9附件7 2015年度心脑血管病危险因素社区人群筛查表

xx〔xxx〕xx号xxx卫计委关于印发《xxx开展心脑血管事件报告工作实施方案》的通知各乡镇卫生院、县直医疗卫生单位：心脑血管疾病等慢性非传染性疾病是影响我县居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。

为建立健全我县心脑血管事件登记报告工作，加快慢性非传染性疾病综合防控，推动全县慢性病预防控制工作持续深入开展，现将《社旗县开展心脑血管事件报告工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

xxx年xx月xxx日xxx心脑血管事件报告工作方案2015年xxx死因监测数据表明，心脑血管疾病是我省城乡居民的第一位死亡原因。

心脑血管疾病不仅严重影响居民的健康，而且给社会和家庭带来沉重的负担。

为了解我县心脑血管疾病流行趋势，需要长期系统地对辖区内的心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中(包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)病例进行监测。

脑卒中和心肌梗死新发病例监测工作是开展心脑血管疾病防治研究的一项基础工作，可以动态了解脑卒中和心肌梗死发病、死亡的变化规律，有助于探索脑卒中和心肌梗死的危险因素，为分析评价心脑血管疾病的发生、流行和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持，也为评估基本公共卫生服务实施后慢性病防控效果提供基础数据。

为规范开展全县心脑血管事件报告工作，确保数据的及时性、完整性和准确性，根据《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）和《全国慢性病及其危害因素监测信息管理工作规范》，特制定本方案。

一、报告对象报告地区的户籍居民，在各级医疗机构诊治的符合本方案诊断标准的脑卒中和心肌梗死新发和死亡病例。

二、报告病种（一）脑卒中1、脑梗死（ICD-10编码，I63）：指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死、分水岭脑梗死。

2、脑出血（ICD-10编码，I61）：指非外伤性脑实质或脑室内出血。

3、蛛网膜下腔出血（ICD-10编码，I60）：指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔。

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称: 建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员: 联系电话：1。

2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业(退休前职业)：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）:□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001—5000元□5001—10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式:□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址: 省市区/县街道/村邮编：现居住地址: 省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1。

高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史:：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP（mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg）/舒张压DBP（mmHg）2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3。

血脂异常：○有○无○未知(甘油三脂≥2。

26mmol/l, 或总胆固醇≥6。

22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4。

14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4。

一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及主要慢病信息2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？①是②否□3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？①是②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□．□厘米4.2体重：□□□．□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FPG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血总胆固醇（TC）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三酯（TG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日注：进入管理时，以高危人群和慢病患者复查信息为准，一样的问题已用“*”标注。

心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案为落实国家心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作，确保项目工作顺利实施，根据国家心血管病中心下发的2020年度心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案及管理方案要求，结合我县实际，制定本实施方案。

一、项目目标（一）完成县心血管病高危人群的早期筛查与综合干预工作，建立心血管病流行趋势监测网络，掌握我县心血管病高危人群流行状况及变化趋势，为制定全县心血管病防控政策措施提供科学依据。

（二）研究心血管病高危人群筛查和综合干预适宜技术，建立并完善心血管病人群防治工作的综合防控体系，提高防治水平，有效降低心血管病的发病率、复发率、致残率和死亡率，降低社会和家庭心血管病的总体负担。

二、项目范围和内容（一）项目范围。

在**共7个乡（镇）开展项目工作。

其中**为既往项目点，**为2020年度新增项目点。

（二）工作任务。

1.初（复）筛调查：长山头农场项目点初筛任务数为600人，既往项目点石空镇、宁安镇、鸣沙镇复筛任务数各200人。

2.高危对象调查和干预：初（复）筛项目点任务数共250人。

3.高危对象短期随访管理：初（复）筛项目点任务数共250人。

4.高危对象长期随访管理：石空镇、大战场镇、宁安镇、鸣沙镇、余丁乡项目点每个项目点任务数为500人，舟塔乡项目点任务数为250人，全县共2750人。

（三）工作内容。

1.初筛调查。

（1）初筛对象确定：①年龄在35-75岁之间的居民（1945年1月1日至1985年12月31日之间出生），根据人群年龄结构进行选择。

②筛查对象为项目点的常住居民，即筛查前12个月内在项目点居住6个月以上的居民。

③自愿参加并签署知情同意书。

（2）初筛主要内容：对象判别、知情同意、信息登记，血压、身高、体重、腰围测量，空腹指尖血快速血糖和血脂检测以及初步询问心血管健康状况。

（3）组织实施：以乡（镇）为单位进行。

疾控中心负责项目工作的筹备；长山头农场医院组织村医按照1:3比例登记建立辖区内的初筛对象花名册，并组织初筛对象在乡镇卫生院集中开展筛查工作；疾控中心抽调相关专业技术人员对现场筛查工作进行指导和督导。

