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美国看病常识（2）---医院、住院部和分科美国看病常识(2)---医院、住院部和分科一．医院：开放的外观、封闭的内部结构：不管是临街而建，还是有独立小道进入的医院，美国医院大楼从外观上看是开放式的，没有围墙和门岗。
如留学生们熟悉的美国校园那样，无正二八经的校门和围墙。
有两个入口进入医院：紧急通道（Emergency Entrance ）和正门入口（Main Entrance ）。
看急诊时直接开进紧急通道（ Emergency Entrance ），直达急诊室（ ER ： Emergency Room 或称 ED ： Emergency Department ）；当天手术 / 当天检测 / 交费/ 探望病人时由正门（Main Entrance ）或与多层停车场相连的边门入内。
当然从正门进去看急诊也不违规。
医院可能是单独的一栋高层大楼（小医院），也可能是连接的综合楼群。
楼楼相通，且是封闭式的。
担架( Stretcher) 、轮椅（ wheelchair ）或步行均可通往各楼各层各检验室。
另外，病房内的窗户未经许可，不可擅自打开。
因为有些病房是密封、负压设计的，为防止空气传播的某些疾病，如 TB （肺结核病）的传播。
而中国的医院恰好相反。
国内的大部分老式医院有较封闭式的围墙和门卫及开放式的独立小楼拍片、做 CT Scan 或抽血化验等，奔来波去，经风雨见阳光。
（这里只是单纯地比较。
无意评论两国医院的优劣。
一切习惯了就好！）二．住院部：在美国看病，若不是急诊，一般要预约，在自己所选的家庭医生的诊所（ Clinics or office ）或由家庭医生转的专科医生诊所得到诊治。
急诊或家庭医生认为你必须马上住院，就进医院治疗。
所以美国的医院实际上是急诊室和住院部。
当然现在的综合医院也提供当天就能回家的简单手术室/ 中心（Outpatient One-day Surgery Suite/Center ）和对外开放的各种 X-ray ， CT Scan ， MRI ， EEG ，EGD/Colonoscopy ，抽血化验等服务项目（外面诊所的医生开的检验处方）。
美国精神治疗中心建筑设计方案作为一种用于治疗心理和精神疾病的治疗方式，精神治疗在现代医学中扮演着非常重要的角色。
随着人们对健康的重视程度不断提高，精神治疗中心的建设也越来越重要。
而美国精神治疗中心建筑设计方案的设计则显得尤为重要。
首先，美国精神治疗中心的建筑设计方案需要考虑到患者的需要。
精神治疗中心的入院患者通常需要在中心内停留数周甚至数月，因此中心的设计需要充分考虑患者的舒适感。
如何能够让患者感到舒适、放松、安全，这些是建筑设计师需要思考的问题。
需要根据患者的需求，设计舒适的空间，比如宁静的休息室、带游戏、运动设施的活动区。
建筑设计师需要让中心的设计具有符合人体工程学适用。
例如，床位的安排需要符合人体曲线，能够让人有宜人体验。
其次，设计师还需要考虑治疗师的需求。
中心的治疗师通常会指导患者在中心内进行治疗活动，因此中心的设计需要有利于治疗。
这种建筑设计可以包括多个治疗和咨询房间，以便治疗师和患者可以随时进行治疗和会面。
还包括可以用来教育和传授技能的大型组合室和会议室。
另外，美国精神治疗中心的建筑设计方案还需要考虑到治疗中心的管理和运营。
以避免床垫等物品出现异味，应该优先选择有机的材料。
此外，中心的建筑设计考虑要注意安全问题。
例如患者的钱包，电子产品等，需要有保险柜和安全设备。
最后，美国精神治疗中心建筑设计方案需要突出治疗的一脉相承的风格。
个性与传统的设计，需要考虑到病人的个性和阶级背景，可根据不同的治疗部门，来进行设计不同的风格。
建筑设计师甚至可以与治疗师合作，制定出相关的设计方案。
这不仅可以提升患者的治疗体验，还可以让治疗师更好的运用资源和空间，提高治疗的效果和质量。
总之，建筑设计师需要在中心的设计方案中考虑到患者、治疗师和运营机构的需求。
