呼和浩特市基本医疗保险定点医疗机构申请表

基本医疗保险定点医疗机构申请书

尊敬的有关部门：

根据《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和相关法律法规的规定，本医疗机构自愿申请成为基本医疗保险定点医疗机构，并按照以下要求提交申请书。

一、医疗机构基本信息

1.1 医疗机构名称：

1.2 法定代表人（负责人）：

1.3 所在地：

1.4 机构类型：

1.5 机构性质：

1.6 经营许可证号码：

1.7 医疗机构等级（如已评审）：

1.8经营范围（详尽列出）：

二、医疗机构经营及管理能力

2.1 医疗设备和设施

2.1.1 诊疗设备清单及数量： 2.1.2 诊疗设施清单及数量：

2.2 医护人员队伍

2.2.1 人员结构及数量：

2.2.2 医护人员的从业资格及执业证书情况：

2.2.3 医护人员的专业技术职称及职称证书情况：

2.2.4 医护人员的培训情况：

2.3 质量管理

2.3.1 医疗质量管理制度：

2.3.2 质量管理组织架构：

2.3.3 质量管理规范与流程：

2.3.4 质量管理绩效评价制度：

2.3.5 质量事故和不良事件的处理及报告制度：

2.4 卫生安全管理

2.4.1 医疗废物管理制度：

2.4.2 医疗器械消毒灭菌及监测：

2.4.3 新冠疫情防控工作：

三、医疗服务项目 3.1 医疗服务项目清单及价格：

3.2 医疗服务科室设置和人员配备状况：

3.3 医疗服务水平和技术实力：

3.4 优势特色专科及其开展情况：

四、与参保人员结算服务

4.1 参保人员结算服务机制：

4.2 参保人员就医结算速度：

4.3 电子结算平台接入情况：

五、申请机构自行补充

六、附件

附件1：相关法律法规文件复印件

附件2：医疗机构经营许可证复印件

附件3：医疗机构等级评审证书复印件

附件4：人员从业资格和执业证书复印件

附件5：专业技术职称证书复印件

附件6：质量管理制度文件复印件

附件7：质量管理绩效评价文件复印件 附件8：质量事故和不良事件处理记录复印件

医疗定点医疗机构申请书

一、申请机构信息

1.1 机构全称

请填写申请机构的全称，以便核准机构资质。

1.2 机构类型

请在以下几种机构类型中选择适合申请的类型：

• 医疗机构

• 卫生服务机构

• 口腔医疗机构

• 中医药机构

• 其他（请在下方注明机构类型）

1.3 机构地址

请填写申请机构所在的详细地址，包括省、市、区、街道、门牌号等信息。

1.4 机构联系人

请填写申请机构的联系人姓名、电话、邮箱等联系方式。 二、机构设备信息

2.1 诊疗设备清单

请填写申请机构拥有的诊疗设备清单，包括设备名称、型号、数量、品牌等详细信息。

2.2 设备维修保养情况

请说明申请机构近年来设备维修保养情况，并提供相关保养记录和维修报告。

三、医疗人员信息

3.1 医疗人员资格证书

请填写申请机构医疗人员的资格证书情况，并提供相关证书副本。

3.2 培训情况

请说明申请机构医疗人员近年来的培训情况，并提供相关培训记录和证明材料。

3.3 医疗人员数量和分布情况

请填写申请机构医疗人员的数量和分布情况，包括不同类型医务人员的比例和数量等。 四、机构管理情况

4.1 管理制度

请说明申请机构的管理制度，包括质量管理、安全管理、器械管理、医疗纪录管理等方面的制度情况。

4.2 管理人员

请填写申请机构的管理人员信息，并说明其工作职责和资格情况。

五、其他资料

请提供以下资料：

• 申请医疗定点单位的申请书

• 机构的组织机构代码证副本

• 机构的营业执照副本

• 机构的税务登记证副本

• 机构的法定代表人身份证明复印件

以上资料均需要经过公正机构认证，并加盖公章。

六、申请说明

申请机构应当认真填写以上申请资料，并附上相关证明材料。一旦申请通过，机构应当遵守相关规定和标准，并接受相关监管。

七、联系方式

如有疑问或需要进一步咨询，请联系以下人员： • 联系人：XXX

• 联系电话：XXXX-XXXXXXX

• 电子邮箱：***********

定点医疗机构申请表

NO：

机构名称 第二名称

机构地址 机构等级

机构分类 □主体□分支机构□执业点□村卫生室 分支机构对应主体名称

邮政编码 所在区县 主管行政部门

组织机构代码 法定

代表人 身份

证号 联系

电话

所有制

形式 □公立□民营 营利性质 □营利□非营利 医疗机构

类别

执业许可证号 联系人 联系

电话

开户银行及账号

（基本户）

机构类型 □医院（□提供住院□不提供住院/□综合□专科）

□内设（□企业事业□养老机构□校医院）

□提供居家老年医疗护理服务的护理院（站）

在职职工人数 _________人其中：卫技人员_________人

卫技

人员

构成 执业医师 共_______人，其中：高级职称_____中级职称_____初级职称_____

注册护士 共_______人，其中：高级职称_____中级职称_____初级职称_____

其他人员 共_______人，其中：医技人员_____药师_____

科室情况 临床科室：个；医技科室：个

床位情况 核定床位：张；实际开放床位：张

近二年内有无行政处罚记录 □有□无 近二年有无发生过二级以上医疗事故 □有□无

申

请

内

容 （申请单位印章）

法定代表人签字：年月日

注：1、“机构名称”一栏按职业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。

2、“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。

3、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执业点可填写 在申请内容中。

呼和浩特市基本医疗保险定点零售药店申请表

药店名称

药品经营许可证审批 时间

法人代表

营业执照审批时间

法定代表人、主

要负责人或实

际控制人姓名

单位地址

医保管理员

姓名

联系

药品经营许可证号

人员构成 执业药师姓名 及注册证号

营业人员

其他人员

合计人数

申 请

内 容 （申请单位印章）

法人代表签字 年 月 日

医保 经办 机构

审查 意见

（印章）

年 月 日