工伤职工医疗费用报销审批表格

项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。

个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。

个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）：社保登记证号：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

（每次填写一式两份）初审人：复审人：审批日期：年月日申请工伤医疗费用流程一、申报费用时限职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

办理完工伤认定后，应先到社保支付部进行工伤登记，再在每月的1-20号到医保申请医疗费用的报销。

二、用人单位需提供的材料1、《北京市工伤保险医疗费用手工报销审批表》（一式两份）2、参保人员的《工伤证》复印件（加盖单位公章）3、工伤认定受理通知书复印件（加盖单位公章）4、工伤人员的疾病诊断证明复印件（加盖单位公章）5、北京市定点医疗机构门（急）诊收费专用收据（发票），药费需附处方，各项检查、化验、治疗费用需提供明细单，手写明细单须有填写人签字和医院公章。

6、各种发票明细处方需整齐粘贴在A4纸上。

材料12345按顺序装订整齐。

7、门诊和住院的费用须分别提供材料和分别录入报表报销四、参保人员在外埠发生的医疗费用,除提供以上材料,还需附:1、用人单位的出差证明（加盖单位公章）2、在外埠定点医疗机构就医的诊断证明3、提供外埠就医费用凭证（收据、明细单、处方）五、工伤保险基金支付内容1、《北京市工伤保险药品目录》2、《北京市工伤保险诊疗项目目录》3、《北京市工伤保险住院服务标准目录》注意事项工伤认定完成后，工伤职工应在本人《工伤证》选择的北京市工伤定点医疗机构就医，就医时出示《工伤证》，费用直接由医院实时结算支付。

个人要求变更工伤医疗机构的，应向工伤认定的区、县劳动保障局提出申请，办理完变更手续后再就医。

北京经济技术开发区医疗保险事务管理中心二零一零年四月一日。

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表 工申4表
用人单位名称（盖章）： 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；
④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。

本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。

如有不实，愿承担相应法律责任。

本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制
申请人： 日期： 年 月 日
联系电话： 受理机构： 区 街道（乡镇）
受理人： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核人： 审核日期： 年 月 日。

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核单年月用人单位名称（盖章）：用人单位社保登记码：用工单位名称：用工单位社保登记码：病史资料：①门（急）诊病历复印件张；②门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③出院小结复印件张；④住院费用明细清单原件张；⑤其他资料张，（名称：）。

填表人：填写日期：年月日联系电话：受理机构：区（县）街道（乡镇）受理人：受理日期：年月日审核机构：区（县）医保事务中心审核人：审核日期：年月日本页第页，共页《工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核单》填表说明1、“用人单位名称（盖章）”：加盖用人单位公章。

2、“支付方向”：工伤保险待遇原则上支付给工伤保险待遇领取人，即勾选“本人”。

若用工单位发生垫付，并提供由工伤人员或其近亲属签收的相关垫付凭证，可勾选“用工单位”，社保经办机构将垫付费用支付至用工单位基本银行账户。

3、“参保方式”：工伤职工按用人单位参加工伤保险的，请选择“按用人单位参保”；工伤职工按项目参加工伤保险的，请选择“按项目参保”。

4、“住院伙食补助费”：根据工伤职工住院治疗工伤的天数，按20元一天计算。

5、“异地就医交通、食宿费”：经备案至外省市治疗工伤的职工发生的交通和食宿费用的，勾选“申请”。

6、“发票凭证号”：由本市财政票据监制部门监制，一般位于收费票据的右上角。

7、“报销类别”：工伤人员门（急）诊治疗工伤的，勾选“门（急）诊”；工伤人员住院治疗工伤的（含急诊留观），勾选“住院”。

8、“凭证日期”：收费票据的出具日期。

9、“凭证类别”：工伤人员持本人社会保障卡就医的发票，勾选“持卡”；工伤人员直接使用现金就医的发票，勾选“自费”。

10、“凭证金额”：收费票据的合计总金额。

11、“病史资料”：按所附材料类别分别填写资料张数。

12、“联系电话”：注明填表人的联系电话。

附页：姓名：公民身份号码或其他证件号码：病史资料：①门（急）诊病历复印件张；②门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③出院小结复印件张；④住院费用明细清单原件张；⑤其他资料张，（名称：）。