美国的精神治疗中心建筑设计方案需要是令人舒服，安全和功能性都得到保证的，注重美感与实用并重。
建筑设计方案将涉及一个机构的持续效益，必须考虑到目前的需求和以后的未来，以达到增强治疗疗效的目的。
国外医院设计方案国外医院设计方案医院是提供医疗服务的重要场所，因此医院的设计方案要充分考虑病人的需求和医护人员的工作效率。
以下是一个国外医院设计方案的简要描述。
1. 病房设计: 病房是病人康复和休息的重要场所，因此应该舒适宽敞。
每个病房都应配备独立的洗手间，并设置隔离设施，以便隔离传染病患者。
床位之间应有足够的空间，以便患者和护理人员的行动不受阻碍。
房间内应配备空调、电视、电话等设施，以提供额外的舒适度。
2. 检查室和手术室设计: 检查室和手术室是医院的核心部分，其设计应考虑到病人的安全和医生的工作效率。
检查室应设有先进的医疗设备，如CT扫描仪、超声波设备等。
手术室应采用无菌设计，以防止感染的发生。
手术室内应设有设备齐全的手术车和监护设备，以保证手术的顺利进行。
3. 医院大厅设计: 医院大厅是病人和家属的第一个接待区域，因此应该友好和舒适。
大厅内应配备舒适的座位和咖啡厅，方便病人和家属等待。
大厅的导航系统应明确，以便病人能够方便地找到需要的部门和诊所。
4. 儿童医院设计: 儿童医院的设计应该充分考虑到儿童的需求和情感。
设计方案中应包括一个儿童友好的等候区域，如游乐区和绘本角落，用于减轻儿童的紧张和焦虑感。
医院内还应有专门的儿童病房，配备适合儿童年龄的游戏设施和儿童友好的装饰。
5. 绿色设计: 医院应该有足够的绿色空间，如花园和庭院，以提供病人和医生一个舒缓和放松的环境。
绿色植物可以净化空气并缓解压力，有助于病人的康复。
此外，医院应有充足的自然光线，以促进病人的愈合和恢复。
综上所述，国外医院的设计方案应充分考虑病人的需求和医护人员的工作效率。
通过合理的病房设计、先进的医疗设备、友好的接待区域和舒缓的环境，可以提供良好的医疗服务并提高病人的满意度。
美国医院床塔的设计采用了弧形墙，最大限度地保护病人的隐私弗吉尼亚大学卫生系统的急诊科和住院部为患者和工作人员提供执法人员了一个有良好的体验。
扩建后的区域，病人和工作人员大自然可以感受到多自然的平静，减少环境影响，允许更灵活地使用空间，并适应不断发展的医疗技术和最佳产业发展实践。
设计方法的核心是积极增强的持续提升患者、家庭和员工体验。
病人和家属通过一个半圆形的景观迎宾区进入新的急诊科(ED)和床位塔，这个迎宾区像伸出的手臂一样从中向外弯曲。
一进门，他们就可以看到28英尺高的中庭，高耸的整片窗户让整个空间充满了高亮度。
直径达12英尺的圆形天窗，加上凹陷的天花板上的譬如星座灯，给空间带来了脉冲星一种天体的感觉，仿佛让人仰望星空。
浅色的木质天花板，与白色地板和天花板并置，创造出明亮和温暖的感觉。
救护站位于较低的楼层。
救护车来的专用病人电梯可确保他们能迅速被运送到适当的护理区域。
员工也受益。
休息室、餐厅厨房和其他“屋后”区域提供了日光和户外景观。
对于那些要在封闭的手术室里连续工作几个小时的团队来说，毗邻的玻璃走廊——同样可以看到户外——可以让他们在手术间隙休息顺便。
这是独一无二的，因为在绝大多数医院，手术套房虽然次要位于大楼的核心。
在急诊室的新空间中，有12间安全的行为健康室，为处于急性心理健康提供更多困境的患者提供了一个安全、平静的环境，还有一间专门专供的儿科检查和等候室，欢迎幼小的患者，这里有明亮的黄色沙发、儿童大小的座椅、造型有趣的天花板灯泡，以及穿过光线充足的中庭的景观。
一面着雪兰多山谷地形图的互动墙，邀请治疗法孩子们与其中的动物模型一起玩耍，这些动物模型可以沿着轨道转轴滑动。
为了最大限度地保护病人的隐私，床塔的设计采用了弧形女儿墙，挡住了现有相邻医院病人房间的直接视线。
曲线改变了和病人房间之间的视线，并增加了有趣的美感。
该建筑的设计符合较高的环保性能，采用了净水零排放的设计策略--这在医院中是相当罕见的--包括在救护室下面的一个5万加仑的蓄水池，可以收集灰水用于供暖和制冷，还有几个绿色屋顶，以减少水的流失。