XX市心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案XX市是国家心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目（以下简称“项目”）XX省五个项目县之一。

为使项目工作规范有序的开展，由市卫生局牵头并成立项目办公室和技术指导小组，负责项目督导和技术指导，推选XX市第二人民医院作为本次项目承担单位。

现结合实际，特制定本方案。

一、项目目标通过项目的实施，了解我市心血管疾病高危人群现状，提高我市心血管疾病高危人群筛查和综合干预适宜技术，提升心血管疾病防治队伍的能力，逐步建立防治工作体系和长效机制，增强居民心血管健康素质，降低心血管疾病发病率、复发率、致残率和死亡率。

二、项目内容（一）项目筛查点与初筛对象选取原则1. 项目筛查点确定。

根据实际情况，确定具有较完善的居民健康档案，有一定项目工作基础的枫桥镇作为项目筛查点，XX 市第二人民医院作为本项目承担医院。

2. 筛查数量。

项目点年度筛查人数不少于2万人，每项目点对其中不少于4000高危人群进行调查和干预随访管理。

3. 初筛对象。

初筛对象确定应同时符合以下三项：①年龄40-75岁（1939年1月1日至1974年12月31日之间出生）②筛查对象为项目点的户籍居民（居民户口所在地、居住地和项目点所在地一致）③自愿参加且签署知情同意书。

选定区域最小单位内满足初筛对象条件的需全部纳入本项目初筛。

（二）筛查内容1、初筛内容初筛是所有符合筛查对象要求人群，通过心血管病相关危险因素评估心血管病风险，确定心血管病高危对象。

初筛的主要内容包括：对象判别、知情同意、信息登记、血压测量、快速血脂检测以及问卷等初筛调查。

所有对象判别必须同时满足上述三项入选标准，方可正式参加研究。

详细介绍项目具体内容后，筛查对象明确表示自愿参加本项目，并在知情同意书上签字后，方可正式入选。

信息登记包括：姓名、性别、职业、婚姻状况以及联系方式等，在项目数据采集系统中进行登记。

通过扫描身份证获取身份证号等信息。

中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版)中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。

大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。

1 卒中危险因素控制1.1 不可干预危险因素推荐意见：·询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（IIa类推荐，A级证据）。

·患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（IIb类推荐，C级证据）。

不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（III类推荐，C级证据）。

·对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA 或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。

·对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）。

1.2 可干预的危险因素1.2.1 证据充分的可干预危险因素1.2.1.1 高血压推荐意见：·建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（I类推荐，A级证据）。

·对于高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（I类推荐，A级证据）。

·高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到＜140/90mmHg的目标值（I类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（I类推荐，B级证据）。

2015年国家基本公共卫生服务项目2015年吴山镇卫生院继续推进国家基本公共卫生服务项目工作，共包括12个项目内容：一、城乡居民健康档案管理二、健康教育三、预防接种四、0-6岁儿童健康管理五、孕产妇健康管理六、老年人健康管理七、慢性病患者健康管理（一）高血压患者健康管理（二）2型糖尿病患者健康管理八、重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理九、结核病患者健康管理十、传染病和突发公共卫生事件报告和处理十一、卫生监督协管服务十二、中医药健康管理2015年国家基本公共卫生项目服务内容一、城乡居民健康档案管理服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

