CDI治疗策略

艰难梭菌感染的诊断和治疗艰难梭菌感染（CDI）是全世界范围内最常见的医疗相关感染，其作为医院和社区感染性腹泻，尤其是伪膜性肠炎等相关疾病的重要病原体，越来越受到临床的关注。

CDI患者的结局可从无症状的细菌定植状态到严重腹泻，也可进一步发展为中毒性巨结肠、肠道穿孔、脓毒性休克，甚至死亡。

CDI的危险因素当前或最近（8周内）使用抗生素是CDI最重要的危险因素之一,克林霉素、第三代头弛菌素、阿莫西林和氟喳诺酮类药物都与CD1风险增加相关。

其他危险因素还包括年龄265岁，暴露于医疗卫生保健机构，包括门诊、住院和长期入住疗养院。

此外，近期内曾经接受胃肠外科手术（特别是结肠切除术），免疫功能不全（如恶性肿瘤、糖尿病和H1V感染），应用抗肿瘤药物、质子泵抑制剂以及共病状态（如炎症性肠病、慢性或终末期肾脏病）也与CD1相关。

CDI的诊断随着高灵敏度诊断检测技术的发展，为避免医疗资源浪费以及对无症状携带者/定植者的过度治疗，需要对疑似CD1患者进行分层Q首先要对患者的既往史进行全面评估，排除致腹泻的其他原因，包括在腹泻出现前48h内使用泻药、化疗药物的应用、肠内喂养、腹部外科手术以及共病状态（包括IBD和肠易激综合征）和其他非感染性原因。

CDI的诊断检测包括产毒素培养（TC）,细胞培养细胞毒性中和试验（CCCNA）,毒素A和毒素B酶免疫分析（E1AS）,核酸扩增试验（NAATS）以及谷氨酸脱氢酶（GDH）试验。

目前CD1诊断方法采用组合检测或多步算法,多步算法包括组合测试,即GDH试验加EIAs,NAAT力口EIAs,或GDH试验加EIAs,由NAAT在预先定义的粪便样本检测标准中判断。

两步法使用GDH试验或NAATS进行筛选，然后用E1AS对阳性样本进行检验，以确认存在的梭状芽泡杆菌产生毒素Q此外，评估粪便生物标志物如粪钙卫蛋白和乳铁蛋白可以确定CDI的严重程度与复发风险的相关性。

CDI的治疗CDI的治疗的目的是解决腹泻，预防复发，从而减轻疾病负担。

艰难梭菌感染的诊断及治疗研究进展季欣欣;孟秀娟【摘要】艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌,现已成为全球分布的主要肠道病原体.艰难梭菌感染(Clostridium di ficile infection,CDI)可引起抗菌药物相关性腹泻,而其严重感染会导致假膜性结肠炎和中毒性巨结肠等严重并发症.CDI正成为全世界公共卫生的一个持续挑战.本文就近年来国内外CDI的诊断、预防和治疗予以简要综述,为防治CDI提供依据.【期刊名称】《中国感染控制杂志》【年(卷),期】2019(018)006【总页数】7页(P600-606)【关键词】艰难梭菌;毒素;感染;危险因素;肠道菌群【作者】季欣欣;孟秀娟【作者单位】中南大学湘雅国际转化医学联合研究院,湖南长沙410013;中南大学湘雅医院医院感染控制中心,湖南长沙410008【正文语种】中文【中图分类】R378.8艰难梭菌(Clostridium difficile)是一种通过粪-口途径传播的革兰阳性厌氧芽孢杆菌，是导致胃肠炎相关感染的主要原因[1]。

艰难梭菌芽孢在一般环境中可存活6个月，且耐热、耐酸，并对多种抗菌药物耐药。

临床艰难梭菌感染 (Clostridiumdifficile infection, CDI)可引起轻度腹泻至血样腹泻，严重感染患者可导致假膜性结肠炎、中毒性巨结肠、肠坏死，甚至危及生命。