标准规范美国的医院标准和手术室设计3同济大学 沈晋明☆提要 美国思路强调以手术室细菌控制的综合措施减少感染风险,不片面强调净化级别;认为净化只是一种手段,无菌程度才是其控制目的和结果的体现;强调以经济有效的方法实施手术室洁净送风系统,既然单向流设施不能证明可以有效地降低术后感染率,就不宜推广。
美国的标准和丰富实践基于其特定的国情,许多地方值得我国医院洁净手术室建设和改造借鉴。
关键词 空气洁净技术 医院通风空调 标准 设计Hos p it a l st a n d a r d a n d o p e r a ti n g r o o m d e si g n i nt h e Unit e d St a t e sBy Shen Jinming★Ab s t r a c t A c c o r di n g t o t h e Ame ri c a n t hi nki n g,t h e b a c t e ri a i n a n op e r a t i n g d e p a r t me n t s houl d b e c on t r oll e d b y a c omp r e h e ns i ve me t ho d t o r e d uc e t h e p o t e n t i a l i nf e c t i on ri s k,r a t h e r t h a n me r e l y b y a i r c l e a ni n g w hi c h i s onl y a me a ns t o a t t a i n a hi g h a s e p t i c d e g r e e;t h e c l e a ni n ga i r s up p l y s ys t e m s houl db e imp l e me n t e d ec onomi c a ll y a ndef f i c i e n t l y;t h e l a mi n a r a i r f l ows houl d no t b e s e l e c t e d f o r p r o d uc i n g li t t l e r e d uc t i on i n t h e p os t2s ur gi c a l i nf e c t i on r a t e.Th e Ame ri c a n s t a n d a r d s a n d p r a c t i c e i s b a s e d on t h e i r p a r t i c ul a r c on di t i ons,b u t p r ovi d e s s ome t hi n g f o r r e f e r e n c e i n Chi n a’s op e r a t i n g r o om r e f o rmi n g a n d b uil di n g.Ke yw o r d s a i r c l e a ni n g t e c hnol o g y,hos p i t a l ve n t il a t i on a n d a i r c on di t i oni n g,s t a n d a r d,d e s i g n★Tongji University,China 美国医院尤其是手术部的设计概念及控制思路有别于欧洲和日本。
36美国医院设施指南协会（Facilities Guidelines Institute ，FGI ）是1998年成立的非营利性实体，其使命是建立和促进以共识为基础的指南和出版物，如著名的《医院设计和建设指南》（以下简称《指南》），并在研究的指导下提高医疗护理质量。
FGI 管理《指南》的发展进程，保护《指南》的知识产权，并管理资助《指南》发展的研究资金。
《指南》每4年更新一次。
从2010年开始，《指南》已将ANSI /ASHRAE / ASHE 标准170―“医疗护理设施通风”纳入，以提供医疗护理设施的通风要求。
