下载文档原格式
病历审核与整理步骤病历审核与整理是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于医疗质量的提升和医疗安全的保障起着至关重要的作用。
下面是一份病历审核与整理的步骤，希望能对相关人员有所帮助。
步骤一：收集病历资料1. 收集患者的基本信息，如姓名、年龄、性别等。
2. 收集患者的病史资料，包括既往病史、家族病史等。
3. 收集患者的体格检查结果，如血压、体温等。
4. 收集患者的辅助检查结果，如血液检查、影像学检查等。
步骤二：审核病历内容1. 审核病历的完整性，确保所有必要的信息都已填写。
2. 审核病历的准确性，核对各项检查结果与病历记录是否一致。
3. 审核病历的合规性，检查医疗操作是否符合相关规定和流程。
4. 审核病历的逻辑性，确认病历中各项记录之间的关联性和一致性。
步骤三：整理病历文件1. 整理病历资料的顺序，按照时间顺序排列，确保病历的连贯性。
2. 整理病历资料的格式，统一使用规范的字体、字号和间距。
3. 整理病历资料的存档方式，将病历文件妥善保存，确保安全可靠。
步骤四：记录审核结果1. 记录病历审核的结果，包括审核日期、审核人员和审核意见。
2. 如有问题或不合规之处，记录并及时反馈给相关人员进行整改。
3. 如病历审核通过，记录并归档。
步骤五：持续改进与监控1. 定期进行病历审核的回顾与总结，分析存在的问题和改进的空间。
2. 建立病历审核的监控机制，及时发现和纠正潜在的问题。
3. 提供培训和指导，提高医务人员病历填写和审核的专业水平。
以上是病历审核与整理的一般步骤，具体操作时应根据医疗机构的实际情况进行调整和补充。
病历审核与整理对于医疗质量的提升和医疗安全的保障起着至关重要的作用，希望通过合理的步骤和措施，能够提高病历审核与整理的效率和准确性，为患者提供更好的医疗服务。
病历审核工作制度一、目的为了加强病历质量管理，规范病历审核工作，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院各临床科室、医技科室及相关部门的病历审核工作。
三、组织机构1.成立病历审核领导小组，由院长担任组长，分管副院长、医务科科长、质控科科长、护理部主任担任成员。
2.设立病历审核办公室，负责日常病历审核工作的组织协调和督促落实。
3.设立病历审核专家组，负责对重大医疗纠纷、疑难病例等进行专家评审。
四、病历审核人员资质要求1.病历审核人员应具备中级及以上专业技术职称。
2.病历审核人员应具备较强的责任心、敬业精神和业务能力。
3.病历审核人员应掌握医疗法律法规、诊疗规范和病历书写规范。
五、病历审核工作流程1.日常病历审核：由各临床科室、医技科室及相关部门在规定时间内提交病历，病历审核人员对提交的病历进行审核，发现问题及时反馈给相关科室，督促其整改。
2.重点病历审核：对重大医疗纠纷、疑难病例等，由病历审核办公室组织专家进行评审，形成评审意见，提交给病历审核领导小组决策。
3.病历审核结果运用：病历审核结果作为医务人员绩效考核、职称晋升、评先评优等方面的依据。
六、病历审核内容1.病历书写是否规范、完整、真实、准确。
2.诊断是否明确、合理。
3.治疗方案是否科学、合理。
4.病情变化是否及时记录，治疗效果是否评价准确。
5.医嘱是否规范、合理。
6.病历是否按规定归档，归档是否齐全。
七、病历审核工作制度1.病历审核人员应严格遵守工作纪律，认真履行职责，不得泄露患者隐私。
2.病历审核人员应客观、公正、公平地进行病历审核，不得偏袒或歧视任何一方。
3.病历审核人员应积极参加业务培训和学习，提高病历审核能力。
4.病历审核办公室应定期对病历审核工作进行总结，并向病历审核领导小组报告。
5.病历审核领导小组应加强对病历审核工作的监督和指导，确保病历审核工作顺利进行。
中华医学会审核病历的流程和注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!中华医学会病历审核流程及注意事项详解中华医学会，作为我国医学界的重要组织，其在医疗质量控制、学术研究、疾病预防等方面发挥着重要作用。
门诊病历审核指南目标本文档旨在提供门诊病历审核的指南，以帮助医务人员有效和准确地审核门诊病历的内容。
审核流程1. 基本信息审核基本信息审核- 检查病历中的患者基本信息，确保姓名、年龄、性别、身份证号等信息的准确性和完整性。
- 核对患者联系方式，确保电话号码、地址等信息的正确性。
2. 主诉和现病史审核主诉和现病史审核- 关注患者主诉及现病史，尤其是患者所述的症状、病程等内容。
- 确保主诉和现病史的描述准确、详细，并与临床诊断相符。
