随访信息登记表

附表 1
出院患者随访记录表
姓性年龄科
名别室
出院时间病历号出院访断
联系电话主管医师
家庭地址
工作单位
电话随访时间
上门
随访方式书面是否继续随访是否预约
本人
被访问人
亲属
随访情况记录
良好稳定恶化死亡病人情况
非常满意满意基本满意不满意满意度
指导意见
随
访
内
容
病人的建议
或意见
处理情况
附表 2
出院患者随访质量考核表
科室
督查部门督查者
检查日期考核内容
1.随访率
2.随访时间
3.随访态度
4.随访真实性
5.记录本情况
总分
年 /月份/出院人数
随访人数
抽查份数
扣分
实际随访率≥ 90%，不扣分
实际随访率达到 80%-90%，扣 1 分
实际随访率达到 70%-80%，扣 2 分
实际随访率达到 60%-70%，扣 3 分
实际随访率达 <60%，扣 4 分
及时
不扣分
扣 1 分
不及时
好不扣分
差投诉一次扣分，达顶扣 1 分
每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的
50%则扣 2 分
共计缺项每缺一项扣分，达顶扣 2 分
个
分
分
分
分
分
分。

随访记录模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，50岁联系电话，XXX。

随访时间，XXXX年XX月XX日。

主要诉求，XXX。

随访内容及结果。

1. 生活方式指导。

根据患者的生活习惯和疾病情况，对其进行生活方式指导，包括饮食、运动、吸烟、饮酒等方面的建议。

患者表示会尽量遵循医生的建议，并已经开始逐步调整生活方式。

2. 用药情况。

患者在上次随访后，按时按量服用药物，没有漏服或中断情况。

对药物的不良反应和不良事件进行了询问，患者表示目前没有明显不适症状。

3. 症状和体征。

患者在此次随访中反映症状缓解，体征稳定。

对症状和体征的变化进行了详细记录，并与上次随访进行了比较。

4. 心理情况。

通过与患者的交谈，了解其心理状态，对患者的心理健康进行了评估。

患者表示在家人的陪伴和医生的指导下，心情较为平稳。

5. 随访建议。

针对患者的病情和生活状态，给予相应的随访建议，包括继续规范用药、定期复查、避免劳累和情绪波动等方面的指导。

患者表示会积极配合，并按时前来复诊。

6. 其他。

在随访过程中，患者还提及了一些其他问题，比如家庭支持、社会适应等方面的困扰，我们给予了相应的关怀和支持，并建议患者多与家人沟通，保持乐观心态。

总结。

本次随访，患者生活方式良好，用药规范，症状控制良好，心理状态稳定。

对患者的病情和生活进行了全面的评估和指导，取得了良好的随访效果。

下次随访时间，XXXX年XX月XX日。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上就是本次随访记录的全部内容，希望对您有所帮助。

如果您有任何疑问或需要进一步的指导，请随时与我们联系。

祝您身体健康，生活愉快！。

患者出院、随访记录本目录患者出院、随访小组成员组成 (1)患者出院、随访及复诊预约制度 (2)出院重点病人随访表 (5)出院患者随访登记表 (6)患者出院、随访小组成员组成组长：成员：患者出院、随访及复诊预约制度一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。

主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。

如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。

二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。

三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。

依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。

五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。

六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。

如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。

七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务处、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。

八、随访及复诊预约制度（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。

（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。

（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。

随访信息登记表肇祸是指触犯了我国《刑法》属于犯罪行为住院患者有否获得经费补助:治疗费用中有不属于自己的经费编码码表注释：失访原因编码0:未失访 ,2:外出打工,3:迁居他处,4:走失,5:连续3次未到访,6:其他基础管理随访病情分类编码0:未到访,1:病情不稳定(危险评估等级为3-5级),2:病情基本稳定（危险评估等级为1-2级）,3:病情稳定（危险评估等级为0级）随访方式编码1:门诊,2:家访,3:电话危险性评估级别编码0:0级,1:1级,2:2级,3:3级,4:4级,5:5级自知力编码 1:自知力完全,2:自知力不全,3:自知力缺失睡眠情况编码 1:良好,2:一般,3:较差饮食情况编码 1:良好,2:一般,3:较差SDSS编码 0:良好,1:一般,2:较差,9:此项不适用关锁情况编码1:无关锁,2:关锁,3:关锁已解除住院情况编码 0:从未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，现未住院是否实验室检查编码 1:有,0:无服药依从性编码 1:规律,2:间断,3:不服药,4:其他治疗效果编码1:痊愈,2:好转,3:无变化,4:加重转诊编码1:转诊精神科,2:转综合医院或科室,0:未转诊未治疗原因编码 1:经济条件不允许,2:觉得病已好,3:对治疗无信心,4:药物不良反应,5:其他住院患者有否获得经费补助编码0:无,1:有。