不同的是，2014版的《指南》分为“医院与门诊设施设计和建设指南”和“住宅建筑医疗、护理和辅助设施设计和建设指南”两个独立文本。
这里的住宅建筑涉及养老院和其他长期护理设施。
这是因为住宅护理和临终关怀设施、辅助生活设施和独立生活环境，以及非住宅辅助设施（成人日托设施、健康中心和门诊康复中心）在美国得到了极大发展。
最新的2018年版《指南》以三个独立的文件发布，即《医院设计和建设指南》《门诊设施设计和建设指南》和《住宅建筑卫生、护理和辅助设施设计和建设指南》。
ASHRAE 170-2017版“医疗护理设施通风”已作为该版《指南》的第3部分纳入（图1）。
所指的门诊设施（Outpatient Facilities ）包括日间医院、日间诊所、日间手术中心等，并涵盖小型诊所，以及大型医疗建筑中的多种临床服务，如独立影像、办公室医疗、手术单元等。
2018版《门诊设施设计和建设指南》形成独立文本的目标是为医疗环境提供设施框架，以支持其发展的足够灵活性，以及门诊患者和门诊设施人员的独特需求。
近年来，门诊设施中提供的服务已经迅速发展和扩展，以前仅在医院中执行的许多医疗过程和操作，现在通常在门诊环境中进行。
医疗保险推动了门诊设施的这种服务变化，扩展了更多种类的门诊医疗设施，也满足了市场需求。
《指南》提供的是设计和建造新建和改建的医疗保健设施的最低共识要求。
国外医院建设标准发展对我国医院手术部建设的启发与思考目前，我国医院建设热潮持续，大家都十分关注国外医院建设以及相应的标准，以得到更多的启示与借鉴。
国外的医院建设标准是基于自身国情和对医疗环境控制的认识与实践。
尽管近年来很多发达国家的建设标准均已被翻译，并做了介绍，但是要真正了解一个国家的医院建设标准，需要认识它的整个控制思路与体系，不仅要研究该标准文本中的条文或技术措施，而且更重要的是考察该国医院对标准的具体实施情况。
对医院建设标准不能仅就某条文或某项技术措施进行片面解读或就条文对条文简单比较。
需要弄清楚该国医院为什么在这样的技术措施下能够保障医疗、控制感染，又能维持合适的造价与运行能耗？需要将条文、具体实施的技术措施与该标准的整个控制体系联系起来考虑。
不仅如此，标准要采用的毕竟是经过大量实践检验的技术措施，或者说标准有其滞后性，只有对大量、具体医院的实际考察才可以看出医疗技术发展趋势、新技术应用以及相应措施的创新，会给我们在标准文本上无法获得的启示。
无论是哪个国家，医院建筑总是所有建筑类型中最为规范的，且形成了较为成熟的医院设计与建设体系。
国外与中国的标准体系不同，我国大多数为国家标准，而西方国家很少有国家标准，大多是专业学（协）会标准、行业标准。
医院建设方面的依据有导则（Guideline）、标准（Standard）、条例（Regulation）和法规（Code）。
在“标准”的概念上国外与我国的理解不同，国外的标准和导则都是推荐性的，不是强制执行；法规和条例是必须执行的，以美国为例，如美国职业安全与卫生管理局（OSHA）条例和美国消防协会（NFPA）防火法规等。
医院建筑必须遵守当地和各州的常规建筑法规，只有隶属于联邦资产的设施建设（如美国退伍军人医院）可仅遵守联邦条例（Regulation），而不需要遵守地方法规。
标准和导则只是为了保证最低功能要求所提供的设计施工参考，是经大量实践和研究所获得的推荐值，可以被各种设计机构和管理部门参照采用，不具有强制性。
美国jci医院评审标准美国Jcl医院评价标准国际上最早开展医疗机构评审的国家是美国。
上个世纪初，EmestAmoryC0dman率先提出卫生保健领域成果评审鉴定的思想，并由美国外科学会Fral水linM叭in和JohnG.Bowlnan执笔完成“5项医院评审标准” (TheMini~S加Ln山叮d)[5]。
在评价医疗实践活动领域，世界范围内许多国家与地区均选择开展医疗机构评审与医疗质量认证[6l。
其中，美国医疗机构联合委员会(TheJointCommissiononAeereditationofHealthcareorg耐zation，JC胡。
