安宁疗护协议书

四川省安宁疗护服务规范（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步规范安宁疗护服务，促进安宁疗护服务高质量发展，满足群众全生命周期健康服务需求，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和《安宁疗护实践指南（试行）》《安宁疗护中心基本标准（试行）》第二条本规范适用于四川省开展安宁疗护服务的各级各类医疗机构。

第三条安宁疗护服务是为疾病终末期患者通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世，以及减轻近亲属心理哀伤的一种医疗卫生服务。

第四条安宁疗护服务对象应同时符合以下情形：（一）经二级及以上医疗机构执业医师明确诊断的疾病终末期患者，卡氏功能评分量表（KPS）（附件1）评分70分以下，预期生存期在12个月以内。

（二）具有安宁疗护服务需求，患者或近亲属同意接受服务约定或协议。

第五条开展安宁疗护服务应遵循以下原贝∣J:（一）以疾病终末期患者及其近亲属为中心。

（二）以控制患者的症状、提高生命质量为目标。

（S）遵循尊重、有利、不伤害、公平的医学伦理原则。

（四）尽可能满足疾病终末期患者及其近亲属健康服务需求,保护患者及其近亲属隐私，提供安全、有效、舒适、经济的服务。

第二章服务形式第六条安宁疗护服务形式包括门诊、住院与居家服务，由安宁疗护服务团队分别在医疗机构门诊、病房和家庭为疾病终末期患者及其近亲属提供服务。

（一）门诊服务：接受咨询、病情评估、开具药品、护理指导、人文关怀、健康教育等。

（二）住院服务：以住院方式提供安宁疗护服务。

医疗机构应开设安宁疗护病房/病床；有条件的医疗机构以多学科团队方式为患者及其近亲属提供服务，为其他科室患者及其近亲属以会诊方式提供服务。

（三）居家服务：根据患者意愿和健康状况，以居家方式提供安宁疗护服务，包括线上咨询和线下上门服务。

第七条开展安宁疗护服务的医疗机构应向核发《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门申请设立临终关怀科诊疗科目注册登记。

国家卫计委于2017年2月9日发布了《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》和《安宁疗护实践指南（试行）》，以指导各地加强安宁疗护中心的建设和管理，规范安宁疗护服务行为。

安宁疗护中心基本标准（试行)安宁疗护中心是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗机构。

一、床位应根据当地实际需求和资金情况，并兼顾发展等设置床位数,床位总数应在50张以上。

二、科室设置（一）临床科室：至少设内科、疼痛科、临终关怀科。

安宁疗护住院病区应当划分病房、护士站、治疗室、处置室、谈心室（评估室）、关怀室（告别室）、医务人员办公室、配膳室、沐浴室和日常活动场所等功能区域.(二）医技和相关职能科室：至少设药剂科、医疗质量管理、护理管理、医院感染管理、病案管理部门。

医学影像、临床检验及消毒供应服务等，可以由签订协议的其他具备合法资质机构提供。

三、人员（一）安宁疗护中心至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师.每10张床位至少配备1名执业医师。

根据收治对象的疾病情况，可以聘请相关专科的兼职医师进行定期巡诊,处理各专科医疗问题。

（二)安宁疗护中心至少配备1名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的注册护士.每10张床至少配备4名护士，并按照与护士1:3的比例配备护理员。

（三）可以根据实际需要配备适宜的药师、技师、临床营养师、心理咨询(治疗)师、康复治疗师、中医药、行政管理、后勤、医务社会工作者及志愿服务等人员.四、建筑要求(一）安宁疗护中心的建筑设计布局应当满足消防安全、环境卫生学和无障碍要求。

