一、单位概况 二、单位其他情况
人员情况 安全管理人员 特种作业人员 伤亡事故
（二）安全工作日志 （三）安全评价 （四）单位周边环境
三、危险源种类
贮罐区 库区
危险性生产场所 危险建（构）筑物 压力管道 锅炉 压力容器
加油（气）站 危化品经营 剧毒品经营 危化品运输 剧毒品运输 危险品码头
放射源及射线装置 矿山
水库大坝 液化气换气站 建筑施工工程 变配电所 渡口（渡船）
铁路道口（专用线） 游乐场及游乐设施 电梯
自动扶梯 厂内机动车辆 起重机械 重点设备 其他危险源 危险源周边环境
单位名称
单位代码主管部门
行业代码行业类别
经济类型企业规模
法人代表法人手机
成立时间职工总数
固定资产总值
年销售收入（万元）年利税总额（万元）其中利润（万元）（万元）
占地面积（m2）邮政编码
单位电话单位传真
企业所在地
通讯地址
营业执照注册地
主要产品
备注
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：
填报日期：联系电话：
安全许可证
单位名称：
安全许可证名称许可证编号
许可范围发证单位
发证日期有效期至
登记中心登记办公室
安全许可证名称许可证编号
许可范围发证单位
发证日期有效期至
登记中心登记办公室
安全许可证名称许可证编号
许可范围发证单位
发证日期有效期至
登记中心登记办公室
安全许可证名称许可证编号
许可范围发证单位
发证日期有效期至
登记中心登记办公室
安全许可证名称许可证编号
许可范围发证单位
发证日期有效期至
登记中心登记办公室
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：
单位周边环境单位名称：
单位周边环境情况
可能灾害形式
最大危险区域面积
（m2）
周
边
地
区
情
况
单位类型数量单位名称人数与危险源最近距离（m）住宅区
生产单位
机关团体
公共场所
交通要道
其他
周边
环境
对单
位的
影响
类型数量简要说明
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：
单位名称：
评价项目名称
评价类别评价结论
评价时间有效期至
评价单位名称
评价资质证书名称
评价资质证书编号
发证部门
评价摘要
主要对策措施
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：
姓名性别文化程度
职称职务
安全工作责任性质所在部门
安全工作年限身份证号码
证书
姓名：
证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至
培训
姓名：
培训内容培训时间学时考核结果
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：
填报日期：联系电话：
姓名性别身份证号码
文化程度工种
操作部门专业工龄
工作部门
证书
姓名：
证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至
培训
姓名：
培训内容培训时间学时考核结果
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：
填报日期：联系电话：
伤亡事故报表
伤亡事故概况事故发生地点事故发生时间
伤亡事故人数
合计其中：死亡重伤轻伤其中非本企业其中：死亡重伤轻伤直接经济损失（万元）损失工作日（工日）
事故原因事故类别
起因物致害物
不安全状态不安全行为
事故概况
有关责任者
处理情况
伤亡人员表
姓名性别年龄工龄就业类型工种文化程度职务职称伤害部位伤害程度受伤性质工伤鉴定等级
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：
填报日期：联系电话：
安全工作日志
单位名称：
活动日期记录日期
主题
地点
主要内容
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：
贮罐区（贮罐）数据表
贮罐区名称环境功能区
贮罐区面积(m2) 贮罐个数贮存物质总量(m3)
两罐间最小距离(m) 有无防护带
有无防护堤防护堤所围面积(m2)
贮罐区地址危险源性质
贮罐序号贮罐1 贮罐2 贮罐3 贮罐4 贮罐5
贮罐贮罐编号
贮罐形状
贮罐形式
安装形式
贮罐材质
直径(m)
容积(m3)
贮存物质名称
物质状态
物质危险性类别
危规号
最大贮存量(m3)
设计压力(Mpa)
实际工作压力(Mpa) 设计温度(0C)
实际工作温度(0C) 设计使用年限(年) 投产时间
进/出料方式
