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发热待查

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发热待查

发热待查

病史及体查询问要点
3. 在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾 体内退热药。
4. 是否伴皮疹、关节肿痛、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。
鉴别诊断要点
1. 首先要考虑常见病、多发病，而不是 某些罕见的疾病；
首先要考虑或排除感染性疾病，然后才 能考虑非感染性的疾病；
首先要考虑器质性的疾病，然后才能考 虑功能性的因素。
1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿 性疾病，恶性肿瘤和有创检查
2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)发病年龄: 新生儿、年老体弱者 4)发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升 5)血常规：WBC正常或升高，N升高 6)皮损:少见 7)迁徙病灶:少见 8)休克:多见，早期事件
入院时有流感样症状，予头孢呋辛VD，很快出 现寒战、高热、休克、昏迷
输液反应吗？ 血、PICC管培养出肺炎克雷伯菌
中年女性，发热3周，入院胸片示肺部感染，抗 感染治疗效果不佳。
胸部CT示肺部炎症不明显 自身抗体阴性，T-spot阴性，血像不高 血培养布氏杆菌阳性，布病抗体阳性 多西环素+利福平
脂膜炎、成人Still病等
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌
理化损伤 神经源性发热
其他
热射病、大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑损伤、植物神经功能紊
乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛
1湖南
2上海 3北京PUMCH
（102例） （168例） （110例）
4北京PUMCH （449例）
5北京PUMCH （997例）
一中年男性，膜性肾病，激素治疗，大腿脓肿，外科切 开引流，感染控制不佳，转我科：马斯平+左氧，4周 后出院。

不明原因长期发热-FUO(发热待查)

不明原因长期发热-FUO(发热待查)
origin，FUO）,其定义为发热持续2-3周以 上，体温≥38.5℃， 经详细询问病史、体 检和常规实验室检查仍未明确诊断者。
2020/5/12
不明原因长期发热-FOU
3
二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别
•血沉检查特异性不强 •骨髓穿刺
•对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳 性率高于血培养）
•碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤
•应多部位、多次复查
2020/5/12
不明原因长期发热-FOU
21
血培养标本采集要求
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒 战期多次采血；
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
2020/5/12
复查B超
不明原因长期发热-FOU
右膈下脓肿
16
情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
2020/5/12
不明原因长期发热-FOU
17
情况2
不明原因长期发热-FUO （发热待查）
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
2020/5/12
不明原因长期发热-FOU

发热待查诊疗指南与操作规范

发热待查诊疗指南与操作规范
心理支持
发热待查的治疗过程可能较长，患者应保持积极的心态，配合治疗。 医护人员也应提供必要的心理支持，帮助患者度过难关。
04
发热待查的预防与控制
预防措施
01
02
03
04
加强锻炼
提高身体素质，增强抵抗力， 有助于预防病毒感染和发热症
状。
保持个人卫生
勤洗手、戴口罩、避免用手触 摸口鼻眼等部位，减少病毒传
进行体格检查
医生应对患者进行全面的体格检查，特别是对头颈部、胸 腹部、淋巴结等重点部位进行检查，以寻找可能的感染灶 。
影像学检查
对于疑似有局部感染或病灶的患者，医生可安排影像学检 查，如X线、CT、MRI等，以进一步明确诊断。
诊疗安全注意事项
严格遵守无菌操作
01
在诊疗过程中，医护人员应严格遵守无菌操作规范，避免交叉
全面检查患者的身体状况 ，注意发现潜在的感染灶 或其他异常表现。
初步诊断
根据病史和体格检查，医 生可以初步判断可能的发 热原因，为后续检查提供 方向。
实验室检查
血常规检查
了解患者的白细胞计数、中性粒 细胞比例等，有助于判断是否存
在感染。
生化检查
检测患者的肝肾功能、电解质等指 标，排除相关疾病引起的发热。
多学科协作诊疗，增加了诊疗难度。
在面对发热待查的患者时，医生需要仔细询问病史，进行全面的体格检 查，结合实验室检查和影像学检查等辅助手段，以尽快明确发热原因， 制定合理的治疗方案。
02
发热待查的诊疗流程
初步评估与诊断
详细询问病史
了解患者的症状、发热时 长、伴随症状等，有助于 缩小诊断范围。
体格检查
和特异性。
其他诊断方法

发热待查

发热待查

发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。

还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。

因此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。

发热2周以内为急性发热，超过2周为长程发热。

临床上不少急性发热病例亦可延长至4周左右。

不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）其经典定义于1961年由皮特斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）基于对100例患者进行的前瞻性研究所提出：①发热时间持续≥3周；②体温多次＞38.3℃；③经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。

