慢病示范区标准细则

创建慢性病综合防控示范区实施方案背景慢性病是指发病缓慢、进展缓慢、长期持续的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。

据统计，全球超过三分之一的人口患有至少一种慢性病，而慢性病也成为全球公共卫生领域的重要问题。

为了提高慢性病的诊断、治疗和预防能力，很多国家和地区都提出了创建慢性病综合防控示范区的构想。

本文将探讨创建慢性病综合防控示范区的实施方案。

目标创建慢性病综合防控示范区的目标是通过提供全方位的医疗、健康教育和社区支持等服务，有效降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。

实施步骤创建慢性病综合防控示范区需要经过以下步骤：1.确定示范区范围：选择适当的地区作为示范区，考虑到地区的人口密度、慢性病患病率等因素。

2.成立专家组：组建由医生、公共卫生专家、营养师、社会工作者等组成的专家组，负责制定防控策略和指导示范区的实施。

3.建立健康档案：对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，为慢性病的早期识别和干预提供基础数据。

4.推广健康教育：通过开展健康讲座、宣传活动等方式，向示范区居民普及慢性病知识，提高健康意识和行为。

5.加强医疗服务：建立慢性病诊疗中心，提供全面的慢性病诊断、治疗和管理服务，同时加强医疗机构间的合作与信息共享。

6.强化社区支持：建立社区健康管理组织，提供定期随访、康复指导、社区活动等支持服务，促进患者的康复和生活质量提升。

7.评估与改进：定期评估示范区的防控效果，根据评估结果进行改进和优化，不断提升综合防控水平。

防控策略创建慢性病综合防控示范区的防控策略包括以下几个方面：提高慢性病的早期识别和干预能力通过对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，及时发现慢性病的高危人群并进行干预和管理，包括生活方式干预、药物治疗等。

加强健康教育和宣传开展健康讲座、宣传活动等形式，普及慢性病知识，提高居民的健康意识和行为，推动健康生活方式的养成。

建立规范化的管理机制建立慢性病管理中心，负责慢性病的诊断、治疗和随访管理等工作，制定相关的管理规范和流程，提高患者的管理水平。

慢病示范区创建标准
慢病示范区创建标准主要包括以下几个方面：
1. 区域选择：选择具有相对集中的慢性病患者群体和相对完备的基层医疗服务网络的区域。

2. 政策支持：政府应提供政策支持，包括慢病管理、健康教育、医疗服务、保险支付等方面的政策。

3. 组织机构：建立慢病管理机构，协调各级医疗机构、医生和患者，负责慢病管理和服务的规划和执行。

4. 医疗服务网络：慢病示范区应建立完善的医疗服务网络，包括基层医疗机构、社区卫生服务中心、综合医院等，并推动医疗机构之间的协作与合作。

5. 慢病管理模式：建立有效的慢病管理模式，包括建立慢病管理档案、定期随访、个体化健康管理计划、健康教育和行为干预等。

6. 健康教育和宣传：加强慢病方面的健康教育和公众宣传，提高人们对慢病的认识和预防意识。

7. 数据管理与评估：建立完善的慢病数据管理与评估机制，及时收集、记录和分析慢病患者的数据，并对慢病管理的效果进行评估。

8. 资金投入：政府应加大对慢病示范区的资金投入，包括医疗服务、人力资源、设备设施、信息化建设等方面的支持。

以上是慢病示范区创建标准的一些基本要点，实际的创建标准还需要根据具体的地区情况进行细化和完善。

附件4灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 1 页第 2 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 3 页第 4 页第 5 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 6 页第 7 页第 8 页第 9 页第 10 页市卫计委第 11 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 12 页第 13 页第 14 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 15 页第 16 页第 17 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 18 页第 19 页第 20 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 21 页第 22 页第 23 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 24 页第 25 页第 26 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 27 页第 28 页第 29 页第 30 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 31 页第 32 页第 33 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 34 页第 35 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 36 页第 37 页第 38 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 39 页第 40 页第 41 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 42 页第 43 页第 44 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 45 页第 46 页第 47 页注：总分＝基本分＋附加分◆示范区判定标准分为四个等级。

好：大于等于850分较好：总分小于850分而大于等于700分一般：总分小于700分而大于等于600分较差：总分小于600分◆国家级慢性病综合防控示范区要求应达到“好”水平。

（国家级慢性病综合防控示范区东、中、西标准依次为：850分及以上；第 48 页800分及以上；750分及以上。

）◆省级慢性病综合防控示范区要求应达到“较好及以上”水平。

第 49 页。

机构与基层医疗卫生机构的双向转诊工作；区/县级公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责（10分。

