第三十三单元下肢骨折
附：下肢骨
每侧31块，包括競骨1、股骨1、濮骨1、胫骨1、腓骨1、附骨7、跖骨5、趾骨14。
⑴髏骨:
（2）股骨：是人体最粗大的长骨。
主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转了、小转子、内侧髒、外侧髒等。
（3）離骨：略呈三角形。
位于股骨下端前方。
⑷小腿骨：包括内侧的胫骨和外侧的腓骨，习惯称为内胫外腓。
1）胫骨：较粗大，主要结构有内侧髒、外侧髒、胫骨粗隆、内踝等。
2）腓骨：较细小，主要结构有腓骨头、外踝等。
（5）足骨：包括附骨、跖骨、趾骨。
1）附骨：共七块。
最上方的是距骨，距骨下为跟骨，距骨前有足舟骨。
跟骨前接骰（音tou）骨，足舟骨前接内、屮、外侧三块楔（音xie ）骨。
胫骨和用卡骨
附骨名称
距下有跟前接舟舟前三楔跟前骰2）跖骨：由内向外依次为1、2、3、4、5跖骨。
3）趾骨：趾2块，其余各趾均三块。
一、股骨颈骨折
1.解剖概要
（1）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于屮年或儿童。
老年病人的骨质
疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而屮青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。
（2）股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干和，正常范围是110。
〜140。
，平均为127°,大于引角称为骯外翻，小于引角为靓内翻。
在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度，称为前倾角。
成人约为12°〜15°
（3）关节囊与俗股韧带包裹靓关节的前、上方。
一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折
属囊内骨折，而转子骨折则展囊外骨折。
（4）成人股骨头的血供有3个來源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。
②股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。
③蜃股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。
【真题库】1.股骨颈骨折引起股骨头坏死的主要原因是
A.骨质疏松
B.骨折畸形愈合
C.病人年龄大
D.股骨头血供受损
E.长期卧床
答案:D
【真题库】2.股骨头的主要血液供应来源是
A.旋股内、外侧动脉的分支
B.股圆韧带内的小凹动脉
C.股骨干的滋养动脉升支
D.闭孔动脉
E.阴部内、外动脉
答案：A
2,分类
（1）i骨折线的部位分类：①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下,使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。
股骨头严重缺血，坏死率高。
②经股骨颈骨折:骨折线位于股骨颈屮部, 常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。
③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。
因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合, 股骨头坏死率低。
（2）按X线表现分类：①内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两骼悄
连线所成的角度）大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。
②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位, 变为不稳定骨折。
（3）按移位程度，根据Garden分类：①不完全骨折：骨的完整性存在，仅有裂纹。
②完全骨折：骨折线贯通股骨颈，完報性受到破坏，乂可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。
【真题库】1.股骨颈头下型骨折最易并发（2005）
A.缺血性骨坏死
B.创伤性关节炎
C.创伤性骨化
D.坐骨神经损伤
E.关节僵硬
答案:A
【真题库】2.男，65岁，3年前右股骨颈骨折，三翼钉内固定，1年前右競关节疼痛，近來加重，
X线片可见右股骨头明显变形，诊断为