CDI的发病率不断增加[2]，已经超过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)，成为常见的医院感染病原体[3]。

在社区和疗养院环境中，CDI也在增多[3-4]。

CDI的高发病率、致死性和广泛的波及范围已引起医务人员的高度重视。

预防和治疗CDI仍然是全球面临的公共卫生的重大挑战性问题之一。

目前我国对CDI的认识不够充分，对艰难梭菌产毒株的检测能力和CDI的治疗方法有限。

因此，了解CDI的严重程度和范围，将有助于医务人员进行诊断、预防和治疗。

ACG临床指南：艰难梭菌感染的预防、诊断和治疗艰难梭菌（CDI）感染可以引起腹泻和结肠炎。

2021年5月18日，Am J Gastroenterol在线刊发了美国胃肠病学会（ACG）的最新指南《ACG临床指南：艰难梭菌感染的预防、诊断和治疗》。

本指南是对2013年指南的更新，作为ACG的官方实践建议，给出了治疗成人CDI感染的首选方案。

指南内容广泛适用，可以作为临床的首选方法，但是并非为唯一的方法。

内容涉及到广大消化科医师特别关注的领域，包括腹泻相关的诊断问题，CDI定植和活动性感染的鉴别，以及炎症性肠病（IBD）患者CDI感染的评价和管理，并对粪菌移植（FMT）治疗CDI感染当前证据和最佳实践做了总结。

推荐意见预防1. 不建议在使用抗生素治疗的患者中使用益生菌预防CDI感染（初级预防）（有条件推荐，证据质量中等）。

2. 不推荐使用益生菌预防CDI复发（二级预防）（强烈推荐，证据质量很低）。

诊断3. 应使用高敏感、高特异性检测方法检测CDI，以帮助鉴别CDI 定植和活动性感染（有条件推荐，证据质量低）。

治疗4. 建议口服万古霉素125mg，每日4次，共10d，治疗初次非重度CDI感染（强烈推荐，证据质量低）；5. 建议口服非达霉素，200mg，每天2次，共10d，治疗初次非重度CDI感染（强烈推荐，证据质量中等）；6. 可以考虑口服甲硝唑500 mg，每日3次，共10d，治疗低风险患者的初次非重度CDI感染（强烈推荐，证据质量中等）。

7. 推荐万古霉素125mg，每日4次，共10d，治疗初次重度CDI 感染（强烈推荐，证据质量低）。

8. 推荐非达霉素200mg，每日2次，共10d，治疗初次重度CDI 感染（有条件推荐，证据质量很低）。

9. 暴发性CDI感染患者应接受药物治疗，包括充分液体复苏，并在48~72小时内每6小时口服万古霉素500mg（强烈建议，证据质量很低）。

同时，可以考虑每8小时注射500mg甲硝唑作为联合治疗（有条件推荐，证据质量很低）。

成人中枢性尿崩症的诊断及治疗进展摘要】中枢性尿崩症（CDI）的特征是垂体后叶AVP分泌受损后导致的低渗性多尿，需要区别于肾脏性尿崩症（nephrogenic DI，NDI）和原发性烦渴（primary polydipsia， PP）。

