戒烟问卷

【问卷说明】：本问卷旨在了解社会各界对戒烟的认知程度和态度，以便为推动戒烟工作提供参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况和真实感受作答。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 机关事业单位人员E. 农民F. 其他4. 您所在的城市：A. 一线城市B. 二线城市C. 三线城市D. 四线城市E. 农村地区二、戒烟认知5. 您认为吸烟对人体健康有哪些危害？A. 呼吸系统疾病B. 心血管疾病C. 消化系统疾病D. 皮肤疾病E. 妇科疾病F. 泌尿系统疾病G. 其他H. 不清楚6. 您是否了解吸烟与肺癌之间的关系？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解7. 您是否了解二手烟对非吸烟者的危害？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解8. 您认为戒烟对身体健康有哪些益处？A. 改善呼吸系统B. 降低心血管疾病风险C. 提高生活质量D. 延长寿命E. 其他F. 不清楚9. 您是否支持公共场所禁止吸烟？A. 非常支持B. 比较支持C. 一般D. 不太支持E. 完全不支持10. 您认为政府和社会应该采取哪些措施来推动戒烟工作？A. 加强宣传教育B. 提供戒烟服务C. 加大烟草税收D. 限制烟草广告E. 其他F. 不清楚三、戒烟态度11. 您身边有吸烟者吗？A. 有B. 没有12. 您认为戒烟难吗？A. 非常难B. 较难C. 一般D. 较容易E. 非常容易13. 您对戒烟者的态度是？A. 非常理解和支持B. 比较理解和支持C. 一般D. 不太理解和支持E. 完全不支持14. 您是否愿意为戒烟者提供帮助？A. 非常愿意B. 比较愿意C. 一般D. 不太愿意E. 完全不愿意15. 您认为戒烟成功的关键因素是什么？A. 个人决心B. 医疗支持C. 社会环境D. 其他E. 不清楚【问卷结束】：感谢您的参与！请您认真填写问卷，以便我们更好地了解社会各界对戒烟的认知和态度。

戒烟门诊评估问卷引言概述：戒烟门诊评估问卷是匡助吸烟者评估其戒烟意愿和准备程度的工具。

通过填写问卷，医生可以了解患者的吸烟史、戒烟动机、戒烟方法等信息，从而为患者提供更准确的戒烟建议和治疗方案。

本文将从四个方面详细阐述戒烟门诊评估问卷的内容和作用。

一、吸烟史的评估1.1 吸烟开始的年龄和频率根据患者吸烟开始的年龄和每天吸烟的频率，可以初步了解患者对吸烟的依赖程度和戒烟的难度。

年龄越小、频率越高的吸烟者，通常意味着对尼古丁的依赖程度更高，戒烟的难度也相应增加。

1.2 吸烟的时间和吸烟量了解患者每天吸烟的时间和吸烟的量，可以进一步评估吸烟对患者身体健康的影响。

长期和大量的吸烟会导致更多的尼古丁和有害物质进入体内，增加戒烟的风险和挑战。

1.3 吸烟的动机和影响因素通过了解患者吸烟的动机和吸烟的影响因素，可以匡助医生了解患者戒烟的内在动力和外部环境因素。

例如，一些吸烟者可能因为社交场合需要或者压力大而吸烟，这些因素会影响他们的戒烟过程。

二、戒烟意愿和准备程度的评估2.1 戒烟的意愿和决心评估患者对戒烟的意愿和决心，可以匡助医生判断患者是否具备戒烟的积极性和坚持性。

意愿和决心越高的患者，成功戒烟的可能性也越大。

2.2 戒烟的准备程度了解患者对戒烟的准备程度，包括是否已经尝试过其他戒烟方法、是否寻求过戒烟的匡助等，可以匡助医生制定更切合实际的戒烟计划。

准备程度越高的患者，戒烟的成功率也会相应提高。

2.3 戒烟的信心和支持系统评估患者对戒烟的信心和支持系统的情况，可以匡助医生了解患者在戒烟过程中可能遇到的难点和挑战。

信心越高、支持系统越完善的患者，戒烟的成功率也会相应提高。

三、戒烟方法和工具的评估3.1 戒烟药物的使用情况了解患者是否使用过戒烟药物，以及使用的效果和副作用，可以匡助医生判断是否需要调整或者更换其他戒烟药物。

个体差异较大，因此需要根据患者的具体情况来选择合适的戒烟药物。

3.2 戒烟辅助工具的使用情况评估患者是否使用过戒烟辅助工具，如尼古丁贴片、口香糖等，以及使用的效果和满意度，可以匡助医生了解患者对这些工具的接受程度和适应性。

戒烟门诊评估问卷1. 基本信息请您填写以下基本信息:- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：- 职业：- 居住地：- 是否已婚：- 是否有子女：2. 烟草使用情况请您回答以下问题:- 您开始吸烟的年龄是多少岁？- 您每天吸烟的数量是多少支？- 您吸烟的时长是多久？- 您是否曾经尝试戒烟？如果是，请描述您的戒烟经历。