A.创伤性关节炎
B.股骨头缺血性坏死
C.继发谶关节结核
D.骨折畸形愈合
E.儷关节退行性变答案：B
【真题库】3.稳定型股骨颈骨折是（2004）
A.头下骨折
B.经颈骨折
C.基底骨折
D.内收骨折
E.外展骨折
答案：E （2004）
【真题库】4.下述骨折中，哪种易出现骨折不愈合、骨坏死A椎体压缩骨折
B跟骨骨折
C 干爺端嵌插骨折
D 股骨颈头下型骨折
E Colles 骨折
答案：D
【真题库】5.股骨颈骨折内收型K Pauwel角度是
A.大于50°
B.小于50°
C.小于4°
D.小于30°
E.等于30°
答案：A
3•临床表现：外伤示患觥疼痛，多数不能站立行走。
（1）伤侧足呈45°〜60°的外旋畸形，患肢缩短。
（2）患愉有压痛，下肢轴向叩痛。
（3）Bryant三角底边短缩，股骨大转了顶端在Nelaton线Z上，大转了明显突出。
（4）“嵌插”型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。
【真题库】1.股骨颈骨折的体征不包括
A.患肢常有外旋畸形
B.患肢短缩
C.大转子突出
D.患髏轴向叩痛
E.Bryant H角底边延长
答案：E
【真题库】2.老年女性，不慎摔倒，左谶部着地，当即左懺剧痛，不能站立，急诊来院, 检查见左下肢缩短，外旋畸形。
其最可能的诊断是（2002）
A.左锻关节前脱位
B.左傩关节后脱位
C.左靓关节屮心脱位
D.左股骨颈骨折
E.左股骨干骨折
答案：D （2002）
解析：据受伤部位及局部表现可诊断。
协和习题.为证实诊断肖先需要的检杳，是
A普通X线片
B CI'检查
C MPd检查
D核素骨扫描
E关节造影
答案；A
协和习题•该患最易发生的并发症，是
A脂肪栓塞
B坐骨神经损伤
C懺内翻畸形
D股骨头缺血性坏死
E髏关节周围创伤性骨化
答案；D
【真题库】3.女性，60岁，不慎路滑跌倒，右臀部着地，扶起不能行走，右儀部明显压痛, 经X 线片诊断为右股骨颈骨折，其右下肢畸形的位置应是
A.屈曲内旋
B.屈|11|外旋
C.屈曲内收
D.延长内旋
E.短缩外旋答案：E
试题点评：木题考点为股骨颈骨折的临床表现。
4.治疗
（一）非手术疗法
（1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引6〜8周。
3个月后考虑扶腋杖下地行走。
骨折愈合后，一般在6月后，可脱离腋仗行走。
非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率底
（2）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外
展内旋位。
7〜10日内进行内固定术。
（3）65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合, 如全身情况许可，可作人工股骨头匿换术或全僦置换术。
（2）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，
保持下肢于屮立位，病人半卧位，3月后，骨折岁未愈合，但仍能扶腋仗下地活动。
（2006-2-105）
（5）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨
折为主。
由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内同定治疗。
（6）陈I口性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。
（5〜6题共用题干）
65岁妇女，在地上滑倒，造成股骨近端骨折
【真题库】5.下列骨折类型预后嚴差的是
A.头下型
C.基底型
D.粗隆间
E.粗隆下
答案：A
i真题库】6.如果是头下型骨折，并有移位治疗应该是
A.牵引至愈合
B.手法整复后石膏裤
C.手法整复，外固定架
D.人工关节置换
E.复位物理治疗
答案：D
【真题库】.女，50岁，下楼梯时跌倒，左鞭部剧烈疼痛，不能活动。
经X线片检杏见左
股骨颈骨折，但断端相互嵌插，无明显移位，测Pauwels角其最佳治疗方法是
A.切开复位内固定
B.人工关节置换术
C.转子间截骨术
D.植骨或血管移植术
E.持续皮牵引6〜8周
答案：E
（二）手术疗法
（1）手术指征
1.内收型有移位的骨折
2.&5岁以上股骨头下型骨折
3.青少年的股骨颈骨折
4.股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并靓关节骨性关节炎
等可采用手术治疗。
（2）手术方法
1.闭合复位内固定
2.切开复位内固定
