天数
初潮年龄: 月经周期:末次月经时间/绝经年龄:
月经是否规律，月经量重，中，轻度痛经，是否影响日常活动：
婚姻史：
生育史：
家族史：
体格检查
T： P： R： BP：
一般情况：
皮肤：皮疹：出血：温度与出汗：弹性：脱屑：蜘蛛痣：皮下气肿：水肿：淋巴结：
头部：
头颅大小及外形：
眼：
耳：
鼻：
口：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右侧（cm）肋间左侧（cm）Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线距离__cm。

听诊：
双侧桡动脉：
周围血管征：
腹部：腹围__cm。

视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：肠鸣音__次/分，
肛门直肠：
外生殖器：
脊柱及四肢：
神经系统：
生理反射：
病理反射：
脑膜刺激征：
专科检查：
实验室及器械检查：
病历摘要
初步诊断：（例如）
医师签名：___________ / ____。

病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。

无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。

曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。

自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。

既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。

否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。

婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。

家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。

四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。

体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。

全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。