目前，禁水加压素实验被认为是金标准测试，但存在缺陷；增加血浆AVP的测量可提高诊断准确性，但技术受限，无法广泛应用。

最近，和肽素浓度的测量为血浆AVP的测量提供了可靠的替代方案。

此外，口渴评级的测量也可以用于区分CDI和PP。

一旦CDI被诊断，明确病因尤为重要。

在这篇综述中，概述了多尿的诊断方法，并对各种检查方法利弊进行了概括，同时对CDI的治疗策略进行了讨论，并分析治疗的潜在并发症。

【关键词】尿崩症；血管加压素；和肽素【中图分类号】R584.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）15-0014-03Progress in diagnosis and treatment of central diabetes insipidus in adultsSun Lijun,Liu Chun(Corresponding author).Department of Endocrinology,The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China【Abstract】Central diabetes insipidus (CDI) is characterized by hypotonic polyuria induced by impaired AVP secretion in the posterior pituitary,which needs tobe distinguished from nephrogenic DI (NDI) and primary polydipsia (PP).At present,the vasopressin test is considered as the gold standard test,but it has somedefects.Increasing the measurement of plasma AVP can improve the diagnostic accuracy,but the technology is limited and cannot be widely used.Recently,the measurement of peptide and peptide concentrations has provided a reliable alternative to the measurement of plasma AVP.In addition, thirst rating measurements can also be used to distinguish between CDI and PP.Once CDI is diagnosed,it is important to identify the cause. In this review, the diagnostic methods of polyuria are summarized,the advantages and disadvantages of various examination methods are summarized,the treatment strategies of CDI are discussed,and the potential complications of treatment are analyzed.【Key words】Diabetes insipidus;Vasopressin;And peptide hormones尿崩症（diabetes inspidus，DI）是一种罕见的水稳态疾病，其特征是排泄异常大量的低渗性尿液（＞2500ml/24h，尿渗透压＜300mOsmol/Kg）。

艰难梭菌感染治疗方案要点1、艰难梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection,CDI)(1)艰难梭菌(CD)是一种革兰阳性厌氧芽泡杆菌，是引起院内肠道感染的主要致病菌之一。

(2)临床上，约15%-25%的抗菌药物相关性腹泻(AAD),50%-75%的抗菌药物相关性结肠炎和95%TOO%的伪膜性肠炎(PMC)是由艰难梭菌感染(CDI)引起。

(3)CDI主要是由产毒素CD过度繁殖导致肠道菌群失调并释放毒素所引起，主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻。

(4)CDI通常由长期或不规范使用抗菌药物引起，轻者引起腹泻，严重者引发伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，甚至最终导致死亡。

2、艰难梭菌感染的危险因素(1)长期暴露于广谱抗菌药物，尤其是克林霉素、氟喳诺酮类和第三代头泡菌素患者，具有严重基础疾病患者，老年人，使用免疫抑制剂或免疫低下、糖尿病、肾功能衰竭、胃肠手术、管饲、肠道准备、营养不良、炎症性肠病(尤其是溃疡性结肠炎)患者，以及长期使用质子泵抑制剂和抗组胺剂(如H2受体阻滞剂)等患者容易发生CDI。

(2)胃肠手术后合并使用广谱抗菌药物的患者发生风险最高。

3、艰难梭菌感染的临床表现(1)CDl临床症状最早可出现在开始用药后数小时至2d之内，最晚可于停药后3周内出现。

(2)症状可由单一腹泻到中、重度感染包括发热、腹痛、腹胀，腹泻初期为水样便，常多于3次∕24h,后期可发展为脓血便。

(3)重症患者白细胞增多(可达15X109/L以上)。

(4)严重感染表现为水样便伴有脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症，粪便中可有黏膜状物存在。

4、艰难梭菌感染的诊断标准患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件：(1)粪便检测CD毒素或产毒素CD结果阳性；(2)内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。

5、艰难梭菌感染的治疗(1)CDl治疗的首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物。

(2)其次，口服有效治疗药物。

艰难梭状芽胞杆菌感染的诊断、治疗及预防艰难梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院内胃肠疾病感染的主要原因，给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。

CDI患者的典型表现是住院天数的延长，同时也是大型医院出现流行爆发性疾病的常见原因。

本指南提出了诊断意见和 CDI 患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上，对之前初版的指南进行了补充。

新型的分子诊断工具测试将取代当前的酶免疫分析法。

我们建议根据病情的轻中重度以及是否合并有并发症来分级治疗。

甲硝唑仍是轻中度患者的治疗选择，但面对重度和有并发症的患者，它的作用还是不够的。

按疾病的严重程度分级来指导治疗对临床医生来说是有效的。

我们回顾了当前针对 CDI 患者的治疗方案以及控制、预防 CDI 流行爆发的建议。

引文艰难梭状芽胞杆菌感染院内胃肠疾病感染的主要原因，同时给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。