)及其国际部(JointeonunissionlntemationalJCI)标准体系受到了国际社会的广泛关注，影响深远[7]。
1913年成立的具有权威的美国外科医师学会(Acs)在1917年提出了具有划时代意义的5点医院评价标准，1918年相关部门的调查显示全美692家医疗机构，能过通过医院评价的只有59.家。
1951年ACS与美国医院学会、美国内科医师学会、加拿大医学会、美国医学会共同组成美国医院评审联合委员会，1953年出版了相对完善的医院评审标准。
在1965年美国的《医疗法》将医院评价体系与保险支付体系挂钩，医院再通过评价体系认证以后，保险公司才可将其作为支付接受者，这样大大加强了医院评价的权威性。
1987年美国医院评审联合委员会更名为美国医疗机构联合评审委员会JCAHO，并且成立了负责国际支持，为国外提供医疗评价服务的国际联合委员会国际部(J。
intCommiSSi。
nInternationalAeereditation，JCIA)，国际联合委员会国际部的成立以促进医医院提高和医疗质量的持续改进，同时为维护世界病人安全周出了积极地贡献。
《JC工医院评审标准》(第2版)由引言附录、词汇表、评审政策、标准、四部分组成，JCI医院评审标准分两部分:其一以医疗机构管理的相关标准;其二以患者为中心的相关标准[8];其中，“以医疗机构管理的相关标准”包括:质量改进与患者安全、感染的预防与控制、董事会、领导和管理层、设施管理与安全、员工资格与教育、信息管理;“以患者为中心的相关标准”包括:可及与连续的医疗护理服务、患者与家属的权利、患者评估、患者的医疗护理、患者与家属的教育。
脑补一下！美国医院建筑设计新趋势美国对现代医院建筑设计的研究较早，不仅积累了丰富经验，而且仍不断探索。
当前，美国的医院建筑设计呈现出哪些特点和趋势？笔者在“第四届中外医院建筑设计师高峰论坛”上了解到如下新趋势——1顺应医疗观念、疾病检查及治疗的变革其他众多领域的变化，或多或少都会对医疗行业产生影响，主要体现在医疗观念、疾病检查及治疗的手段等方面，而这些变化对医院建筑设计提出了新的要求。
因此，每个设计师都应密切关注这些变化，以便及时做出反应。
据美国德克萨斯A&M大学教授George J. Mann介绍，在美国，医疗观念上出现了以预防为主的趋势，预防远比治疗要重要。
各种新技术、新设备的出现使得人们相较以前能够更及时地了解当前的身体状况，以便提前采取针对性的措施。
例如，一些便携式的移动设备可以对人体的运动量、身体的各种生理指标进行检测，并提供初步的分析结果，供使用者参考。
如果发现异常，使用者可以随时联系自己的医生。
医院对患者服务方式的多样化，正在赋予医院更新的内涵。
在疾病的检查和治疗方面，各种新手段、新策略不断出现，这对医院建筑设计的影响是显而易见的。
以癌症治疗中心为例，针对癌症的不同的治疗策略，对建筑及设施有着不同的要求，这些应被考虑到建筑的设计当中。
2病房趋向于单人间将病房设计成单人间，可增强患者的私密性，免受打扰，这是美国医院的一个设计趋势，但是资金的投入较大。
在单人病房的模式下，患者家属可以随时探病、陪护，病房外有计算机处置台，医生和护士可随时对病房内的情况进行监护。
3趋向小型化和专业化传统的医院是一个综合的区域，拥有各种各样的科室，但是在美国，情况已经发生改变。
随着远程医疗、移动健康数据的应用，美国现在的医院已经不是传统的大型综合医院了。
新型医院的模式可能主要集中在集中护理、新生儿接生、新生儿护理、大型手术、重大传染性疾病治疗等领域，常规的精神科、病理科、儿科、急症护理等科室将会设置在社区，而不是集中在一个大型的医院里。
单间手术室面积及净化级别等的确定手术室的发展历史外科手术的历史可以追溯到遥远的新石器时代。
随着时代的进化，外科学得到了飞速的发展，而外科学的发展又带动了无菌法和消毒法的发展。
到了19世纪，麻醉学诞生，首例麻醉下的手术诞生于1846年的美国一位齿科医生。
尽管当时的场地设在图书馆的教室内，尽管没有一个人身着白大衣，但是这的确揭开了手术室历史的序幕。