3. 体格检查审核体格检查审核- 审核病历中的体格检查内容，包括体温、血压、心率、呼吸、体重等指标。
- 确保体格检查结果的记录完整、准确，并与医生诊断相符。
4. 辅助检查审核辅助检查审核- 关注患者进行的各项辅助检查，如血液检查、影像学检查、实验室检查等。
- 确保辅助检查结果的记录准确、完整，并与诊断结果相符。
5. 诊断和治疗方案审核诊断和治疗方案审核- 对病历中的临床诊断和治疗方案进行审核，确保诊断明确，治疗方案合理、规范。
6. 医嘱审核医嘱审核- 核对医生开出的医嘱内容，包括药物、剂量、频次等。
- 确保医嘱的准确性，避免错误的药物使用或剂量错误。
注意事项- 审核过程中应保持客观、公正的态度，避免个人主观因素的影响。
- 如发现病历内容存在疑义或问题，应向医生或其他相关人员咨询或反馈。
- 审核结果应及时准确地记录，为后续工作提供参考。
以上为门诊病历审核的基本指南，希望能为医务人员提供帮助，确保病历内容的准确性和规范性。
请注意：本文档旨在提供指导，具体审核流程和标准需根据医院或相关规定进行调整。
病历质量控制办法引言概述：病历是医疗机构记录患者诊疗过程和治疗效果的重要文书，质量控制是保证病历准确完整的关键环节。
本文将介绍病历质量控制的一些方法和措施，匡助医疗机构提高病历质量，确保医疗安全。
一、规范病历书写1.1 确保书写清晰：医务人员在填写病历时应该书写工整，字迹清晰，避免浮现潦草、含糊的情况，以免造成信息混乱。
1.2 使用标准术语：在病历中应该使用规范的医学术语，避免使用口头用语或者不规范的缩写，以免引起歧义。
1.3 完整记录信息：病历应该包括患者基本信息、主诉、既往病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息完整准确。
二、加强病历审核2.1 定期审核病历：医疗机构应该建立定期的病历审核机制，对病历进行审核，发现问题及时纠正，确保病历的准确性和完整性。
2.2 强化审核标准：审核病历的医务人员应该严格按照规定的审核标准进行审核，确保审核的准确性和客观性。
2.3 建立审核记录：对审核过程进行记录，包括审核人员、审核时间、审核结果等信息，建立审核档案，方便追溯和查阅。
三、培训医务人员3.1 提高专业水平：医疗机构应该定期组织医务人员参加相关的病历书写培训，提高他们的专业水平和书写规范。
3.2 强调病历重要性：通过培训宣传病历的重要性，让医务人员意识到病历质量对医疗安全的重要性，增强责任感。
3.3 持续监督和反馈：对医务人员的病历书写进行持续监督和反馈，及时发现问题并进行纠正，促进病历质量的提升。
四、建立信息化管理系统4.1 电子病历系统：医疗机构应该建立完善的电子病历系统，实现病历信息的数字化管理，提高信息的准确性和可追溯性。
4.2 数据备份和保护：对电子病历系统进行数据备份和保护，确保病历信息的安全性和完整性，防止信息丢失或者泄露。
4.3 定期更新系统：定期更新电子病历系统，保持系统的稳定性和功能完善性，提高医疗信息化管理水平。
五、建立病历质量评估机制5.1 制定评估标准：医疗机构应该制定病历质量评估的标准和指标，明确评估的内容和方法。
病历评审制度
标题：病历评审制度
引言概述：病历评审制度是医疗机构重要的管理工作之一，通过对医疗过程和结果进行评审，提高医疗质量，保障患者安全，促进医疗机构的可持续发展。
一、病历评审的意义
1.1 提高医疗质量
1.2 保障患者安全
1.3 促进医疗机构的可持续发展
二、病历评审的流程
2.1 选择评审对象
2.2 制定评审标准
2.3 进行评审工作
三、病历评审的内容
3.1 医疗过程的合理性
3.2 诊疗方案的科学性
3.3 医疗记录的完整性
四、病历评审的方法
4.1 专家评审
4.2 统计分析
4.3 定期会诊
五、病历评审的效果
5.1 发现医疗过程中存在的问题
5.2 提出改进建议
5.3 提高医疗质量，提升医疗服务水平
结论：建立健全的病历评审制度对于医疗机构来说至关重要，只有不断完善评审制度，提高评审质量，才能更好地保障患者的权益，提高医疗服务水平。
病历审核与整理步骤病历审核与整理是医疗质量和病案管理的重要组成部分，其目的是确保病历资料的准确性、完整性和规范性。
以下是病历审核与整理的详细步骤：一、病历接收1. 病历由医护人员按照规定的格式和要求填写完毕后，提交给病案管理部门。
2. 病案管理部门对提交的病历进行初步审核，确保病历的完整性和规范性。
二、病历预审1. 病案管理部门安排专人对病历进行预审，主要审查病历的完整性、规范性和逻辑性。
2. 若发现问题，通知相关医护人员进行补充或更正。