每年花费达32 亿美元。

本指南提出了诊断意见和 CDI 患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上也给予了建议。

它增加了之前初版的感染指南 IDSA，SHEA，ESCMID。

每个部门都提出了关键的建议，这些来源于汇总的证据。

GRADE 系统习惯将我们建议的要点和证据的精准性进行分级。

当有证据表明干预和治疗的益处明显超过风险，同时，在某种情况下，当不确定因素存在于风险 -效益比例中，则会将某种建议的要点评为“强”。

如果进一步的研究不能改变我们所以评估的效果，则将这些证据的质量评为“高级”。

如果进一步的研究将有重要的影响，并且会改变我们之前的评估，称之为“中等”，如果进一步的研究极有可能改变评估，称之为“低”。

流行病学和危险因素艰难梭状芽胞杆菌是能形成芽孢的革兰阳性细菌，通常经过粪口途径传播。

它为非入侵式，产生 A，B 两种毒素从而引起疾病，从无症状携带到轻微腹泻到结肠炎，最后到伪膜性肠炎。

通常我们将 CDI 定义为急性发作性腹泻，含有产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，同时没有其他腹泻原因。

10月29日，欧洲临床微生物和感染病学会（ESCMID）更新了艰难梭菌感染（CDI）治疗指南，并对抗生素、毒素-结合树脂和聚合物、免疫疗法、益生菌、粪菌以及肠道细菌移植等各种治方法进行了综述。

CDI已经超过抗甲氧西林金黄色葡萄球菌，是目前医院内获得性感染的主要原因。

在美国和欧洲研制了新的药物（例如，非达霉素）用于治疗CDI后，使用和现行抗生素效果相当的新药的需求正在增加。

新指南对目前在临床实践中广泛使用的2009ESCMID建议进行了更新，并总结了现在可用的各种CDI治疗方法，并对治疗建议进行了更新。

ESCMID和来自欧洲11个国家的国际专家团队，对不同患者亚型提出了建议，包括初期不严重的疾病、严重CDI、首次复发或有复发风险、多次复发以及患者不能接受口服抗生素治疗的CDI。

大多数病例推荐使用抗生素，特殊建议包括以下几方面：·对于明显是由使用抗生素诱发的非流行性、不严重的CDI且不存在严重结肠炎体征的患者，合适的方法是停止使用诱发疾病的抗生素，并观察临床体征48小时。