手术室的进化第一代手术室我们称之为创世纪简易型手术室。
医学在进步，1886年，细菌学的发达、蒸气灭菌法诞生；1887年，手术时的洗手法成立；1897年，手术时开始使用口罩；1898年，开始使用手术衣，至今均已有100年以上的历史。
20世纪的欧洲，医院分散的各个病房内，开始各自配置相关的手术室，手术室开始进入了第二代，我们称之为分散型手术室（Pavilion Type）。
1937年，召开了法国巴黎万国博览会，现代模式的手术室在那个时期正式创立。
20世纪中期，病房开始集中化，手术室也进入了第三个时代：集中型手术室（Central Type OPR）。
1955年，日本东京大学集中型中心手术部正式开设，揭开了日本集中型手术室的帷幕；1963年，中央供应型手术室平面布局在美国诞生；1966年，世界上第一间层流洁净手术室在美国的巴顿纪念医院设立；1969年，英国卫生部推荐的手术室平面布局，就是今天被广泛使用的污物回收型的雏形。
今天我们跨入了新的世纪，医学的飞跃发展提供了一个崭新的医疗环境，第四代手术室开始步入了我们的时代。
21世纪的手术室什么是21世纪的手术室，尽管尚难定论，我们认为应有以下几个方面的考量：①混合型手术室（Hybrid Type）。
②手术室相对集中，但功能完全独立。
③既具有普遍性，能对应各种类型的手术，提高手术室的效率，又必须充分考虑各种特殊手术。
如：移植手术、放疗手术、当日手术等。
④信息化、智能化、数字化。
⑤安全性。
包括空调系统安全、电气安全、医疗气体安全、放射线安全等等。
标准规范美国的医院标准和手术室设计3同济大学 沈晋明☆提要 美国思路强调以手术室细菌控制的综合措施减少感染风险,不片面强调净化级别;认为净化只是一种手段,无菌程度才是其控制目的和结果的体现;强调以经济有效的方法实施手术室洁净送风系统,既然单向流设施不能证明可以有效地降低术后感染率,就不宜推广。
美国的标准和丰富实践基于其特定的国情,许多地方值得我国医院洁净手术室建设和改造借鉴。
关键词 空气洁净技术 医院通风空调 标准 设计Hos p it a l st a n d a r d a n d o p e r a ti n g r o o m d e si g n i nt h e Unit e d St a t e sBy Shen Jinming★Ab s t r a c t A c c o r di n g t o t h e Ame ri c a n t hi nki n g,t h e b a c t e ri a i n a n op e r a t i n g d e p a r t me n t s houl d b e c on t r oll e d b y a c omp r e h e ns i ve me t ho d t o r e d uc e t h e p o t e n t i a l i nf e c t i on ri s k,r a t h e r t h a n me r e l y b y a i r c l e a ni n g w hi c h i s onl y a me a ns t o a t t a i n a hi g h a s e p t i c d e g r e e;t h e c l e a ni n ga i r s up p l y s ys t e m s houl db e imp l e me n t e d ec onomi c a ll y a ndef f i c i e n t l y;t h e l a mi n a r a i r f l ows houl d no t b e s e l e c t e d f o r p r o d uc i n g li t t l e r e d uc t i on i n t h e p os t2s ur gi c a l i nf e c t i on r a t e.Th e Ame ri c a