三、病历审核1. 病案管理部门指派具有相关专业背景和资质的人员对病历进行详细审核。
2. 审核内容包括：诊断是否准确，治疗措施是否合理，病程记录是否完整，检查和检验结果是否符合临床表现等。
3. 对于存在问题的病历，审核人员应提出具体的修改意见，并反馈给相关医护人员。
四、病历整理1. 病案管理部门根据审核结果，对病历进行整理和归档。
2. 整理内容包括：病历的格式调整，缺失信息的补充，错误信息的更正等。
3. 确保病历的装订整齐，便于查阅。
五、病历归档1. 病案管理部门将整理完毕的病历归档，并建立索引，便于后续的查询和利用。
2. 归档后的病历应按照规定的保存期限进行保存。
六、病历质控1. 病案管理部门定期对归档的病历进行质量控制，确保病历质量符合要求。
2. 对存在的问题进行统计分析，并提出改进措施。
七、持续改进1. 根据病历质控的结果，病案管理部门应不断优化病历审核与整理的工作流程和规范。
2. 对医护人员进行培训和指导，提高病历质量。
以上是病历审核与整理的详细步骤，病案管理部门应严格按照这些步骤进行工作，以确保医疗质量和病案管理的规范性。
病历评审要求病历评审是临床医学中的重要环节，对于提高医疗质量、确保医疗安全、优化治疗方案等具有重要意义。
为了确保病历评审的有效性及其对医疗质量的促进作用，以下是病历评审的要求。
一、病历书写规范要求1.准确记录病情，包括主要症状、病史、体征等信息，排除遗漏、虚假、误诊等情况。
2.书写清晰，字迹工整。
3.符合医疗规范要求，如病历签字、盖章、时间、页码等。
二、病历评审流程要求1.医生在书写病历时应按照规范要求进行填写。
2.医生在病历填写完成后，应及时提交至相关科室的质控工作人员，进行初步审核。
3.质控工作人员应审核病历是否完整、规范，同时保证个人信息的保密。
4.初步审核通过后，病历将进入组织部门进行统一的评审。
三、病历评审内容要求1.询问病人症状及病史，了解各项医学检查、实验室检查以及药物治疗的结果。
2.对病历各项记录进行分析、提出意见，同时应根据实际情况和实际治疗过程进行细致的讨论。
3.评审应针对医生的诊断和治疗方案提出意见与建议，为医生提供改进医疗技术的建议，推动医学研究和医学进步。
四、病历评审人员要求1.病历评审组应由具有丰富临床经验的专家组成，对重要病例建立纵向管理制度，保证对该病例的全程严格管理。
2.评审人员应及时分享自己在临床工作中的研究和经验，为整个专业提供参考标准。
3.坚持以患者为中心，充分尊重和保护患者的隐私权和知情权。
五、病历评审结果要求1.及时把评审意见反馈给医生，做到有针对性地指导医生的后续治疗。
2.对于重要病例，应进行跟踪管理，保证病人能够在最短的时间内得到及时的救治。
3.通过评审，和改进医疗诊疗质量，为医生提供实验依据和指导标准，促进医疗质量的不断提高。
病历评审是医院完善医疗服务质量和保障患者权益的一个重要环节，必须在严格质控的体制下展开。
只有做到全面、细致、客观地评价病历，才能在诊疗中真正把握病情、准确判断治疗方案，为患者提供更加全面有效的医疗服务。
病历审查制度病历审查制度是医疗机构为了提高医疗质量和安全性而制定的一项重要制度。
该制度的主要目标是确保医疗服务的准确性、完整性和合规性，以保障患者的权益和安全。
下面将详细介绍病历审查制度的相关内容。
一、制度背景病历是医疗过程中重要的法律文件，记录了医生与患者之间的诊疗过程、医疗决策和治疗效果等信息。
然而，由于医疗操作的复杂性和人为因素的存在，病历中可能存在错误、遗漏或不规范的情况，这对医疗质量和安全构成了潜在风险。
因此，建立病历审查制度成为医疗机构必要的举措。
二、制度目的病历审查制度的目的是确保病历的准确性、完整性和合规性，以提高医疗服务的质量和安全性。
具体包括以下几个方面：1. 确保医疗记录的真实性和客观性，避免错误和虚假信息的存在；2. 确保病历中包含必要的诊断、治疗和护理等信息，以便医务人员进行科学的医疗决策；3. 确保病历符合法律法规和相关规范要求，避免违规行为的发生；4. 保障患者的权益和安全，避免医疗纠纷的产生。
三、制度内容病历审查制度主要包括以下几个方面的内容：1. 病历填写规范：明确规定病历的填写要求，包括病历书写的格式、字迹的清晰度、使用规定的术语和缩写等，以保证病历的可读性和准确性。
2. 病历审核流程：明确病历审核的流程和责任分工，包括病历填写人员、审核人员和质控人员等，确保每一份病历都经过审核，并记录审核人员的姓名和审核时间。
3. 病历审查标准：制定病历审查的标准和指引，包括病历中必须包含的内容、各项信息的准确性要求和合规性要求等，以便审核人员进行病历的全面审查。
