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湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。
2.2射线装置2.3非密封放射性物质注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。
3．管理制度与执行在备注中说明。
4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。
□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。
请：环保局负责对上述整改工作督促检查。
被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。
2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。
湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。
2.2射线装置2.3非密封放射性物质注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。
3．管理制度与执行在备注中说明。
4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。
□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。
请：环保局负责对上述整改工作督促检查。
被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。
2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。
湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1基本情况单位名称（盖章）：常宁市板桥镇卫生院法定代表人或负责人：周武益电话：单位地址：____ 由E编： _______________________ 联系人：周武益____________ 电话：0734- ____________ 传真：________________ E-mail: ____________________辐射安全许可证号：环辐证01214号有效期至：2014年12月_8_日许可种类与范围：1、放射源：口1类□ U类□ W类□▼类□豁免□无2、非密封放射物质：□甲□乙□内□无3、射线装置：口1类□ U类□川类□无辐射安全管理机构名称：常宁市板桥医院负责人：周武益学历/专业：—大专 ______ 电话：__________ E-mail: ____________________辐射工作人员数量：1人国家级培训：______ 人省级培训：________ 人2. 核技术利用项目基本情况2.1放射源2.2射线装置2.3非密封放射性物质3. 管理制度与执行注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划"，没有或不完全的划X；不适用的划/;不能详尽的在备注中说明。
4. 辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划V （重复使用，只划一次）。
□附表1川医用类射线装置监督检查表□附表2非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 W、V类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 丫射线远、近距离治疗（含丫刀）装置应用场所监督检查表□附表5数字减影血管造影X射线装置（DSA监督检查表□附表6医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7探伤、无损检测用U类X射线装置监督检查表□附表8 工业丫探伤监督检查表□附表9 固定式M、W、V类密封源应用场所监督检查表□附表10移动式M、W、V类密封源应用场所监督检查表□附表11川类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 U类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上 _______________________________________ 整改措施要求于___________ 年月日前整改完成。
河南省
辐射环境安全现场检查表
河南省环保局
年月日
辐射工作单位基本情况
辐射工作单位（代表）签字（盖章）：日期：年月日
说明:
1、请在以下所列检查表的实际情况执行内容栏中打“√”或“X”；
2、检查表中有关许可证、评价和验收手续应在备注中填写批复文号；
3、辐射工作单位的各项管理制度、职责、规程、计划、监测方案等证明文件应是单位正式文件（印章）；
4、受委托的省辖市局负责对辖区使用Ⅳ、Ⅴ类放射源和Ⅱ、Ⅲ类射线装置的辐射工作单位核、换发《辐射安全许可证》申请的现场检查工作，并提出检查意见。
5、此表应填一式3份，省、市环保局和辐射工作单位各留存一份。
辐射环境安全检查表（一）医疗用源、射线装置工作场所
辐射环境安全检查表（二）密封放射源（射线装置）工作场所
辐射环境安全检查表（三）非密封放射性物质工作场所
河南省辐射环境安全现场检查意见表
河南省辐射环境安全现场检查意见表
河南省辐射环境安全现场检查意见表。
防辐射安全检查表1. 背景信息此检查表用于评估和记录工作场所中防辐射安全措施的合规性和有效性。
通过进行定期的安全检查，可以确保工作场所的辐射水平在可接受范围内，从而保护员工的健康和安全。
2. 检查项目请按照以下项目逐一进行检查，记录每一项的情况。
1. 辐射源的标识和归档：- [ ] 所有辐射源都应有明确的标识，包括辐射源的名称、放射性类别、辐射量、辐射源使用责任人等信息。