n s t a n d a r d s a n d p r a c t i c e i s b a s e d on t h e i r p a r t i c ul a r c on di t i ons,b u t p r ovi d e s s ome t hi n g f o r r e f e r e n c e i n Chi n a’s op e r a t i n g r o om r e f o rmi n g a n d b uil di n g.Ke yw o r d s a i r c l e a ni n g t e c hnol o g y,hos p i t a l ve n t il a t i on a n d a i r c on di t i oni n g,s t a n d a r d,d e s i g n★Tongji University,China 美国医院尤其是手术部的设计概念及控制思路有别于欧洲和日本。
众所周知,医院汇集着各种各样的病人,被看作为病原微生物的聚集中心。
空气中浮游的致病菌种类多、浓度高,不但病人本身而且医护人员都有可能携带致病菌,进而成为病菌的传播者。
医院内所有的人员都暴露在这样的环境中,随时随地受到交叉感染的威胁。
病人在入院时并无某疾病,如受到其他病人、医护人员、探望者携带病菌的感染,以及被仪器、设备、器械、敷料等直接感染,或经过院内空气途径间接感染等称为院内感染,它明显与住院前状况无关。
病人在外科手术中表皮或粘膜被划开,失去了抵御病原微生物的最好的屏障。
无论何种途径带入的病菌都可长驱直 3本文为国家标准《医院洁净手术部建设标准》的调研报告之二入到机体的内部,很容易引起感染,在手术过程中的感染称为术后感染。
通常认为手术切口的污染来源于内外两个方面:内部感染源是通过术前皮肤清洁不当引起病人自身感染;外部感染源感染途径则是①直接接触未经消毒的器具、污染表面,或与病人接触的院内人员产生的液滴的扩散;②空气中的液滴和灰尘,把微生物粒子传播到手术切口。
可见在医院诸部门中手术环境的潜在危害最大,其控制要求也理应更高。
☆沈晋明,男,1946年10月生,博士,教授,博士研究生导师,系副主任200092上海市同济大学热能工程系(021)65983605收稿日期:1999-08-24稿件修回日期:1999-10-111 洁净手术环境的宗旨在美国,手术环境危害被定义为感染、断电、机电设备失去功能、火灾与爆炸等。
并强调手术环境的控制不等于始于手术切口、终于切口的缝合,是一个全过程控制。
绝大多数的外科医生和病人都很重视手术结果的评定,但几乎很少有人对手术环境的危害有所了解。
其实手术环境需要各种工种、各种设施的支撑,完全依赖化学灭菌是不行的,同样完全依赖建筑及其设施设计也是不行的。
这需要一个综合性保障措施,即最大限度地消除或避免各种途径带入的病原微生物,降低致病菌浓度以及隔离致病菌与手术切口接触等,其中空气净化措施是消灭隐患、建立良好环境控制或质量保证的一个重要手段。
美国认为“净化空调系统具有对患者保护的潜在的优势”,并不强调空气净化对术后感染率的因果关系,仅着眼于综合保障措施。
这与先前依赖消毒的无菌控制是两个完全不同的概念(见表1)。
表1 两个完全不同的无菌控制概念的比较项目现代控制概念先前控制概念控制概念全过程控制的概念,不单是“患者不感染”的结果依赖药物控制,达到“患者不感染”的结果控制要求整个手术过程的控制,切断所有污染途径(包括空气),阻止细菌接触手术创口依靠药物消毒环境,患者服用大量的抗生素控制思路“预防”措施“补救”措施效果“控制全过程”,防止细菌进入人体,药物仅是一种安全措施,保障患者受损伤最小的“结果”细菌已经进入并损伤人体,再靠大量药物去控制感染,只体现一个“结果”,而“控制过程”已经失效 在美国认为医院的洁净技术也不同于工业洁净技术,这是因为控制的对象不同。
如在集成电路的制造工艺过程中,控制粒径是指能引起致命伤害的“杀伤粒子”(killer particles)的粒径,一般考虑为特征线宽的1/3或更小。