4. 病历审查记录：建立病历审查记录的档案，记录每一份病历的审查结果，包括合格、不合格或存在问题等，并及时反馈给填写人员，以便及时纠正错误和改进工作。
5. 病历审查培训：定期组织病历审查培训，提高审核人员的专业水平和审查能力，使其能够熟悉相关法律法规和规范要求，正确判断病历的合规性和准确性。
6. 病历审查质量监控：建立病历审查质量监控机制，定期对审核人员的工作进行抽查和评估，发现问题及时纠正，并对优秀的审核人员进行表彰和奖励，以激励其继续提高工作质量。
病历审核常见问题随着医疗保健水平的提高，病历审核成为医疗服务过程中不可或缺的环节。
病历审核的目的在于确保医疗行为的准确性、合理性和完整性，以提高医疗质量和减少医疗纠纷。
在进行病历审核时，经常会遇到一些常见问题。
本文将介绍一些常见的病历审核问题及其解决方法。
一、病历完整性问题病历中的完整性是病历审核的重点之一。
一份完整的病历应包含以下主要内容：1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 就诊信息：患者就诊的科室、就诊时间、主诉、查体、辅助检查等。
3. 诊断信息：详细的临床诊断和疾病编码。
4. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
5. 医嘱信息：包括用药嘱、饮食嘱、护理嘱等。
在进行病历审核时，需要仔细核对病历中的信息是否完整，特别是关键信息是否遗漏。
若病历不完整，审核人员需要及时与医生或护士进行沟通，并要求补充或修正相关信息。
二、诊断与治疗方案不匹配问题在病历审核中，经常会遇到诊断与治疗方案不匹配的问题。
这可能是由于医生在编写病历时存在错误，或者治疗方案与诊断之间存在逻辑关联性的问题。
解决这个问题的方法是要求医生提供详细的解释或理由，确保治疗方案的存在合理性，并与相关的诊断进行匹配。
如果发现问题，及时与医生进行沟通，以便解决疑虑。
三、用药合理性问题病历审核中，用药合理性是一个非常关键的问题。
医生在记录用药信息时，需要确保准确无误，并符合临床指南和医疗保险的规定。
在进行病历审核时，审核人员应仔细检查患者的用药情况，包括药物的种类、剂量、频率、用药途径等。
如果发现用药不合理的情况，审核人员应及时与医生进行沟通，并提供相关的建议和指导。
四、病历书写规范问题良好的病历书写规范对于病历审核至关重要。
清晰、规范的病历书写可以避免歧义和误读，提高病历审核的准确性。
在进行病历审核时，审核人员应仔细检查病历的书写规范，包括字迹清晰、用词准确、书写格式规范等。
如果发现书写不规范的情况，可以与医生进行沟通，提醒其注重病历书写的规范性。
病历审核的重点和方法病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。
新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的锚头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。
因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。
必要也更需要。
在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。
但事实上，一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收集整理。
原因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管；二是专干不会看，不会审。
作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病历就是失职。
之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。
这就是今天的培训原因。
那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢？下面，结合病历审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参考学习，不足之处敬请批评指正。
作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。
每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。
什么刺？就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。