相比之下，发热待查的范围要宽泛的多，但两者最后的诊断方法和难度是相似的。

随着技术的发展，国外对FUO的定义也出现了变化，主要表现为：检查时间有所缩短，对特定人群【例如，人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性、粒细胞缺乏人群及老年人等】有不同的定义。

但在我国，经典的定义仍然是最常用和符合国情的。

发热待查常见病因及其构成变迁发热待查的病因包括感染性疾病、结缔组织病、肿瘤性疾病及其他疾病，其中有部分患者虽然经过系统检查仍不能明确病因。

北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症疾病患者为主。

他们回顾性分析了2004年至2010年间收治的997例FUO患者的病因构成，其中，见图。

综合其此前对1985年-1989年间130例FUO病例以及2000-2003年间449例FUO病例进行的病因总结，绘制了26年间不明原因发热的病因变迁图，发表于《中华医学杂志英文版》（clin med J）2013年第五期。

国外文献报道，感染、结缔组织病-血管性疾病和肿瘤是发热待查最常见的病因。

华山医院对1999-2009年十年间1558例FUO进行的分析显示，感染性疾病占全部病例的38%，结缔组织-血管性疾病占30%、肿瘤占11%，仍然是FUO最常见的三大原因。

但与该医院1960-1980年间数据相比，感染性疾病和肿瘤性疾病所占比例略有下降，结缔组织-血管性疾病的比例有所上升，而无法最终明确病因的病例仍高达13%（图1）在这3大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯蒂尔病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现各有其不典型之处。

发热待查(翁心华)

发热待查(翁心华)
HIV 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病
结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠 癌、
心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic disease
肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、 粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓 肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝 脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜
炎、非结核分枝杆菌感染、 permanently placed central IV
感染性心内膜炎
IE的临床特点发生了很大的变化
欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来 愈多。
一、感染性疾病
败血症
金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病 造成诊断上的困难。
腹腔内感染或其他部位脓肿
腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈 下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿
者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。
国内，经典的FUO定义仍是最为适用的
发热机制
调定点理论 有致热原性发热
内源性致热源、外源性致热源
无致热原性发热
体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱
对躯体的影响
FUO病因构成
10% 20%
30%
感染性疾病
40%
结缔组织－血管性
疾病
肿瘤性疾病
类型
典型
颗粒细胞缺乏

发热待查的定义及相关概念

发热待查的定义及相关概念

发热待查的定义及相关概念一发热待查的定义：指发热持续2～3周以上，体温超过38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查暂时不能明确诊断者。

二发热待查的分类A感染性发热(50%) B肿瘤性疾病（10%-20%）C风湿结缔组织病（20%-30%） D 最终诊断不明者(10%)三具体原因A 感染性疾病（一）病毒感染其特点：·畏寒、寒战等症状常较轻或无·血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）·自然病程较短，一般不超过2周·临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离编辑本段细菌感染1 局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿、感染性心内膜炎等。

感染的部位来判断细菌感染：消化道、呼吸道、心血管等。

2 结核病·结核病是发热待查中最常见的全身性感染之一，近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐，不典型结核常见，粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性，肺外结核约50%胸部放射学检查正常。

3 感染性疾病中发热性疾病还有伤寒和斑疹伤寒、疟疾、恙虫病、布氏杆菌病、钩体病等B 肿瘤性发热其特点是·全身中毒症状不甚明显；·以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见；·大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。

C 风湿结缔组织病及过敏性疾病1 风湿结缔组织病常见的有系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。

诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。

其中重点要注意的变应性亚败血症（成人Still病）,其特点是: (1)·好发于年轻人，成年后有自愈倾向；(2)·临床表现与败血症极为相似，症状无特异性；(3)·一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛； (4)·糖皮质激素治疗有特效；(5)·诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能2 过敏性疾病(主要是药物热)(1)致热药物：·较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等；·实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。