应对患者进行严密监测，出现任何临床恶化体征时应立刻予以治疗。

·除极轻的CDI病例除外，其它CDI病例都可使用抗生素治疗。

适合的抗生素包括：甲硝唑、万古霉素、非达霉素。

·对于轻/中度疾病，建议口服甲硝唑，用于CDI的最初抗生素的治疗（500mg，每日三次，共10天）。

·非达霉素可用于全部适用于口服抗生素治疗的CDI患者。

应用非达霉素特定的适应证包括：CDI初次复发或有复发风险、多次复发以及有严重疾病或轻症CDI患者，非达霉素可作为一线治疗药物。

这些建议以2项大型3期临床研究为基础，对口服非达霉素（400mg/日）和口服万古霉素（500mg/日）的标准治疗进行了比较。

结果显示，使用非达霉素时CDI 复发率较低，但是2种治疗方法的治愈率类似。

·对于严重CDI，合适的口服抗生素的治疗为：万古霉素125mg，每日4次（可增加到500mg，每日4次），共10天；或非达霉素200mg，每日2次，共10天。

艰难梭菌感染患儿经不同途径行粪便微生物群移植术后的结局及护理进展王璐，李丹*，张婷（上海市儿童医院，上海450000）Outcomes and nursing progress on children with Clostridium difficile infection after faecal microflora transplantation by different routesWANG Lu,LI Dan,ZHANG Ting（Children's Hospital of Shanghai,Shanghai 450000China ）摘要：对艰难梭菌感染（CDI ）患儿经上行途径和下行途径行粪便微生物群移植（FMT ）术后的结局及其相关的护理进行梳理，指出上行和下行途径行粪便微生物群移植术对于治疗艰难梭菌感染患儿都是有效的，但哪种途径可以产生更好的结局尚无明确的定论，需要在后期对文献进行系统评价得出结论，或者通过随机对照试验验证其效果。

关键词：艰难梭菌感染；粪便微生物群移植；途径；护理；综述Abstract The outcomes and related nursing care of children with Clostridium difficile infection （CDI ）after faecal microbiota transplantation （FMT ）by ascending and descending routes were reviewed.It was pointed out that both ascending routes and descending routes of fecal microflora transplantation were effective ，but the final conclusion was still out on which route leads to a better outcome.It is necessary to systematically evaluate the literatures or to verify its effect through randomized controlled trials.Keywords Clostridium difficile infection ，CPI ；fecal microbiota transplantation ；route ；nursing ；review 中图分类号：R473.72文献标识码：Adoi:10.12102/j.issn.1009-6493.2020.21.019艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧菌，当肠道微生态发生紊乱时会大量繁殖并制造细胞毒素，导致艰难梭菌感染(Clostridium difficile infection,CDI)，从而引起不同程度的腹痛、腹泻等症状，严重者还可能引起败血症、肠穿孔或腹腔感染等[1]。

cdi活化法偶联多肽CDI活化法偶联多肽的方法是一种常用的合成策略，广泛应用于多肽化学领域。

CDI活化法的特点包括操作简便，反应条件温和且具有较高的反应效率，适用于不同长度和结构的肽链合成。

CDI活化法偶联多肽的实质是通过使用二氯代咪唑（CDI）作为活化剂，将肽酰胺与胺基或羟基化合物进行偶联反应，形成肽键。

CDI活化剂具有较高的反应活性，能够有效促进底物之间的偶联反应，从而实现多肽的合成。

CDI活化法偶联多肽的步骤一般分为活化、偶联和脱保护三个阶段。

首先，将CDI活化剂与肽酰胺底物在碱性条件下进行反应，生成活性中间体。

活化的过程中，CDI活化剂能够与肽酰胺发生酰胺交换反应，从而形成酰胺中间体，并保留底物的端基保护基团。

接下来，将活化的酰胺中间体与胺基或羟基化合物进行偶联反应。

偶联反应的条件需要根据底物的具体性质进行调节，一般在中性或弱酸性条件下进行。

在活化剂的作用下，底物的末端基团与反应物发生nucleophilic attack 反应，从而形成新的肽键。

偶联反应的时间和温度需要根据具体的反应物和反应条件进行优化，以保证反应的效率和选择性。

最后，通过脱除保护基团来得到纯化的多肽产物。

一般采用氢氟酸处理或其他脱保护试剂进行脱保护反应，将底物中的保护基团去除。

脱保护的条件需要谨慎选择，以避免对肽链的不必要修饰或损坏。

CDI活化法偶联多肽具有一定的优点和适用性。

首先，CDI活化剂操作简便，反应条件温和，有利于底物的保护基团的稳定。

其次，CDI活化剂具有较高的反应效率，能够在较短的时间内完成多肽的合成。

此外，CDI活化法适用于不同长度和结构的肽链合成，具有较好的普适性。

总之，CDI活化法偶联多肽是一种有效的肽合成策略，具有操作简便、反应条件温和和较高的反应效率等优点。

它在多肽化学领域具有广泛的应用前景，并为合成复杂多肽分子提供了一种有效的方法。

因此，研究者可以根据自己的需要选择CDI活化法作为多肽合成的方法，以实现高效、快速和可控的多肽合成。