（二）病房每床净使用面积不少于5平方米，每床间距不少于1。

5米。

两人以上房间,每床间应当设有帷幕或隔帘，以利于保护患者隐私。

每床应配备床旁柜和呼叫装置，并配备床挡和调节高度的装置，（三）每个病房应当设置卫生间，卫生间地面应当满足无障碍和防滑的要求。

上海市安宁疗护服务规范第一章总则第一条为进一步规范安宁疗护服务，促进本市安宁疗护服务发展，根据《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医发〔2017〕5号）、《关于印发安宁疗护中心基本标准（试行）和安宁疗护中心管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕7号）等文件，制定本规范。

第二条本规范适用于本市提供安宁疗护服务的各级医疗机构。

第三条安宁疗护服务是为疾病终末期或老年患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理等方面的照料和人文关怀等服务，以提高患者生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世，以及减轻家属心理哀伤的一种卫生服务。

第四条安宁疗护服务对象应同时符合以下情形：（一）经医疗机构执业医师明确诊断的疾病终末期或老年患者，经评估患者预期生存期在6个月以内。

（二）有安宁疗护服务需求，患者或家属同意接受服务约定或协议。

第五条安宁疗护服务应符合以下原则：（一）以疾病终末期或老年患者及其家属为中心。

（二）以患者自愿、尊重患者、平等公正为导向。

（三）为患者提供缓和、舒适、安全、有效的服务。

（四）以多学科协作模式进行。

第六条市卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责制定规范与实施评价。

区卫生健康行政部门和各办医主体负责组织落实与管理。

医疗机构是安宁疗护服务的实施主体，负责具体执行。

第二章服务形式第七条安宁疗护服务形式包括门诊、住院与居家，由安宁疗护服务团队分别在医疗机构门诊、病房和居家为临终患者及其家属提供服务。

第八条各医疗机构应结合患者需求与实际开展适宜服务。

（一）社区卫生服务中心应开展安宁疗护服务。

根据区域卫生规划，由各区卫生健康行政部门确定提供住院、门诊和居家安宁疗护服务的社区卫生服务中心，原则上各社区卫生服务中心应结合家庭病床服务提供居家安宁疗护服务项目。

（二）各区卫生健康行政部门应依托区级医院、社区卫生服务中心等医疗机构，在区内建设至少1家安宁疗护中心。

（三）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、门诊部、诊所、护理院、护理站等要将安宁疗护服务的理念、内容、方法融入机构各项服务。

安宁疗护知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：病历号：
患者/代理人经医师及详细解释说明后，已经充分了解患者之实际诊断及病情为疾病末期，并同意下列事项：
一、接受安宁医疗照护所给予的积极医疗措施及护理方法，尽可能减缓病人的身、心、灵
之痛苦，并提升病患的生活质量。

二、病人病危时，同意医师为避免增加病人临终时的折磨及痛苦，所采取适当之医疗处置
以减轻病人的不适症状，并同意不做心肺复苏术，包括：气管内插管、体外心脏按摩、心脏电击、人工心脏起博器、急救药物注射、人工呼吸或其他救治行为。

三、病人若情况稳定，愿意配合□转居家安宁□转其他相关机构□出院。

四、为服务更多的病人，安宁病房不限收治同性别病患。

五、若病人及家属不愿意配合上述安宁疗护措施时，愿转至一般病房或自动出院
六、为使病房团队更了解病人/家属，以便提供更完整的照顾，请填以下资料：
(一)病人确定知道：
1.诊断□是□否，说明：
2.病情严重程度：□是□否，说明：
(二)家属确定知道：
1.诊断□是□否，说明：
2.病情严重程度：□是□否，说明：
(三)病人确定了解并接受安宁疗护方式：□是□否，说明：
(四)家属确定了解并接受安宁疗护方式：□是□否，说明：
(五)家属、亲友在病人住院期间，愿意陪伴病人并参与照顾□是□否：
医师签名：日期：年月日时分
患者签名：日期：年月日时分
代理人（授权/法定）签名：日期：年月日时分身分证号码：
与病人之关系：，电话：
住址：。