发热待查

发热待查

图 Still 病皮疹
手部皮疹－ 图 SLE 手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮
发热的基本环节
发 热 激 活 物
致病微生物 内毒素 外毒素 抗原抗体 复合物 类固醇 致 物 OVLT Na+/Ca2+↑ cAMP PGE
EP
“
↓ 体
↑
图
发热的发病机制
图
发热的发病机制
FUO定义 FUO定义
年代 1961 1963 1996 1999 作者 定 义
Petersdorf RG 发热超过 周，最高体温在38.3℃以上，住 发热超过3周 最高体温在 ℃以上， 院 1周以上仍未明确诊断者 周以上仍未明确诊断者 Sheon RP 发热超过3周 最高体温在38.1℃以上仍未 发热超过 周，最高体温在 ℃ 明确诊断者 Bannister BA 发热超过 周，最高体温在 发热超过3周 最高体温在37.8℃以上仍未 ℃ 明确诊断者 门诊：发热超过2周 最高体温在37.5℃以 ℃ 河野 宏 门诊：发热超过 周，最高体温在 上仍未明确诊断者 住院：发热超过1周 最高体温在37.5℃以 住院：发热超过 周，最高体温在 ℃ 上仍未明确诊断者
第一作者 年份） （年份） Petersdorf RG（1961） RG（1961） Sheon RP（1963） RP（1963） Jacoby GA（1973） GA（1973） Howard P Jr（1977） Jr（1977） Larson EB（1982） EB（1982） Koch H（1990） H（1990） Fukuhera H（1990） H（1990） Barbado FJ（1992） FJ（1992） Knockaert DC（1992） DC（1992） Kanzanjian P（1992） P（1992） Adhikari PM（1992） PM（1992） Iikuni Y（1994） Y（1994） de Kleijn EM（1995） EM（1995） Shoji S（1994） S（1994） 总人数 100 60 128 100 105 2 048 48 133 199 86 140 153 53 80 感染病 （％） 36 22 40 37 30 37 52 31 23 33 58 29 21 54 肿 瘤 （％） 19 17 20 31 31 19 15 18 7 24 6 14 19 9 胶原结缔组织病 （％） 15 13 15 19 9 11 17 13 19 16 10 29 13 14 其 他 （％） 23 10 17 8 17 16 6 17 28 18 4 16 17 5 诊断不明 （％） 7 38 8 5 12 17 10 21 24 9 22 12 30 18

发热待查

发热待查

伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增
多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑 等。
（3）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺 炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药 热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。
（4）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百
1.不放过任何可疑体征；
2.不放过任何部位；
3.需要引起重视一些重要的体征：
皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、 畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心 脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等； 4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
● 发热程度
低热：37.30C-38.00C
中度热: 38.10C-39.00C
高热: 39.10C-410C
超高热：＞410C
热
型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、 恶性肿瘤等。
5、淋巴结：局限性淋巴结肿痛提示局部急性炎症病变，如颌下淋 巴结肿痛提示口腔与咽部感染；急性发疹性发热伴耳后、枕骨 下结肿大伴周期性发热，是霍奇金病的临床特征；如不规则发热，
应注意传染性单核细胞增多症、结核病、急淋、恶性网状细胞 病、SLE、弓形体病、艾滋病等。
FUO病因诊断对临床医生的要求

发热待查临床诊断

发热待查临床诊断

发热待查的临床诊断空军总医院感染内科周平一、概述：1、发热的定义：发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。

当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。

正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。

2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。

（1）.发热持续2~3周以上;（2）.体温数次超过38.5℃；（3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。

3、国外对特殊人群FUO的定义：（1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。

（2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。

（3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。

（4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。

儿童FUO的诊断标准仍不统一。

目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的二、发热的机制：体温调节的调定点学说：各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。

三、发热的病因（原因）：（一）、病因分类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。

1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。

2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。

发热待查诊断思路

发热待查诊断思路

背痛
颈痛
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
体格检查常是诊断的关键

应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等 均不要遗漏

要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB CMV



诊
治
断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎
疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术

术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收
间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。
图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。
2010.7-2011.10
静脉插管
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点
败血症 TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大 恶液质
SBE
片状出血 欧氏结节、Janeway损害
SBE 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤
（足部检查意义相同） 脾肿大
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大
前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
SBE的结膜瘀点
Jane-way 损害
Oslers 结节
实验室检查的作用

实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值

发热待查病例讨论[荟萃知识]

发热待查病例讨论[荟萃知识]

专业精制
14
• 胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状 影，未见占位性病变征象。
• 腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、 后腹膜未见明显异常。
专业精制
15
• 肿瘤标志物 CA125 45U/Ml • 肿瘤标志物 CA153 35U/Ml • CEA、AFP（-）
专业精制
16
入院诊断
中医诊断：内伤发热
气阴两虚
• 神清，精神萎靡，消瘦。 • 皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无
瘀瘀点、瘀斑。
• 双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上 淋巴结无肿大。
专业精制
10
• 咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下 肺闻及少量湿啰音。
• HR 91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂 音。
• 腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及， 移动性浊音（－）。
• ⒋引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。 近几年来HIV 感染发病率明显升高。
• ⒌其他：寄生虫感染,沙门菌病等
专业精制
25
二、可致发热的血液病
• 1 、溶血性贫血
专业精制
22
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒉感染性心内膜炎 • 造成诊断困难的原因有: • (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; • (2) 除发热外其他临床表现很少; • (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基
选择错误或培养时间不够) 。
• 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数 量和形态, 有助于诊断。
西医诊断：发热待查
肺部感染可能性大 肺癌
专业精制
17
长期发热的诊疗思路
专业精制
18
长期发热的病因诊断