服务内容：居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

二、健康教育服务对象：辖区内居民。

服务内容：1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。

配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。

3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。

5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。

6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。

7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

三、预防接种服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。

服务内容：预防接种管理、预防接种、查漏补种、疑似预防接种异常反应处理。

四、0-6岁儿童健康管理服务对象：辖区内居住的0～6岁儿童。

服务内容：1.新生儿家庭访视：为新生儿建立《0～6岁儿童保健手册》，并于新生儿出院后１周内，到新生儿家中进行产后访视。

xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊：3657028
一、业主/租户入住登记表
业主/租户入住登记表
二、租户入住业主授权书
租户入住业主授权书
三、业主/租户入住验收记录表
业主/租户入住验收记录表
四、物业接管钥匙移交明细表
物业接管钥匙移交明细表
五、业主/租户装修申请表
业主/租户装修申请表
六、业主/租户动火作业申请表
业主/租户动火作业申请表
七、业主/租户非办公时间加班登记表
业主/租户非办公时间加班登记表
八、业主/租户迁出调查表
业主/租户迁出调查表
十、业主/租户投诉处理表
业主/租户投诉处理表
十、业主/租户投诉处理登记表
业主/租户投诉处理登记表
十一、受理投诉记录表
受理投诉记录表
基本情况调查表
专项事项调查表。

【指南】中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识中华医学会健康管理学分会中华医学会心血管病学分会中华医学会超声医学分会《中华健康管理学杂志》编辑委员会DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2015.06.003基金项目：“十二五”国家科技支撑计划重点项目（2013BAI04B01）通信作者：武留信动脉粥样硬化性心血管病（以下简称心血管病），主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、外周血管病等,是心血管疾病致残致死的主要原因。

随着社会经济的发展和国民生活方式的改变，尤其是社会老龄化及城镇化进程的加速，我国动脉粥样硬化性心血管病及其危险因素流行态势日趋严峻，已经成为严重威胁国民健康的头号敌人。

据《中国心血管病报告2013》和《中国居民营养与慢性病状况报告2015》，目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%；每5个成人中有1人患心血管病，且今后10年患病率将处于持续上升阶段。

针对当前我国心血管疾病及其危险因素流行的严峻形势，国家卫生计生委办公厅近期印发了《心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法（试行）》，这是从国家层面采取的强化心血管疾病防控的重要举措。

通过健康体检筛查动脉硬化性心血管病高危人群，进而实施针对性的健康干预与检后跟踪管理是贯彻落实该办法的具体举措及有效途径。

2014年4月，由中华医学会健康管理学分会和《中华健康管理学杂志》编委会共同发布的中国《健康体检基本项目专家共识》中，明确将心血管疾病早期风险筛查与危险因素管理作为健康体检及健康管理的推荐项目。

为了从跨学科层面形成学术共识，引领我国健康管理（体检）机构与行业科学规范地开展心血管病高危人群筛查，2015年伊始，由中华医学会健康管理学分会联合中华医学会心血管病学分会、中华医学会超声医学分会、《中华健康管理学杂志》编委会，组织跨专业领域相关专家，参照美国《2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）成年人心血管病危险评估指南》、中国《无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识》、《心血管病一级预防中国专家共识》和中国《多重心血管病危险因素综合防治建议》等国内外权威文献，结合我国近十余年来开展健康体检与心血管病早期筛查的实践经验与研究成果，撰写了本共识。