安宁疗护入住协议书甲方（疗护机构）：_____________________乙方（入住患者或患者法定代理人）：_____________________丙方（患者监护人或家属）：_____________________鉴于乙方因健康状况需要接受安宁疗护服务，甲方作为提供安宁疗护服务的专业机构，丙方作为乙方的监护人或家属，三方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方入住甲方接受安宁疗护服务相关事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方根据乙方的健康状况和需求，提供包括但不限于医疗护理、心理支持、疼痛控制、生活照顾等安宁疗护服务。

1.2 甲方应保证所提供的服务符合国家及地方相关医疗护理标准和规范。

第二条入住条件2.1 乙方应为年满18周岁的完全民事行为能力人或由法定代理人代为签署本协议。

2.2 乙方应具备接受安宁疗护服务的健康状况和需求。

第三条费用及支付3.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付相关费用，包括但不限于床位费、护理费、诊疗费等。

3.2 乙方应在入住前支付押金，并在服务结束后结算费用。

第四条权利与义务4.1 甲方有权根据乙方的健康状况调整服务内容和方式。

4.2 乙方有权了解服务内容、收费标准等信息，并有权要求甲方提供符合约定的服务。

4.3 丙方应协助乙方了解服务内容，协助乙方与甲方沟通，并在必要时为乙方提供必要的支持。

第五条隐私保护5.1 甲方应保护乙方的个人隐私和医疗信息，未经乙方同意，不得泄露给第三方。

第六条争议解决6.1 本协议在执行过程中如发生争议，三方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第七条协议的变更与解除7.1 本协议一经签订，未经三方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

7.2 如遇不可抗力因素导致本协议无法继续履行，三方可协商解除协议。

第八条其他8.1 本协议未尽事宜，三方可另行协商补充。

8.2 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

安宁疗护入住协议书范本甲方（疗护机构）：____________________乙方（入住者或其法定监护人）：____________________鉴于甲方是一家专业从事安宁疗护服务的机构，乙方因个人或其法定监护人的需求，希望接受甲方提供的安宁疗护服务。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方入住甲方接受安宁疗护服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意根据乙方的需求，提供以下安宁疗护服务：1.1.1 医疗护理服务，包括但不限于疼痛管理、症状控制、心理支持等；1.1.2 生活照料服务，包括但不限于日常生活协助、营养饮食指导等；1.1.3 心理慰藉服务，包括但不限于心理咨询、情感支持等；1.1.4 其他根据乙方需求和甲方能力提供的服务。

第二条服务期限2.1 乙方入住甲方接受安宁疗护服务的期限自___年___月___日起至___年___月___日止，共计___天。

第三条费用及支付方式3.1 乙方应支付给甲方的安宁疗护服务费用为人民币（大写）___元整（￥___元）。

3.2 乙方应在本协议签订之日起___天内支付上述费用的___%作为预付款，余款在服务期满后___天内一次性支付完毕。

第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权根据乙方的健康状况和需求调整服务内容和方式。

4.2 甲方应保证提供服务的质量和安全，遵守相关法律法规和行业标准。

4.3 甲方应尊重乙方的隐私权和知情同意权，不得泄露乙方的个人信息。

第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权了解甲方提供的服务内容、方式和费用。

5.2 乙方应按时支付服务费用，并配合甲方提供必要的个人信息和健康状况。

5.3 乙方应遵守甲方的规章制度，尊重甲方工作人员和其他入住者。

第六条保密条款6.1 甲方应对乙方的个人信息和健康状况保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。

第七条违约责任7.1 如甲方未能提供约定的服务或服务质量不符合约定，应承担相应的违约责任。

安宁疗护入住协议书甲方（提供方）：_________________________地址：______________________________乙方（入住方）：_________________________地址：______________________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方入住甲方提供的安宁疗护服务达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方提供给乙方的安宁疗护服务包括但不限于：日常生活照料、医疗护理、心理慰藉、临终关怀等。