发热待查临床思维

发热待查临床思维

非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
寄生虫
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
正确的诊断思路来源于……
详细、正确病史询问和分析 详尽的体格检查以及随访观察 必要的辅助检查及结合临床的判断 严密的逻辑分析和不断的总结
马鞍热 发热数日，退热1日，又发热数日 不规则热 发热无规律
主要热型(1)
稽留热
见于大叶肺炎、 斑疹伤寒及伤寒
弛张热
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
间歇热
见于疟疾、急性肾 盂肾炎、胆道感染、 淋巴瘤等
主要热型(2)
波状热
见于布鲁菌病
回归热
见于回归热、霍奇 金病、周期热等
不规则热
见于结核病、风湿热、 支气管肺炎、渗出性 胸膜炎等
时间之分： 短程发热：1个月内 中程热：1-3个月 长程热：>3个月
主要热型
弛张热 24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
稽留热
间隙热
回归热
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24小时之内体 温波动范围不超过1度
24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次重复出现，并 持续数月之久时，称为波状热
现有区分感染、非感染，细菌还是病毒感 染的主要指标?
血常规及中 性分类 CRP PCT NAP
确定给药方案
22
白细胞总数和分类的价值
• 白细胞总数明显增高，中性分类增高 • 白细胞总数不高，中性分类明显增高 • 白细胞总数和分类均正常 • 白细胞总数降低，中性分类增高 • 白细胞总数偏低，中性分类正常 • 白细胞总数明显低，中性分类不高
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近年发现，局灶性感染如肝内及胆道 感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相 当大的比例。不同的感染部位又各有其相 应的特点。
1、胆道感染
• 常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕
吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加
剧。 • 可发出现黄疸，但并非其必备表现。 • 影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等
热射病、大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑损伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
国内报道成人FUO病因
1湖南 2上海 （102例） （168例） 3北京PUMCH （110例）
52.7％ 感染性疾病 51% 54.8%
4北京PUMCH （449例） 56.8％
药热的临床特征
•一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时 •起病常为原发疾病所致发热掩盖 •热型无特殊
•可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现
•病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 •一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关
★ 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手
病例3
中年女性，发热3周，入院胸片示肺部感 染，抗感染治疗效果不佳。 胸部CT示肺部炎症不明显
自身抗体阴性，T-spot阴性，血像不高
血培养布氏杆菌阳性，布病抗体阳性
多西环素+利福平
病例4
某青年警察，颈部淋巴结肿大，发热， 病理活检示猫抓病样肉芽肿改变 巴尔通体，常规抗生素治疗 颈部新生另一淋巴结，肿痛，再次活检 淋巴结结核 抗痨治疗，控制，随访
• 近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势， 且结核耐药性问题也日益尖锐.
• 长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、 盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升高，PPD皮 试强阳性、T-spot阳性，外周血WBC正常。
引起发热的另一家族---结缔组织疾病
包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮 肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关 节炎、混合结缔组织病等。 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤
2. Gram negative(革兰阴性)