[收稿日期]2021-04-07　[修回日期]2022-01-01[基金项目]上海市闵行区卫健委课题(2018MW28)[作者简介]方　华(1978-),女,副主任医师.[通信作者]张高峰,主任医师.E⁃mail:bangdezhang2012@[文章编号]1000⁃2200(2024)01⁃0106⁃04㊃公共卫生㊃某社区动脉粥样硬化性心血管病高危人群危险因素达标情况调查方　华1,张高峰2,王　娜3,李　洁1,沈　颖1,郑俊婷1,单知农1,史佳音1(1.上海市闵行区古美社区卫生服务中心全科,上海201102;2.复旦大学附属上海市第五人民医院心内科,复旦大学社区健康研究中心(筹),上海200240;3.复旦大学上海医学院公共卫生学院,上海200032)[摘要]目的:在某社区动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)高危人群中,对目前指南推荐的相应危险因素的达标情况进行调查,获得有关该目标人群中的健康资料,为推动社区医生规范㊁合理控制疾病风险,降低ASCVD 发病率和死亡率提供帮助㊂方法:从古美社区卫生服务中心上海市慢病管理平台中,调取ASCVD 高危人群名单(包括高血压病和糖尿病人群),建立病人资料调查表,获取病人相关健康指标(年龄㊁性别㊁血压㊁血糖㊁血脂等)㊂通过电子处方系统,获取病人近一年内的药物治疗情况㊂经电话访谈确认相关信息,分析该人群的危险因素控制达标情况㊂结果:共入选病人1139例,高血压共941例,总体血压达标率91%,亚组分析提示,性别㊁年龄㊁肥胖㊁吸烟及规律运动对血压达标影响差异无统计学意义(P >0.05);糖尿病共708例,糖化血红蛋白达标率60%,不吸烟人群中达标率62%,高于吸烟人群的达标率44%(P <0.05)㊂低密度脂蛋白胆固醇(LDL⁃C)总体达标率为62%,其中,男性㊁吸烟㊁未进行规律运动的人群中达标率分别高于女性㊁不吸烟和规律运动人群的达标率(P <0.05)㊂logisitic 回归分析提示,女性㊁无糖尿病和规律运动与LDL⁃C 不达标相关(OR =2.392㊁1.383㊁1.545)(P <0.05~P <0.01)㊂结论:社区ASCVD 高危人群中,血压控制情况良好,但糖尿病病人的糖化血红蛋白达标率偏低,总体LDL⁃C达标率偏低㊂女性㊁无糖尿病和规律运动与LDL⁃C 不达标相关,这部分人群可能是后期社区一级预防的重点㊂[关键词]动脉粥样硬化;心血管疾病;危险因素;疾病管理[中图法分类号]R 543.5 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2024.01.024Status of risk factors for atherosclerotic cardiovascular diseasehigh risk residents in a community⁃based investigationFANG Hua 1,ZHANG Gaofeng 2,WANG Na 3,LI Jie 1,SHEN Ying 1,ZHENG Junting 1,SHAN Zhinong 1,SHI Jiayin 1(1.Department of General Practice ,Gumei Community Health Center of Minhang District ,Shanghai 201102;2.Department of Cardiology ,Shanghai Fifth People′s Hospital ,Center of Community⁃Based Health Research ,Fudan University ,Shanghai 200240;3.College of Public Health ,Fudan University ,Shanghai 200032,China )[Abstract ]Objective :To investigate the control status of risk factors for atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)high risk residents in a community based on guideline recommendation,which may help general physician focus on guideline⁃directed management and therapy,and reduce the incidence and mortality of ASCVD.Methods :In this cohort study,pharmacy and medical claims data from Gumei Community Health Service Center database were queried for residents with high risk for ASCVD.Telephone interview confirmed related information.Control status and related factors were analyzed.Results :One thousand one hundred and thirty⁃nine residents stratified into high risk group for ASCVD were selected,including 941hypertensive patients and 708diabetic patients.Among 941hypertensive patients,blood pressure control rate was 91%,and analysis in subgroups indicated