1.2 甲方应根据乙方的具体需求，提供个性化的安宁疗护服务。

第二条服务期限2.1 本协议的服务期限自________年____月____日起至________年____月____日止。

2.2 如乙方需要延长服务期限，应至少提前____天通知甲方，并重新签订协议。

第三条费用及支付方式3.1 乙方应支付的服务费用为人民币（大写）________元整（￥________）。

3.2 支付方式为：□一次性支付□分期支付。

分期支付的，乙方应于每月的____日前支付当月费用。

3.3 乙方逾期支付服务费用的，应按未支付金额的____%/日向甲方支付滞纳金。

第四条双方的权利和义务4.1 甲方的权利和义务：4.1.1 甲方有权按照本协议约定收取服务费用。

4.1.2 甲方应保证提供的服务人员具备相应的资质和能力。

4.1.3 甲方应尊重乙方的人格尊严和个人隐私，不得泄露乙方的个人信息。

4.2 乙方的权利和义务：4.2.1 乙方有权享受甲方提供的安宁疗护服务。

4.2.2 乙方应按时支付服务费用。

4.2.3 乙方应配合甲方的服务人员开展工作，如实提供个人健康状况等信息。

第五条违约责任5.1 如甲方未按约定提供服务或服务质量不符合约定的，乙方有权要求甲方改正或解除协议，并要求甲方赔偿损失。

5.2 如乙方逾期支付服务费用的，应按本协议第三条约定支付滞纳金。

甲方（安宁疗护机构）：____________________乙方（患者/家属/监护人）：____________________丙方（患者）：____________________鉴于：一、甲方是一家专业的安宁疗护机构，致力于为疾病终末期患者提供全方位的照护服务。

二、乙方作为患者/家属/监护人，自愿将患者丙方送入甲方机构接受安宁疗护服务。

三、甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就安宁疗护服务事宜达成以下协议：一、服务内容1. 甲方为丙方提供以下服务：（1）医疗康复服务：包括病情观察、诊断、治疗、康复指导等。

（2）护理服务：包括日常生活照料、基础护理、特殊护理等。

（3）营养照顾：根据患者病情和营养需求，提供合理膳食。

（4）心理疏导：为患者提供心理支持，缓解心理压力。

（5）灵性关怀：尊重患者信仰，提供宗教、哲学等灵性支持。

（6）家属心理与精神安慰支持服务：为家属提供心理辅导、精神支持等。

（7）遗属援助服务：为患者家属提供哀伤辅导、心理疏导等。

2. 甲方有权根据丙方病情变化，调整服务内容和方式。

二、服务期限1. 本协议服务期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

2. 若因丙方病情变化或其他原因需要延长服务期限，甲乙双方可协商一致，签订补充协议。

三、费用及支付方式1. 甲方根据丙方病情和需求，制定收费标准。

收费标准以甲方公示的《安宁疗护服务收费标准》为依据。

2. 乙方应在收到甲方开具的收费通知后，按照约定支付费用。

3. 费用支付方式：现金、银行转账、支票等，具体方式由甲乙双方协商确定。

四、保密及隐私1. 甲方对丙方的病情、治疗情况、家庭背景等个人信息予以保密。

2. 乙方同意甲方将丙方的病情、治疗情况等信息公开给医疗机构、家属等相关部门。

五、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定提供安宁疗护服务，乙方有权要求甲方承担违约责任。

2. 若乙方未按照本协议约定支付费用，甲方有权暂停或终止对丙方的安宁疗护服务。

安宁疗护管理规章制度第一章总则第一条为规范安宁疗护工作，保障患者权益，提高医疗服务质量，特制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于提供安宁疗护服务的医疗机构及其工作人员。