3. 健康状况请您回答以下问题:- 您是否有以下疾病史？请勾选适用的选项：- 高血压- 心脏病- 呼吸系统疾病- 癌症- 糖尿病- 其他（请注明）- 您是否有过敏史？如果是，请描述您对哪些物质过敏。

4. 戒烟动机请您回答以下问题:- 您戒烟的主要动机是什么？- 您对戒烟的期望是什么？- 您是否有过戒烟的计划？如果是，请描述您的计划。

5. 戒烟方法请您回答以下问题:- 您是否尝试过使用药物辅助戒烟？如果是，请列举您使用过的药物名称和效果。

- 您是否尝试过使用尼古丁替代疗法（如尼古丁口香糖、贴片等）？如果是，请描述您使用过的方法和效果。

- 您是否尝试过其他戒烟方法？如果是，请描述您尝试过的方法和效果。

6. 戒烟困难请您回答以下问题:- 您在过去的戒烟尝试中遇到了哪些困难？请描述您的困难和对应的解决方法。

- 您认为在本次戒烟尝试中可能会遇到哪些困难？请描述您的预期困难和对应的解决方法。

7. 戒烟支持请您回答以下问题:- 您是否希望得到医疗专业人员的戒烟支持？如果是，请描述您期望得到的支持内容。

- 您是否希望得到家人或朋友的戒烟支持？如果是，请描述您期望得到的支持内容。

- 您是否希望参加戒烟辅导课程或戒烟支持小组？如果是，请描述您期望得到的支持内容。

8. 其他问题请您回答以下问题:- 您是否有其他需要告知医生的问题或状况？- 您是否有其他需要补充的信息？感谢您参与本次戒烟门诊评估问卷调查！您的回答将有助于我们更好地了解您的烟草使用情况和戒烟需求，以便为您提供更好的戒烟支持和服务。

如有需要，我们将尽快与您联系。

三个月随访A1）最近一个月，您的身体健康情况如何：1. □非常好2. □好3. □一般4. □差5. □很差B1) 最近一星期内，您是否吸过烟(吸过一支或以上)？1. □吸过2. □没吸过B2) 过去一个月，您是否吸过烟(吸过一支或以上)？1. □吸过2. □没吸过--（跳转到第三部分）B3) 过去一个月，您大约有多少天吸烟________天B4) 过去一个月，只算您吸烟的日子，您通常一天吸多少支烟？________支B5) 这三个月里，您最长坚持了多久没有吸烟________天B6) （如果对方仍在吸烟）什么原因使您再次吸烟/未戒烟？未戒烟原因毫无影响轻微影响普通影响严重影响a 烟瘾发作 1 2 3 4b 工作压力 1 2 3 4c 紧张焦虑 1 2 3 4d 抑郁，不开心 1 2 3 4e 吸烟朋友的压力 1 2 3 4f 体重增加 1 2 3 4g 没有信心 1 2 3 4h 其他 1 2 3 4C1）您对自己现在的戒烟状况满意吗？1. □ 非常不满2. □ 不满意3. □ 无所谓4. □ 满意5. □ 非常满意C2）您觉得本次戒烟有困难么？（0表示难度最低，10表示难度最高）D1） 您本次戒烟是否使用过戒烟产品来帮助您戒烟？1. □ 没有困难程度E1) （如果对方仍在吸烟）您是否想再次戒烟?1. □想2. □不想（请直接回答第六部分）E2) 您打算从什么时候开始戒烟？(只选一项)1. □我会在7 天内开始戒烟2. □我会在未来30天内开始戒烟3. □我会在未来6个月内开始戒烟4. □我会在6个月之后开始戒烟5. □还没有决定E3）假如再次尝试戒烟，您估计最难面对的情况会是什么（只选一项）？1. □烟瘾发作时2. □当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3. □与人争执时4. □感觉悲伤或遇到挫折时5. □喝酒或喝咖啡、饮茶时6. □身边有其他吸烟者时7. □其他，请说明F1) 您的体重在戒烟或减少吸烟后有没有改变？1. □有，增加大约 _____公斤2. □有，减少大约 _____公斤3. □没有改变4. □不知道5. □不适用（未戒烟）F2）在过去一个月内，您有没有做过运动？1. ☐没有2. ☐有，请说明什么运动 _________________F3）(如果是面对面随访)CO测量值________（或______色）G1）我们在您戒烟一个星期时与您电话联系，鼓励您继续戒烟。