that sex,obesity,smoking and exercise habit were not associated with CR (P >0.05).Among 708diabetic patients,HbA1c control rate was 60%,which was higher in non⁃smokers than smokers (62%vs 44%,P <0.05).In all patients,LDL⁃C control rate was 62%,which was higher in malevs female,smokers vs non⁃smokers,and no regular exercise vs regular exercise subgroups (P <0.05).Binary logistic regression analysis indicated that female,non⁃diabetic and regular exercise were associated with LDL⁃C poor control (OR =2.392,1.383and 1.545,P <0.05to P <0.01).Conclusions :In these ASCVD high risk residents,control rate of hypertension was optimal,but controlrates of HbA1c and LDL⁃C were not satisfied.Female,non⁃diabetic and regular exercise correlates with higher LDL⁃C level,which nedsmore attention in these subgroups.[Key words]atherosclerosis;cardiovascular disease;risk factors;disease management 目前我国人群最大的疾病负担是动脉粥样硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)㊂ASCVD主要包括缺血性心脏病和缺血性卒中㊂因二者在病因学㊁病理机制和预防策略上具有极大的共性,国内外相关防治指南趋于将二者视为一种疾病进行综合防治㊂其在我国心血管疾病死亡和总死亡中的占比分别从1990年时的40%和11%上升到2016年的61%和25%;同期的死亡人数从100万/年增加到240万/年㊂根据近期发表的中国慢性病和危险因素监测(CCDRFS)在社区人群中进行的调查结果,我国成人中,约11.1%的人群为高危或极高危人群[1]㊂药物治疗能够有效预防和降低ASCVD的发病率㊁致残率和致死率㊂根据我国发布的中国心血管病预防指南[2],将人群根据ASCVD发病风险分成不同危险组,并针对不同危险分层推荐了相应的综合治疗方案,其中包括血压㊁血糖和血脂目标㊂目前居民健康电子档案系统已经在上海市各区普及,针对不同ASCVD风险的病人可以根据病人的整体健康状况进行危险分层㊂我们利用医院的居民健康电子档案系统,针对某社区ASCVD高危病人的一级预防危险因素达标情况进行调查分析㊂现作报道㊂1　资料与方法1.1　一般资料　收集上海市古美社区卫生服务中心慢病管理平台数据,2018年存档的60岁及以上居民中高血压病人数共计12538例,糖尿病共4734例㊂从中选取2018年1月1日至2019年1月1日期间,符合‘中国心血管病预防指南“ASCVD发病高危标准,相关资料完整的60岁以上所有居民名单,共计入选符合条件的居民1139例,男495例,女644例,年龄63~81岁㊂其中,高血压941例,糖尿病708例,其中高血压合并糖尿病510例㊂从居民健康体检数据库和电子处方系统,获得2018年1月1日至2019年1月1日期间相应的检查㊁检验指标和用药信息㊂制定调查表,电话访谈确认相关内容,包括生活习惯及有关疾病用药情况㊂调查表相关信息经另一名调查员电话随访再次确认㊂根据‘中国心血管病预防指南(2017)“提出的相关指标,以血压<140/90 mmHg㊁低密度脂蛋白胆固醇(LDL⁃C)<2.6mmol/L㊁糖化血红蛋白(HbA1c)<7%㊁肥胖以体质量指数(BMI)≥28kg/m2为达标值,服药情况以近3个月连续用药定义为服药㊂规律运动:指进行中低强度的运动,每日至少30min,每周至少3次,形式包括慢跑㊁快走㊁跳舞等[2]㊂1.2　心血管危险水平分层标准[2]　高危指冠心病或者冠心病等危症,或者10年心血管病发病危险为10%~15%;其中,10年心血管病发病危险计算采用 国人缺血性心血管病(ICVD) 10年发病危险评估表”计算㊂本调查人群是指无临床依据提示冠心病㊁脑卒中,根据发病风险评估属于高危的人群㊂1.3　统计学方法　采用χ2检验㊁t检验和logistic回归分析㊂2　结果2.1　基线资料　共计入选符合条件的居民1139例,其中男495例,女644例,年龄63~81岁㊂高血压941例,糖尿病708例,其中高血压合并糖尿病病人510例㊂目前吸烟94例,规律运动777例㊂调查人群中血总胆固醇2.29~9.56mmol/L,LDL⁃C0.68~5.9mmol/ L,其中LDL⁃C未达标435例;BMI15~50kg/m2,其中肥胖178例㊂本研究高血压人群941例中,收缩压102~170mmHg,舒张压55~96mmHg㊂糖尿病人群708例中,HbA1c4.9%~12.4%,不达标280例㊂2.2　3项指标达标的影响因素比较　高血压共941例,总体血压达标率91%;亚组分析提示,性别㊁年龄㊁肥胖㊁吸烟及规律运动对血压达标影响差异无统计学意义(P>0.05);糖尿病共708例,HbA1c达标率60%,不吸烟人群中达标率62%,高于吸烟人群的达标率44%(P<0.05); 