要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。
一要审核病历的及时性。
合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围的不予报销。
因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。
而我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，补录清单。
费用清单本应由收费人员随时记录（手工收费），是不能在出院时才由专干补写（代劳）。
原因是，这样容易造成病历中“入院B 超单、化验单空白”、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。
出现这种情况，有三种可能：一种是假造住院病历；另一种是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了写）；第三种根本就是有些医生懒得写病历，直到病人出院才急忙补写。
我所了解如果不是合疗报销，相当一部分乡镇卫生院根本就不写病历。
病历书写规范要求，“平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。
不按时完成病历书写，后果是，违反临床诊疗管理规定，造成医院管理混乱。
对于合疗工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。
因此，要求临床医务人员必须按时书写病历，在病人出院时要完成病历基本内容，供合疗科结算审查；收费管理人员依交费登记清单；合疗专干依病历、清单审查核定报销费用项目，有问题的，监督整改。
按照这样的程序操作，就不会出现那么多问题，反之，也就失去了我们要求审查病历、清单的意义，反觉得成了多余、累赘。
审核病历要建立事前监督机制，随时抽查临床医生病历完成情况，指导医生按规范要求书写。
医院应该“在患者住院期间，至少征求一下病人意见，核查一次病人身份，宣传一次合疗政策”，通过走访病人，完成对病人身份的核查、一对一宣传和对临床医生行为的监督，既落实了监管，也促进了医患沟通，一举两得。
要做到这些需要专干多担当些责任，多加强与临床医生的沟通，养成良好的工作习惯，把按规范操作、按要求办事，当成一种习惯。
当习惯形成时，就不觉得是一种负担，工作起来也就会轻松、愉快，工作生活才会真正充满乐趣，充满意义。
二要审核病历的完整性。
作为一个诊疗全过程的记录，病历既是医生汗水心血的写照，也是规范执业的要求。
国家对病历书写有明确的《规范》，统一的标准。
临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病历的责任和义务。
因此，不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是一项苛刻要求（发难），当作是外行在内行面前的“班门弄斧”，这是医生的责任所在。
审核病历的第二步，就要看病历是否完整。
咱有的医院病程记录不完整。
住院10天8天，只记录一次首诊病程。
既有填写项目不全，年龄、姓名不全的，也有单据空白的，不是弄虚作假就是医生忘写，这至少反映出医生工作不细心，病历书写不认真，也说明我们专干未尽到审核的责任。
还有些缺少护理记录、医患协议等等，这些现象，直观上表现在病历不完整，感观上给人的印象是，除没“弄”之外，难以解释。
完整的病历资料是审核的前提。
专干在报审资料之前，必须对资料按顺序做以整理，缺少的要及时补，不全的及时完善。
审核病历首先要看完整性，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全。
特别是病程记录。
少数医院病程记录简单，次数不够，隔几天才记1次，且记录内容千篇一律，象模板一样。
特殊的治疗用药、检验，大型的检查，重复的检查等没有记录，是不是合理用药和检查难以判断；中药汤剂只作“汤药三剂”，什么药没有记录，是不是合疗报销范围不得而知。
对病程记录不详的，我们认为是弄虚作假，有些予以扣除。
《病历书写规范》规定：重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
因此，审核病历完整性，就是要注意查看项目是否齐全，内容是否完整，防止出现缺页少项。
三要审核病历的逻辑性。
说逻辑性是指任何事情都有它的规律、规范和约定成俗的东西。
正常情况下，做事情、衡量事情都应符合常规常理，否则让人不可想象。