3.转子间截骨矫正力线
4•植骨或血管移植，重建或改善血循环
5.人工关节置换术
协和习题.70岁平索健康男性患者，股骨头下骨折，有移位，较恰当的治疗是
A三刃钉内固定
B粗隆间截骨术
D人工股骨头置换术
E不需特殊治疗，卧床休息
答案；D
股骨干骨折
1.概述
股骨是人体报长、最粗的管状侏股骨悄是股骨麻面隆起的粗线，为股后肌群的附着点, 在切开复位时，依此作为对合正确与否的标志。
在股骨干麻外侧，有四根股深动脉分支；股骨干骨折可分为上1/3.中1/3和下1/3骨折。
股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而异, 股骨下1/3骨折丿二远折段受腓肠肌的牵拉而向丿订倾倒，可斥迫或刺激胭动脉、胭静脉和胫神经、腓总神经。
2.诊断
（1）病史：有明显外伤史（育接暴力或间接暴力），伤后患肢剧烈疼痛。
（2）体征：患肢大腿肿胀、缩短、畸形，儀膝不能活动；完全骨折可有骨擦音或骨擦感。
（3）X线片可证实和明确骨折的部位和类型，以及移位情况，指导治疗。
3.治疗
（1）非手术方法：大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。
①横骨折：可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一般需要牵引8~10周。
②斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。
为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架同定，即引3〜4周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。
③产伤引起的新生儿股骨干骨折可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨折即可愈合。
④3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。
⑤超过3岁的儿童，一般不宜用悬巾牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗；或手法复位石膏固定。
（2）手术疗法
①手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤; 老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈I口性骨折而有严重成角畸形。
②手术方法：切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定。
【真题库】1.股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括
A.非手术治疗失败
B.伴有多发性损伤
C.粉碎性骨折
D.老年人不宜卧床过久者
E.3岁以内儿童
答案:E
协和习题.2岁小儿股骨干骨折。
最好选用哪种治疗A平衡皮牵引
B石膏绷带固定
C垂直悬吊皮牵引
D胫骨结节牵引
E切开复位内固是
答案：c 协和习题.25岁男性。
右股骨干骨折已一年半，目前仍有短缩畸形和反常活动。
X线片示。
两骨折端已被硬化骨封闭，目前应采取的治疗
A手法复位。
牵引固定
B手法复位。
石膏外固定
C加强营养，促进骨愈合
D加强功能锻炼
E手术切除硬化骨，植骨加钢板固定，加牢固外同定
答案：E
三、胫腓骨骨折
1.解剖概要
胫骨屮上段的横切血是二棱形，至卜」3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变, 是容易发生骨折的部位。
胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。
胫骨的营养血管从胫骨上、屮1/3交界处入骨内，在屮、下1/3处的骨折营养动脉损伤，供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3血供木来就少，因此，胫骨屮下1/3 交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。
腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。
【真题库】1.胫骨易发生骨折的部位是(2002, 2003)
A.上端干術端部位
B.横切血三棱形部位
C.横切面四边形部位
D.横切面三棱与四边形移行部位
E.踝上部位
答案:D
【真题库】2・男，35岁，因车祸右小腿受伤，经拍X线片，诊断为右胫骨屮下1/3 交界处斜形骨折，其易发生(2004)