1139例中LDL⁃C达标率为62%,男性㊁吸烟㊁未进行规律运动的人群中达标率分别高于女性㊁不吸烟和规律运动人群的达标率(P<0.05)(见表1)㊂2.3　LDL⁃C达标因素的logisitic回归分析　以LDL⁃C是否达标为因变量(是=0,否=1),将表1中有统计学意义的因素(性别㊁吸烟和规律运动),作为自变量进行多因素logisitic回归分析,提示女性㊁无糖尿病和规律运动与LDL⁃C不达标相关(OR=2.392㊁1.383㊁1.545)(P<0.05~P< 0.01)(见表2)㊂表1　3项指标达标的影响因素的比较[n;百分率(%)]因素高血压达标　是 否　HbA1c达标　是 否　LDL⁃C达标　是 否　性别　男365(89.02)45(10.98)177(57.10)133(42.90)361(72.92)134(27.08)　女489(92.09)42(7.91)251(63.06)147(36.94)343(53.26)301(46.74)　χ2 2.59 2.6045.87　P>0.05>0.05<0.01年龄/岁　60~258(93.48)　18(6.52)128(63.05)75(36.95)202(58.89)141(41.11)　70~549(89.56)64(10.44)276(58.35)197(41.65)459(62.45)276(37.55)　≥8047(90.38)5(9.62)23(71.88)9(28.13)42(68.85)19(31.15)　χ2 4.21 4.28 3.31　P>0.05>0.05>0.05肥胖　是152(89.41)18(10.59)57(57.58)42(42.42)104(58.43)74(41.57)　否702(91.05)69(9.95)371(60.92)238(39.08)599(62.33)362(37.67)　χ2 1.190.40 1.00　P>0.05>0.05>0.05吸烟　是78(95.12)4(4.88)21(43.75)27(56.25)68(72.34)26(27.66)　否776(90.34)83(9.66)407(61.67)253(38.33)636(60.86)409(39.14)　χ2 2.09 6.04297.68　P>0.05>0.05<0.05规律运动　是600(90.50)63(9.50)293(60.29)193(39.71)457(58.82)320(41.18)　否254(91.37)24(8.63)135(60.81)87(39.19)247(68.23)115(31.77)　χ20.620.029.28　P>0.05>0.05<0.01表2　LDL⁃C达标因素的logisitic回归分析变量B SE Wald P OR 女(参照男)-0.8720.12945.459<0.010.418无糖尿病(参照有)-0.3250.129 6.389<0.050.723规律运动(参照不规律)0.4350.13810.009<0.01 1.545常量-0.2280.146 2.440>0.050.796 注:女性㊁无糖尿病和规律运动与LDL⁃C不达标相关,OR值分别为: 2.392(1/0.418)㊁1.383(1/0.723)和1.5453　讨论 本研究中,高血压共941例,总体血压达标率91%,整体结果比较理想;亚组分析提示,性别㊁年龄㊁肥胖㊁吸烟及规律运动对血压达标无影响;糖尿病共708例,HbA1c达标率60%,不吸烟人群中达标率更高,由于糖尿病被视为冠心病等危症,目前控制情况并不乐观,HbA1c的控制也是社区预防的一个重点㊂本研究调查ASCVD高危人群共计1139例,LDL⁃C总体达标率为62%㊂值得注意的是男性较女性达标率更高,吸烟,未进行规律运动的人群中达标率更高,进一步回归分析提示,提示女性㊁无糖尿病和规律运动与LDL⁃C不达标相关,OR值分别为2.392㊁1.383和1.545,可能原因是这部分人群对于LDL⁃C关注不足,或者认为自身可以通过非药物方式起到降低心血管疾病风险,达到预防疾病的目的㊂这部分人群可能是后期社区一级预防的重点㊂关于血压控制情况,张丙银等[3]近期报道了3626例成年高血压病人的血压控制情况和影响因素,结果提示,加权血压控制率为22.81%,其中高龄是血压控制达标的有利因素,本调查人群中血压达标率较高,可能有几方面原因:(1)调查人群对高血压的认知程度较高,治疗依从性高;(2)存在抽样误差;(3)断面调查,随访时间较短;(4)本研究是观察性研究,血压数据来源主要为电子档案,准确性受记录者影响㊂关于HbA1c达标情况,目前我国的指南[4]还是建议HbA1c控制目标应遵循病人为中心的个体化原则,即根据病人的年龄㊁病程㊁健康状况㊁药物不良反应风险等因素实施分层管理㊂一般成人2型糖尿病病人的HbA1c控制目标为<7.0%㊂但是,根据蒋云雯等[5]针对450例糖尿病病人的研究,即使进行综合血糖管理,由医生㊁护士㊁健康教育师和营养师组成多学科团队,基于移动医疗APP㊁可穿戴医疗设备以及糖尿病数据信息平台,为糖尿病病人提供实时㊁动态㊁个性化和连续性的疾病管理服务,随访6个月时病人的HbA1c达标率为71.6%,略高于本调查的人群,提示HbA1c的管理具有复杂和长期的特点,值得我们重视㊂LDL⁃C达标的情况,根据ZHANG等[6-7]对高危人群一级预防的调查,LDL⁃C总达标率分别为25.0%和52.40%,提示该指标整体达标率偏低,且存在显著的人群差别,本次调查的人群达标率为62%,略高于以往的报道,可能与调查人群的区域分布㊁经济负担能力以及病人教育情况有关㊂XIA等[8]在2014-2016年间,调查了全国7个地区共47841例社区中成年居民的ASCVD危险因素控制情况,受调查者中61.3%为女性㊂其中9532为高危组㊂心血管疾病高危女性中,血压㊁LDL⁃C和体质量控制较男性差(OR值分别为0.46㊁0.60和0.55)㊂本研究中也发现女性人群中LDL⁃C 控制较差,但血压控制情况无性别差异㊂这可能与调查人群的所在区域㊁生活习惯以及经济能力方面的差异有关㊂综上所述,本研究提示,目前社区高危ASCVD 病人中,血压达标率较高,但HbA1c和LDL⁃C的达标率仍不满意,还有较大的改善空间,需要严格遵循中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识[9],进一步降低ASCVD的发病率和死亡率㊂本研究的局限性:(1)调查时间跨度较短,不能反映ASCVD高危人群中风险因素的动态过程;(2)仅选择了ASCVD高危㊁一级预防的人群,不能反映极高危和二级预防人群的情况㊂[参考文献][1]　赵冬.