第三条安宁疗护应遵循人道主义精神，尊重患者尊严，关注患者心理、精神和社会需求，提供全方位的照护。

第二章组织管理第四条医疗机构应设立安宁疗护管理部门或指定专人负责安宁疗护工作的组织、协调与监督。

第五条安宁疗护管理部门应制定详细的工作计划，明确工作目标，确保各项服务措施得到有效实施。

第六条安宁疗护工作人员应接受专业培训，具备相应的知识和技能，确保能够为患者提供优质的安宁疗护服务。

第三章服务流程第七条医疗机构应建立安宁疗护服务流程，包括患者评估、服务计划制定、服务实施、效果评价等环节。

第八条患者评估应全面、细致，包括患者身体状况、心理需求、家庭情况等方面的了解。

第九条服务计划应根据患者评估结果制定，明确服务内容、频次和方式，确保服务措施符合患者实际需求。

第十条服务实施应严格按照服务计划进行，注重患者体验和满意度，及时调整服务措施，确保服务质量。

第十一条效果评价应定期进行，通过患者反馈、工作人员自评等方式，评估服务效果，为改进服务提供依据。

第四章质量与安全第十二条医疗机构应建立健全安宁疗护质量控制体系，制定质量标准和监测指标，确保服务质量符合规范要求。

第十三条安宁疗护工作人员应严格遵守医疗伦理和法律法规，保障患者权益，防范医疗纠纷和安全事故的发生。

第十四条医疗机构应加强对安宁疗护工作的监督与检查，及时发现问题并采取措施予以改进。

第五章培训与教育第十五条医疗机构应定期组织安宁疗护工作人员进行专业培训和学术交流活动，提高业务水平和综合素质。

第十六条医疗机构应加强对患者及其家属的安宁疗护知识宣传与教育，提高公众对安宁疗护的认知度和接受度。

第六章附则第十七条本规章制度自发布之日起施行，由安宁疗护管理部门负责解释和修订。

第十八条本规章制度的未尽事宜，按照国家有关法律法规和医疗机构的相关规定执行。

临终关怀合同5篇篇1甲方（患者及家属）：_________________乙方（临终关怀服务机构）：_____________根据中华人民共和国相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方为甲方提供临终关怀服务达成以下协议：一、协议目的乙方为甲方提供临终关怀服务，旨在帮助甲方在生命的最后阶段获得最大限度的身心安宁，提高生命质量，并为家属提供心理支持和情感抚慰。

二、服务内容1. 生活照料：包括日常饮食、洗漱、清洁、翻身、按摩等。

2. 医疗护理：提供医疗咨询、基础护理、药物管理等服务。

3. 心理支持：协助甲方及家庭成员处理情绪问题，提供心理咨询服务。

4. 精神安慰：为甲方提供灵性照顾和精神安慰服务，满足其精神需求。

5. 亲属指导：对甲方家属进行指导和支持，协助他们处理丧亲之痛。

三、服务期限与费用1. 服务期限：自____年____月____日起至甲方去世日止。

2. 服务费用：人民币____元整（¥____元）。

费用包括服务人员的工资、食宿、交通等费用。

费用支付方式（现金/转账），支付周期（每周/每月）。

四、双方权利义务1. 甲方有权要求乙方按照合同约定提供临终关怀服务，并按时支付服务费用。

甲方应尊重乙方服务人员的工作，提供必要的工作条件和配合。

2. 乙方应按照合同约定为甲方提供优质的服务，确保服务人员的专业性和服务态度。

乙方应保护甲方的隐私和个人信息，不得泄露。

3. 双方应共同遵守法律法规，遵守社会公德和职业道德。

任何一方不得擅自变更或解除合同。

如需变更或解除合同，应经双方协商一致并书面确认。

五、违约责任及纠纷处理1. 若甲方未按约定支付服务费用，乙方有权要求甲方支付拖欠的费用及滞纳金。

2. 若乙方未按照合同约定提供临终关怀服务，甲方有权向乙方提出申诉并要求其改正。

若乙方服务严重不符合合同约定，甲方有权解除合同并要求乙方承担相应的违约责任。

3. 合同履行过程中发生纠纷，双方应首先协商解决。