A.骨筋膜室综合征
B.脂肪栓塞
C.延迟愈合或不愈合
D.血管损伤
E.神经损伤
答案：C
诂析：胫骨屮下1 / 3交界处骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附肴，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，易发生延迟愈合或不愈合。
【真题库】3・40岁男性，一年前因胫腓骨骨折，行手法复位，石膏外固定，现检查见骨折处有反常活动，X线显示胫骨上下端髓腔被硬化骨封闭，骨折端有3 mm间隙，并向示成角15度，其治疗应采用
A手法复位，小夹板固定
B切开复位，小夹板固定
C切开复位，内固定加外固定
D切开复位，外固定
E切开复位，内固定植骨加外固定
答案：E；患者现检查见骨折处有反常活动，X线显示胫骨上下端髓腔被11 更化骨封闭，骨折端有3 mm间隙，并向后成角15° ,以上都是手术适应证。
另外，髓腔被硬化骨封闭，骨折端有3 mm间隙，局部应植骨，故E正确。
协和习题.胫骨骨折常出现开放性骨折和粉碎性骨折，其主要原因是
A暴力多是直接的且局部软组织少
B胫骨的脆性较大
C暴力间接的通过腓骨传导
D因腓骨细小，缺乏对胫骨的支持
E胫骨在解剖上多有变异
答案；A
2 •临床表现和注意点
(1)胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使胭动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害；
(2)胫骨屮1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。
【真题库】.胫骨屮下1/3交界处易骨折，其主要原因是(2005)
A.胫骨形状有棱角
B.负重量较大
C.位于皮下软组织少
D.易受直接或间接暴力
E.骨的形态转变移行处
答案:E
3.病因与临床表现
直接暴力和间接暴力均可。
多有外伤史；出现局部肿胀、剧痛，畸形和活动障碍。
丿2注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现，并应防止骨筋膜室综合征的发生。
协和习题.男性，高处坠下时，左小腿肿胀，压痛，膝下8cm处成角畸形，小腿短缩，胫骨
前侧有10cm皮肤裂口，足背动脉搏动消失，正确的诊断
A左胫骨上1 / 3骨折伴静脉血管损伤
B左胫骨上1 / 3开放性骨折，伴动脉损伤
C左胫骨上113骨折伴胫前神经损伤
D左胫骨上113骨折伴骨筋膜室综合征
E左胫骨上1 / 3开放性骨折，伴胫后神经损伤
答案；B
协和习题•患考外伤致腓骨小头处骨折，伤后患足不能背伸，其原因是
A坐骨神经损伤
B胫前肌损伤
C胫后肌损伤
D腓总神经损伤
E胫麻神经损伤
答案;D
4.治疗
恢复小腿的长度、对线和持重功能。
可采用保导治疗，骨牵引或石膏、夹板外I古I定。
对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折，可采用手术治疗，利用钢板螺丝钉或髓内钉固定。
协和习题.24岁男性，因车祸致开放性胫腓骨骨折，4小时后人院。
急诊手术，手术的重点在于A胫腓骨折的复位和内固定
B胫骨骨折的复位和内固定
C腓骨骨折的复位和内固定
D彻底清创，确保伤口一期愈u
E骨牵引，待伤口二期愈合
答案；D
协和习题.胫腓骨骨折，行切开复位钢板内固定，手术结束时，因肿胀重，张力大，闭合创口困难，此时，闭合创口的最佳方法是
A尽力育接缝合
B暂不缝合，做延期缝合
C开放换药。
直到愈合
D两侧做减张切口，缝合原创口
E两侧做减张切口，缝合原创口，减张切I」处，游离植皮覆盖
（147~150题共用题干）
65岁男性,2小时前被汽车撞伤右儀部，疼痛，右下肢不能负重。
入院后杳体:右大转子上移
2 Ocm ，右下肢真实长度与左下肢相同，右下肢相对长度较左下肢短缩2 0 cm。
右下肢活动受限,畸形。
147题.该病人不能出现的病情是
A骯臼骨折
B 競关节后脱位
C股骨颈头下型骨折
D 股骨颈基底部骨折
E股骨上段骨折
答案：E
148®.该病人明确诊断的常用检杳方法是
A 右愀断层X线
B 右儀CT
C 右谶MRT
D骨扫描
E骨盆正位像
答案：E
149题.如经辅助检杳诊断为头下型Pawl" s角40°的完全骨折，行牵引治疗后可能出现的并发症有
A 褥疮
B 坠积性肺炎
C骨折不愈合
D 股骨头缺血坏死
E 以上都对
答案：E
150题.6个刀后X线检查骨折吸收硬化，骨小梁稀疏，股骨头下有囊性变化，应选择的嚴佳治疗方法是
A扶拐部分负重行走
B继续牵引
C手术内固定
D 人丁股骨头置换
E转了间截骨术答案：D。