中国人群血脂异常流行趋势和治疗控制现状[J].中华心血管病杂志,2019,47(5):341.[2]　中国心血管病预防指南(2017)写作组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南(2017)[J].中华心血管病杂志,2018,46(1):10.[3]　张丙银,颜流霞,付振涛,等.2011与2016年山东省成人高血压控制情况比较及影响因素分析[J].中国慢性病预防与控制,2020,28(7):494.[4]　中华医学会糖尿病学分会,中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):14.[5]　蒋云雯,孙俐,李晶,等.综合管理模式下糖尿病患者糖化血红蛋白达标结果及影响因素分析[J].中国慢性病预防与控制, 2020,28(2):121.[6]　ZHANG M,DENG Q,WANG L,et al.Prevalence of dyslipidemiaand achievement of low⁃density lipoprotein cholesterol targets in Chinese adults:a nationally representative survey of163,641 adults[J].Int J Cardlot,2018,260:196.[7]　李勇,赵水平,叶平,等.中国血脂异常门诊患者调脂治疗一级和二级预防达标现状:DYSIS⁃China亚组分析[J].中华心血管病杂志,2016,44(8):665.[8]　XIA S,DU X,GUO L,et al.Sex differences in primary andsecondary prevention of cardiovascular disease in China[J].Circulation,2020,141(7):530.[9]　中华医学会全科医学分会慢病管理专业学组.中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识(建议稿)[J].中国全科医学,2017,20(3):251.(本文编辑　刘畅)(上接第105页)[6]　KONSTANTINIDES SV,MEYER G,BECATTINI C,et al.2019ESC Guidelines for the diagnosis and management of acutepulmonary embolism developed in collaboration with the EuropeanRespiratory Society(ERS)[J].Eur Heart J,2020,41(4):543.[7]　HIGAZI MM,FATTAH RA,ABDELGHANY EA,et al.Efficacyof computed tomography pulmonary angiography as non⁃invasiveimaging biomarker for risk stratification of acute pulmonaryembolism[J].J Clin Imaging Sci,2020,10:49.[8]　MURPHY A,CHENG J,PRATAP J,et al.Dual⁃energy computedtomography pulmonary angiography:comparison of vesselenhancement between linear blended and virtual monoenergeticreconstruction techniques[J].J Med Imaging Radiat Sci,2019,50(1):62.[9]　KOSMALA A,GRUSCHWITZ P,VELDHOEN S,et al.Dual⁃energy CT angiography in suspected pulmonary embolism:influence of injection 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国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法(试行)的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2014.08.27•【文号】国卫办疾控函[2014]780号•【施行日期】2014.08.27•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法（试行）的通知（国卫办疾控函〔2014〕780号）辽宁省、吉林省、浙江省、广西壮族自治区卫生计生委：根据《财政部国家卫生计生委关于下达2014年公共卫生服务补助资金的通知》（财社〔2014〕37号）的要求，为确保心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目工作顺利开展，我委组织制定了《心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法（试行）》。