- [ ] 所有辐射源的使用和处理记录都应进行归档，以便后续追踪和管理。
2. 辐射防护设施：- [ ] 辐射防护设施（如屏蔽墙、防护门等）的完整性是否良好，有无破损或损坏迹象。
- [ ] 辐射防护设施的使用是否符合规定，是否有效地减少辐射泄漏。
3. 个人防护装备：- [ ] 员工是否配备适当的个人防护装备，如防护服、手套、眼镜等。
- [ ] 员工是否正确佩戴并使用个人防护装备。
4. 安全操作：- [ ] 辐射源的使用是否符合安全操作规程。
- [ ] 员工是否接受过必要的辐射安全培训，是否了解工作场所的辐射安全措施和应急处理程序。
5. 辐射监测：- [ ] 是否有定期的辐射监测计划和程序。
- [ ] 辐射监测设备和仪器是否正常运行，是否定期校准和维护。
3. 结论根据以上检查项目的情况，总结出以下结论：- 检查结果良好，工作场所的防辐射措施符合规定，辐射水平在可接受范围内。
- 检查结果存在一些不合规问题，需要采取相应的纠正措施。
4. 纠正措施和改进建议根据上述结论，提出以下纠正措施和改进建议：1. 立即修复或更换损坏的辐射防护设施，确保其完整性和有效性。
2. 加强员工的辐射安全培训，提高员工对辐射安全的认识和意识。
3. 定期检查和维护辐射监测设备和仪器，以确保其准确性和可靠性。
4. 加强对辐射源的管理和归档，确保辐射源的标识和记录的完整性。
5. 检查记录6. 签字检查人员：__________________ 日期：__________________。
核技术利用单位检查基本情况表检查日期年月日1 单位基本情况单位名称：邮政编码：法定代表人（或负责人）：电话：单位地址：市市（区、县）镇（乡）及街（道、路）号联系人：电话：传真：E-mail：辐射安全许可证号：许可种类与范围：辐射安全与环保管理机构名称：负责人：学历：专业：电话：2 管理制度注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划“√”，没有的划“×”；“执行情况”执行的划“√”，没执行划“×”；不适用的均划“/”。
有制度没完全执行的在备注中说明；加**的项目适用于含源仪器生产单位、移动源使用单位；加***的项目适用于放射性同位素野外示踪使用。
3法律、法规、规章、标准、规范性文件执行情况注：**指生产放射性同位素场所和使用I类、II类、III类放射源的场所，以及终结运行后产生放射性污染的射线装置的场所；***适用于移动源使用单位；****各类场所的防护剂量巡测仪和个人剂量报警仪的配置要求请参照《江苏省辐射安全监督管理相关工作程序》（苏环办〔2009〕24号），该程序最新版本适用于本技术程序。
4 台帐管理信息4．1 含放射源装置台帐（台帐填写信息见表4.1，具体内容详见附件）；4．2 放射源台帐（台帐填写信息见表4.2，具体内容详见附件）；4．3 非密封放射性物质台帐（台帐填写信息见表4.3，具体内容详见附件）；4．4 射线装置台帐（台帐填写信息见表4.4，具体内容详见附件）；4．5 辐射工作人员台帐（台帐填写信息见表4.5，具体内容详见附件）；4．6 便携式辐射剂量仪/个人剂量报警仪台帐（台帐填写信息见表4.6，具体内容详见附件）；4．7 辐射安全许可证副本（具体内容详见许可证复印件）。
4．8 含放射源装置出入库记录表（记录填写信息见表4.7，具体内容详见附件）4．9 含放射源装置使用记录表（记录填写信息见表4.8，具体内容详见附件）注：以上所指“详见附件”，均是指在自查过程中应从被检查单位索取的资料。
附件2：山东省核技术利用辐射安全监督检查表
一、山东省工业射线探伤辐射安全监督检查表
（适用于从事销售、使用固定、移动X射线探伤（含加速器）和γ射线探伤的工作单位）
注：销售并维修调试射线装置的单位应持有使用相应类别射线装置的许可证。
二、山东省电子辐照加速器辐射安全监督检查表
（适用于从事电子加速器辐照工作单位）
注：根据检查情况在□内划√或划×
三、山东省非医用Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类源使用场所辐射安全监督检查表
(适用于油田测井、密度计等移动、固定式销售、使用Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ类放射源项目的工作单位)
注：销售放射源的单位应持有销售相应类别放射源的许可证
四、山东省医用放射性同位素、射线装置辐射安全现场监督检查表
（适用于医疗使用放射源、非密封放射性物质、射线装置的工作单位）
注：根据检查情况在□内划√或划×
注：质子（重离子）加速器治疗场所安全防护设施运行情况根据环保部监督检查技术程序中表格施行。
五、山东省检测系统辐射安全现场监督检查表
（适用于非医疗销售、使用放射源和射线装置进行物件、货物等检测的工作单位）
注：根据检查情况在□内划√或划×
六、山东省废旧金属熔炼企业入炉熔炼前放射性监测工作监督检查表
（适用于废旧金属熔炼企业）
检查日期年月日生产工况
检查人员签字
被检查单位签字
七、山东省核技术利用项目辐射安全现场监督检查签到表
被检查单位：检查时间：。
湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。
2.2射线装置注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。
2.3非密封放射性物质3．管理制度与执行在备注中说明。
4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。
□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。
请：环保局负责对上述整改工作督促检查。
被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。
2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。