正常的病历应符合诊疗常规，符合人的逻辑性思维。
比如，有一份病历，首页性别登记为“男”，检验单上性别登记为“女”，怎么解释，是笔下之误？病历首页入院时间与首诊病程入院时间不符，病人年龄首次病程与检查单据相差10余岁，出院病历入院时间从头改到尾，甚至出院时才填写的“病历首页”都涂改，怎么解释？同一时间既在县级医院住院，还在乡镇医院住院，医嘱中输液2组护士已执行，给谁挂了针？等等，违背了正常人的逻辑思维。
这样的问题就会引起怀疑，也值得予以怀疑。
说明该病例有问题，高度怀疑是冒名顶替、门诊挂床！要不就是出笑话。
因此，审核病历要杜绝出现病历的逻辑性错误。
一要看看病历登记的常规性项目的准确性。
如，姓名、年龄、性别、入住院时间等；二要看病程记录的延续性。
如，疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点。
三要看病程、医嘱、清单的一致性。
不要出现用药无医嘱，检查无记录等说明不了问题的现象。
一般情况，只要认真细心，只要真实就不会出现这样的问题，出现问题多是造假或补写病历，其中以挂床病人为主。
个别医院这种情况严重。
我们正在调查，问题查实后要严惩。
四要审核病历的合理性。
病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。
对病人的诊治主要取决于医生，不同的医生有不同的用药习惯，我们难以干涉，但疾病有其基本的诊治原则。
如果一个医生的诊断用药到人不能理解的地步，恐怕没有人敢找他看病。
有些乡镇出现多种抗菌素联合应用、频繁更换抗菌素现象。
如，前后3-4天，换了4种抗菌素（先锋、菌必治、阿奇、丁卡），还有双黄连、炎虎宁两种作用接近的中药注射剂联合应用，且不说药效大小，仅安全性就值得注意。
还有一个病人用药更是乱得看不来治什么病，大量、超量、不合理配伍用药比比皆是。
我见过有人拿着48味的口服中药方来抓药，市医院医生看后问是给人吃的，还是给牛吃的！我想这种现象在博爱门诊倒能想得通，在咱们正规医院，大夫不懂用药原则有点让人匪夷所思，弄笑话。
这其中隐藏着问题，为凑费用？！如果是，要坚决打击。
当然实现这样的目的少不了有专干帮忙（警告）。
另外，诊断不合理。
表现在，出院诊断有高血压，主诉病人否认高血压史、四项生理指征记录血压正常，病程中也无相关记录，更无相关处置措施。
那么诊断是怎么来的？这是一个实例，类似有诊断无治疗，有治疗无诊断，无记录多得是。
不是诊断用药准确的问题，纯属乱用、滥检查的问题。
这些问题谁检查，谁把关。
有人说，院长让我只管合疗，病历审核、质量把关有业务组长，那么这就是业务组长的水平？合疗把关替得是医院把关，扣了损失在医院，替群众把关，防止少数人套取基金损害群众利益。
如果代表了真实水平，则直接损害患者利益，害群众多花钱，甚至影响健康，对人生命不负责。
还有处置不合理，出院时还执行的是一级护理。
试想，一级护理的要求是什么？半小时查看一次病人。
这样的病人你敢让出院吗？是疏忽还是为多收费，总之是不应该出现的。
给大家强调这些，目的是要让大家在病历审核中注意这些问题，纠正问题，不要让同样的问题反复出现，替患者更替医院把好关。
五要审病历的规范性。
所谓规范就是符合制度的要求，按程序性操作的一种行为。
病历审核做到了“及时、完整、合理、合乎逻辑”也就基本达到了规范的要求。
但规范性包含了更多的东西，有我们想到的，还有未想到的。
规范病历书写就是要完完全全按《病历书写规范》操作，按合疗管理要求执行。
我们所讲的审核病历的规范性，就是要按要求审核和管理病历，不出现违规的行为，让人想不通的东西。
我想病历规范应抓好，1、书写规范。
病历不是书法，写病历要字迹清楚，用语要规范，内容要详细、完整。
2、诊疗规范。
医生诊断要有依据，下诊断要准确，用药检查要合病理，也要合情理。
病程记录要能反映疾病，反映出诊疗思想和治疗方法。
3、管理规范。
遵守用药原则，能用低档不用高档，能减少的检查尽量减少。
自费用药符合10%规定，一般病出院带药不超3天。
4、执业规范。
禁止超范围执业，跨专业执业，无执业资格者不能独立从事诊疗工作、书写病历。
实习进修人员书写病历或病程必须有执业助理以上人员签名。
绝不能再出现专职病历书写员，或使用病历样板。
这就是病历规范所要重视的基本内容。
另外，在病历审核外，要加强收费行为的规范。
防止出现多收费、重复收费、不应收费的项目收费。
如医嘱取消仍收费。
收费项目要与医嘱名称相一致，新开展的项目未经物价审批的不能列入合疗报销挂靠收费。
尽量保持收费价格的统一，不要出现同一项目不同价，甚至同一病人不价现象。