现印发给你们，请认真贯彻落实。

国家卫生计生委办公厅2014年8月27日心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法（试行）一、项目目标（一）在辽宁、吉林、浙江、广西4个省份开展心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预。

每个省份各完成高危人群筛查10万人，对其中2万高危人群进行干预管理。

（二）研究和评估心血管疾病高危人群筛查和综合干预适宜技术，建立并完善防治工作体系和长效机制，加强能力建设，努力降低心血管疾病发病率、复发率、致残率和死亡率。

二、项目范围和时间（一）项目范围。

根据国家卫生计生委和财政部年度工作计划和资金预算确定。

2014年项目地区包括辽宁、吉林、浙江、广西4个省份。

每个省份选择5个项目点开展项目实施。

（二）项目时间。

项目启动当年10月底前上报工作完成情况，次年3月底前完成项目工作。

三、项目内容（一）项目点与筛查对象选取原则。

1. 确定项目点。

各省根据省内实际情况确定5个项目点，项目点要求区域分布合理，有代表性，具有较完善的居民健康档案，有一定的项目工作基础。

脑卒中筛查表本文描述了XXX“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目。

附件6为2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表，适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查。

在填写表格时，需要填写基本信息和人口学信息，包括医疗机构名称、性别、民族、身份证号、社区、筛查员、质控员、姓名、婚姻状况、受教育程度、职业、个人月均医疗费用支出、主要医疗付费方式、现居住地址、电话、手机、电子邮箱、户籍地址、主要联系人姓名、与本人关系、联系人电话等。

初筛信息包括高血压病、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、饮酒史和家族史等。

其中，高血压病是指血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药；血脂异常是指甘油三脂≥2.26mmol/L，或总胆固醇≥6.22mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/L。

通过对高危人群进行筛查和干预，可以有效预防脑卒中的发生。

同时，本项目的数据也可以用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。

填写表格时需要仔细填写，确保信息的准确性。

高危人群筛查和干预项目初筛结果：危险因素：高血压：有血脂异常（高总胆固醇、高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇或低高密度脂蛋白胆固醇）：有糖尿病：有心房颤动（房颤）：有/无吸烟史：有/无/未知身体活动不足或轻体力劳动：是/否明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）：是脑卒中家族史：有/无既往病史：既往脑卒中：有/无短暂性脑缺血发作（TIA）：有/无其他重要病史：有/无风险分级：脑卒中：强化管理XXX：规范化管理无：健康管理危险标识：n≥3高危/中危/低危复筛信息：其他重要病史：脑卒中类型：缺血性/出血性缺血性发作次数：1次/2次/≥3次既往脑卒中末次发作时间：年/月/日既往脑卒中首次发作时间：年/月/日出血性发作次数：1次/2次/≥3次出血性发作末次发作时间：年/月/日出血性发作首次发作时间：年/月/日短暂性脑卒中发作次数：1次/2次/≥3次短暂性脑卒中首次发作时间：年/月/日高血压：有/无确诊时间：年/月/日两周内服用过降压药：有/无血脂异常：异常类型（可多选）：总胆固醇高/甘油三酯高/低密度脂蛋白胆固醇高/高密度脂蛋白胆固醇低/类型不详两周内服用过调脂药：有/无糖尿病：确诊时间：年/月/日两周内服用过降糖药：有/无其他心脏病：有/无两周内服用过降糖药：有/无注：此表格由XXX制作，用于XXX“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目。

2019年度心脑血管病危险因素
社区、乡镇人群综合干预调查表
（适用于选定的既往城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样调查）
知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的管理工作。

签名：
一、基本信息
二、生活方式
三、家族史
四、*本次调查期间主要病史及控制情况
（*注：本次调查期间指2017年度调查至本次调查时间范围内，下同）
五、体格检查
六、心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）
七、实验室检查
八、心脑血管病风险评级
九、*颈部血管超声
十、本次调查期间血管病变的外科手术或介入治疗情况。