处于关键部位的一颗微粒就能毁掉整个集成电路。
空气中容许的尘埃浓度是由成品率来计算。
而在医院环境中,不但要求控制尘粒,更主要的是控制细菌,控制的粒径相对要大一些。
生物微粒要达到一定的浓度才能构成危害,是一种累积性危害微粒(progressive failure particle)。
由医疗质量控制要求来确定空气中容许微粒浓度。
其目的是造成一种良好的无菌环境控制,减少一切可能发生的交叉感染。
基于这种认识,美国发展了完全不同于工业洁净室技术的医院净化空调技术。
2 医院建筑设计标准尽管美国航空航天局(NASA)在1967年8月建立了世界上第一个生物洁净室标准HB5340.3,但是美国外科学会手术环境委员会(CORE)并不遵循要求严格的生物洁净室标准,仍认为在医院环境中控制活性微生物粒子是最根本的任务,并定义医院洁净区域为“送风经过过滤且针对生物医学活动的特性而设计的空间”。
早在1968年美国学者Blower和Wallace已经观察到空气中悬浮菌浓度为700～1800个/m3容易引起败血症,美国传染病中心也证实了这一结果。
当室内悬浮菌浓度低于180个/m3,感染危险已经很小了,如再下降到阈值(如40个/m3)以下,尚无充分证据证明对降低术后感染率有明显作用或显著相关性。
这个阈值就是洁净手术室允许浓度。
1976年美国外科学会的手术室环境委员会和国家研究总署对医院手术室中悬浮菌允许浓度推荐如表2所示。
表2 美国外科学会的手术室环境委员会推荐标准手术室级别悬浮菌允许浓度 应用场合 Ⅰ级35个/m3(1个/ft3)洁净手术(人工器官移植)Ⅱ级175个/m3(5个/ft3)准洁净手术 Ⅲ级700个/m3(20个/ft3)一般手术 欧洲和日本都认为这个推荐标准定得太低了。
尽管如此,美国医院污染控制的成效有目共睹。
美国有关医院建筑的设计资料主要有文献[1～4]。
3 送风量与气流流型引发感染一般有三个要素:病原微生物的侵入,发生感染的局部环境以及机体抗感染的免疫系统。
入侵微生物要引起感染还需要两个必要条件,一是存在致病菌,二是具有一定浓度的致病菌。
采用空气洁净技术杜绝致病菌经过空气途径感染确实是一个必要的控制条件。
早在80年代已经证实医院中全部细菌的99.9%可以被比色效率90%～95%的过滤器(相当于我国亚高效过滤器)滤掉。
但是空气洁净技术不是万能的,不可能单靠空气净化来降低术后感染率,而是需要建立一个洁净无菌的环境、提供一个防止感染的保障体系。
此外,人即使是病人仍具有一定的免疫能力,仍可在一定程度上依靠自身的免疫能力消灭入侵的病菌,不是说手术中沉降一个细菌就会发生感染。
由此可得出无菌控制的两个基本点:一是医院手术环境必须采用空气洁净技术,任何普通空调器不得直接用于手术室,二是不需要高洁净度的控制空间,如单向流洁净室。
往往区域无菌程度越高,管理越严(如手术室),医护人员和物品越可能成为病菌的主要带入者,病人通过直接接触感染或医生无菌操作不当引起感染的可能性越大。
美国认为手术区域单纯依靠净化风量的稀释是不可取的,应该直接控制主要污染源即室内医护人员。
手术衣把手术医生罩了起来,等于将污染源隔离。
如手术衣具有不发尘(或不掉纤维)和透气不透菌(或能排气)的性能,则能大大地降低发尘发菌,有效地保护手术切口,相应地可以减少稀释的风量,这是一项更节能的措施。
美国很重视手术衣的开发和推广使用,在无菌手术衣(被动防护)和排气的手术衣(主动防护)方面的研究世界领先,医生穿带排气的手术衣进行手术的也较多,而其它国家一直没有普遍使用。
尽管1966年1月美国在新墨西哥州的巴顿纪念医院建造了世界上最早的单向流洁净手术室,但是长期实践、大量的统计数据,势必引起人们的疑问:手术室究竟需要不需要高级别的单向流洁净室?室内悬浮菌对术后感染率的影响到底有多大?据统计,美国用普通的洁净手术室和一次性手术衣时室内可以达到悬浮菌20～40个/m3,表面菌700～1800个/(m2・h);如果采用单向流气流则相应室内可以达到悬浮菌2个/m3,表面菌30～60个/(m2・h)。