说明：包括686项目、新农合、医保、单位的补助（医疗费用的报销）、残联或民政系统获得的补助等。

有否进行个案管理编码1:有,2:无个案管理病情总体评估编码1:明显好转,2:部分好转,3:稍好转,4:无变化,5:稍恶化,6:明显恶化,7:严重恶化个案管理社会功能总评编码1:好,2:中,3:差应急处置编码1:是,2:否。

随访登记表随访登记表是临床医学中常见的一种记录患者随访信息的表格，其主要功能是帮助医护人员记录患者的治疗情况、病情变化、用药情况等重要信息，便于医生对患者的病情进行综合评估和治疗调整。

本文将就随访登记表的使用方法、内容、注意事项等方面进行详细介绍。

一、随访登记表的使用方法使用随访登记表的前提是医生或护士已经对病情进行了初步的诊断和治疗，当患者出院或转院后需要继续随访时，才需要使用随访登记表。

随访登记表通常由医院提供，也可以根据需要自行制作，其格式一般包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以及随访时间、病情描述、医疗措施、药物使用、检查结果等内容。

在填写随访登记表时，医生或护士需要严格按照表格要求填写相应的信息，尽可能详细地描述患者的病情和治疗情况，提供相关检查和诊疗证据，以确保随访信息的准确性和完整性。

同时，随访登记表需要及时归档并随时更新，以便跟进患者的病情变化和治疗效果，并及时调整治疗方案。

二、随访登记表的主要内容随访登记表的内容通常包括以下几个方面：1.患者信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2.随访时间：记录患者的随访时间、地点并进行编号。

3.病情变化：记录患者在本次随访期间病情的变化情况，包括病情是否好转、加重或无明显变化等，并进行详细描述和分析。

4.治疗措施：记录患者在本次随访期间使用的治疗措施，包括药物使用、手术治疗、康复训练等，并对其效果进行评价和调整。

5.药物使用：记录患者在本次随访期间使用的药物名称、剂量、用法、用量以及不良反应等情况，并进行评估。

6.检查结果：记录患者在本次随访期间进行的检查项目、检查结果及其意义，并进行评估和分析。

三、随访登记表的注意事项在使用随访登记表时，需要注意以下几点：1.填写随访登记表要认真负责，记录信息需要准确、详细、全面，以方便医生对患者病情的综合评估和治疗调整。

2.随访信息需要及时更新和归档，避免遗漏或重复记录，以确保随访效果的最大化。

戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟？⑴5次以下⑵5～10次⑶10～20次⑷20次以上11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗？⑴知道⑵不知道（转24题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗？⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗？⑴戒过⑵没戒过（转30题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第1周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日2、第2周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日3、第3个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日4、第6个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。

患者随访登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的医疗服务。

为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。

请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。

请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。

如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。

我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。

再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。

心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire.SAQ）
病人健康状况问卷
广泛性焦虑量表。

随访对象：所有出院后需院外继续治疗、定期复诊的患者均在随访范围内。

重点管理病人、慢性疾病、需要定期复诊的病人及病情康复较慢的病人为重点随访对象, 随访率要求达到80%以上, 其他病人随访率要求20%以上。

首次随访时间：应根据病人病情和治疗需要而定, 治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访（尽可能在一周内）, 一般需要长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次, 此后至少三个月随访一次。

带内固定材料、植入性材料等出院的专科病人应根据实际需要及时给予专科随访。

科出院患者随访登记本填写办法
1.所有出院患者不包括死亡患者均需进行随访;
2.随访形式一般为电话随访,如需家庭访视由科主任、护士长进行安排;
3.患者出院时由责任护士在本登记本上填写患者相关信息;
4.随访工作原则上由门诊班护士进行,如有特殊情况另行调整;
5.出院患者一周后进行第一次随访,此后依据患者病情、医师医嘱、用药情况及上次随访结果合理安排随访时间和频率;患者死亡或疾病痊愈后随访工作停止;
6.“随访内容”可包括：患者出院后病情及身体状况用药情况身体各辅助检查复查情况④需请教主管医师的问题等;
7.护士进行随访前可向主管医师询问随访要点,随访结果如有必要可汇报主管医师并邀请其解答患者疑问;
科出院患者随访登记表
姓名：性别：年龄：住院号：主管医师：电话：诊断：出院日期：
同意电话随访：□是□否
主要诊疗措施：___________________________________________________________________________________________出院带药及院外护理需求情况：_____________________________________________________________________________。