两项工作各5分）。

（二）社区诊断（50分）。

1.针对社区人群健康问题开展社区诊断工作（10分）。

每三年开展一次覆盖全辖区的社区诊断工作，有社区诊断实施方案和数据库各得5分。

2. 完成社区诊断报告（40分）。

社区诊断报告应当涵盖如下内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况（5分）；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况（12分）；当地卫生服务提供情况的数据与分析（8分）；结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施（15分）。

其中每部分完成分占20%，质量分占80%。

此项为核心指标7*。

（对各部分内容进行了具体分数划拨）（三）监测（165分）。

1. 死因监测（55分）（1）辖区医疗机构死亡网络报告：医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，审核率达95%以上（10分）。

医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展死因报告工作的个数/示范区内医疗机构总数×100%，死亡网络报告审核率=死亡报告已审核数/死亡网络报告总数×100%。

两项指标各5分，其中医疗机构报告覆盖率小于80%不得分，80%-89%得3分，90%-99%得4分，100%得5分。

审核率不达标者不得分。

（2）全人群死亡登记报告：全人群居民粗死亡率低于6‰且没有合理解释，则该指标不得分。

不明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下（15分，2项满分各7.5分）。

不明原因疾病死亡构成和编码错误率指标每增加1%减1分。

全人群居民粗死亡率=报告死亡数/平均人口数×1000‰，不明原因疾病死亡构成=死因不明的死亡数/总报告死亡数×100% ，编码错误率=编码错误的个案数/已编码的个案数×100%。

（3）每年针对所有医疗机构开展漏报调查，漏报率小于5%；至少每3年开展一次覆盖示范区所有街道（乡/镇）人群的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容（20分）。

《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》全文为进一步加强慢性病综合防控工作，对《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理》进行了修订，那么，下面是新版办法的详细内容，欢迎阅读。

国家慢性病综合防控示范区建设管理办法第一章总则第一条为加强慢性病综合防控，全面做好国家级慢性病综合防控示范区(以下简称示范区)建设工作，制定本办法。

第二条示范区建设的目标是坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，推广经验，引领带动全国慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康中国建设。

第三条示范区建设的基本原则是坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

第四条本办法适用于县级和城市区级行政区划，包括行政独立、参照县级行政区划管理的区域。

第二章具体目标第五条政策完善。

健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。

第六条环境支持。

示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。

加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。

第七条体系整合。

构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

慢性病综合防控示范区⏹（一）保障措施⏹（二）社区诊断⏹（三）监测⏹（四）健康教育和健康促进⏹（五）全民健康生活方式行动⏹（六）高危人群发现和干预⏹（七）患者管理⏹7大类，24项，71个子项；⏹11个核心指标；13个附加分指标栏目总分值核心分附加分一保障措施 250 ⑥120 40二社区诊断 50 ①30三监测 155四HE和HP 160 ①10 40 五全民健康生活方式行动 135 ①40 60六高危发现和干预 130 ①20 120七患者管理 120 ①20 20总分值 1000 （240） 280准入示范区考评条件>650（>180）>150（中部）社区诊断（50 分核心指标7* ）⏹1. 从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群健康问题开展社区诊断工作（20分）。

⏹社区诊断是指覆盖全辖区的诊断工作，应当反映辖区内近两年情况。

（时间要求）⏹2. 完成社区诊断报告（30 分）。

社区诊断报告应当涵盖如下内容：⏹当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况（10 分）/社会学；⏹当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况（10 分）/流行病学；⏹结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准（10分）/管理学。

⏹诊断什么？诊断社区！慢性病情况，可用资源，对策⏹方法：望、闻、问、切；问诊，体检，化验。

社区诊断定性定量调查。

⏹开处方---对策⏹社区的级别？区，乡镇/社区；村委会/居委会为什么要做社区诊断？⏹示范区社区诊断的目的在于确定辖区慢性病的主要问题；⏹寻找造成这些主要问题的可能原因和影响因素；⏹确定辖区综合防控的慢性病优先问题与干预重点人群及因素；⏹摸清当地卫生资源配置情况；⏹为辖区慢性病综合防控效果的评价提供基础数据。

⏹社区诊断是第一次综合评价辖区情况⏹知己知彼；知家底，定路径⏹社区诊断的过程是社会动员的过程⏹是理清工作思路的过程⏹是凝聚共识的过程⏹是今后评价效果/总结经验的基线⏹今天总是明天的基线，经常评价，相当于年度总结考核方式/要求⏹对于开展社区诊断工作的考核，将查阅相关记录，如开展社区诊断工作的会议纪要、工作计划、实施方案、工作记录（包括多部门合作的有关记录、文件）、进展报告、数据来源、原始调查表、数据库等。