1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿 性疾病，恶性肿瘤和有创检查 2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)发病年龄: 新生儿、年老体弱者 4)发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升 5)血常规：WBC正常或升高，N升高 6)皮损:少见 7)迁徙病灶:少见 8)休克:多见，早期事件
常见引起发热的疾病
发热性质 感染性 发热 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、噬血细胞综合征、 白血病等
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病 实体肿瘤 理化损伤 神经源性发热 其 他
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等
首先要考虑或排除感染性疾病，然后才
能考虑非感染性的疾病；
首先要考虑器质性的疾病，然后才能考 虑功能性的因素。
鉴别诊断要点
2. 注意发现“定位”线索，对病因作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累
部位，即具有一定特征性的“定位”表现。
例如：心内膜炎——心脏杂音；
肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；
发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌
感染、病毒感染可能性大；
发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染
性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。
鉴别诊断要点
5. 发热伴皮疹:
伴少量充血性皮疹-----沙门菌属感染；
伴出血点、瘀点、瘀斑----败血症、流脑； 伴大量充血性皮疹----麻疹、传染性单核细 胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔组织疾病。
病例5
中年女性，发热伴颈部淋巴结肿大1月，外 院淋巴结活检示坏死性淋巴结炎 强的松治疗一周，出院后自行停药 再次发热，我院病理会诊也同意坏死性淋巴 结炎 PPD皮试强阳性，有水泡，T-spot阳性 抗痨治疗，无发热，出院随访 病理诊断作为参考，激素应用要慎重！
病例6
女性，32岁，发热12天，血压低（80/60），心 率快130次/分，心脏听诊无杂音 WBC23G/L，N87%，PLT88G/L，美洛培南抗感 染 次日血培养回报G+，改用头孢唑啉+阿米卡星
段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。
内容提要
一、发热查因的概念、病因、特点
二、发热查因的诊断思路
三、临床实例
病史及体查询问要点
1. 注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感
染中毒症状的轻重。
2. 是否存在某个器官、系统感染的表现
咳嗽、咳痰、胸痛---肺部感染
尿频、尿急、尿痛---泌尿系感染
2、肝脓肿
畏寒、发热、全身不适等感染中毒症 状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛， 肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。 往往经影像学检查而证实。
3、膈下脓肿
以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性 疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放 射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同
程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检
鉴别诊断要点
6. 发热伴淋巴结肿大---- 结核、传单、淋巴瘤
7. 发热伴肝脾肿大----肝脓肿、肝结核、肝包虫
病、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。
8. 发热伴外周血WBC增高---G﹢细菌感染、传单、
出血热、乙脑等病毒感染、成人still病。
鉴别诊断要点
9. 发热伴外周血WBC正常----病毒感染、结核、
腹痛、腹泻、里急后重---肠道感染 头痛、呕吐、神志障碍---中枢神经系统感染
病史及体查询问要点
3. 在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、 是否用过激素及其他非甾体内退热药。 4. 是否伴皮疹、关节肿痛、肝脾肿大、浅表 淋巴结、深部淋巴结肿大。
鉴别诊断要点
1. 首先要考虑常见病、多发病，而不是
某些罕见的疾病；
国外报道成人FUO病因
1.
NEJM 2013.1.17 Harold W. Horowitz, M.D.
全身感染------败血症


G+ (>40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌
G- (35～40%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、 绿脓杆菌 厌O2菌(5～7%): 脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆 菌及消化链球菌
或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。
令人纠结的“成人Still病？”
• 好发于年轻人，疾病变异度大。
• 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。
• 一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表
现，可有顽固而剧 烈的咽痛。 • 抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。 • 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。
淋巴结受累
•有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，
易误诊
•浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比
•病理诊断困难：淋巴瘤，淋巴结核，组织坏死性淋 巴结炎
雪上加霜的“药物热”
致热药物：
•较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、
对氨水杨酸、苯妥英钠等
•实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用β-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他β-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热 •人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应
非感染性发热
全身感染
局灶感染
结缔组 织疾病 感染部位
血液系 统疾病
实体肿 瘤
感染类型
感染类型
内容提要
一、发热查因的概念、病因、特点
二、发热查因的诊断思路
三、临床实例
病例1
一中年男性，膜性肾病，激素治疗，大腿脓肿 ，外科切开引流，感染控制不佳，转我科：马 斯平+左氧，4周后出院。
1周后，再次发热，MRI示同一大腿另一处脓 肿，B超引导下抽脓150ml。
引起发热的又一群体----肿瘤
•长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。 •全身中毒症状不甚明显。 •以淋巴瘤、嗜血细胞综合征、白血病、间
皮瘤、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。
•大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。
恶性淋巴瘤与淋巴结肿大
•16%～30%的患者以发热为首发症状
•约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部
查或穿刺可明确诊断。
4、感染性心内膜炎
中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3
级以上杂音， 贫血、皮肤粘膜可见出血点， 可出 现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。 外周血WBC升高，N升高，血培养阳性等。
5、中枢神经系统感染
包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜
炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生
涂片及培养：快速生长型分枝杆菌 克拉霉素0.5，2/日+可乐必妥0.5，1/日，3-6月
病例2
32岁，女性，2013-4诊断结脑，于门诊 通过PICC管予异烟肼VD，2013-6初，再 有畏寒发热，于VD后明显。 入院时有流感样症状，予头孢呋辛VD， 很快出现寒战、高热、休克、昏迷 输液反应吗？ 血、PICC管培养出肺炎克雷伯菌
3.厌氧菌 Anaerobe

1)多为复数菌感染


2)10～40%患者出现高胆红素血症
3)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿
4.真菌 Fungus
1). 近年来发生率增高 2). 患者常有免疫受损 3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖 4). 部分患者尸检才确诊