篇第十一章结核性胸膜炎

结核性胸膜炎结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。

结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。

结核性胸膜炎属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。

文章来源：首都医科大学附属北京胸科医院结核科黄学锐主任医师首都医科大学附属北京胸科医院结核科蔡宝云副主任医师首都医科大学附属北京胸科医院结核科初乃惠主任医师疾病分类结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后，亦可发生在结核病病程的任何阶段。

依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎 , 结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。

由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段 , 前者病程短暂，而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明 , 因而前者的临床经过常常被后者掩盖, 故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎( 简称干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 ) , 统称为结核性胸膜炎。

发病原因及病理生理解剖学提示机体左右两侧的脏层胸膜和壁层胸膜之间各形成一负压闭锁的假想的胸膜腔 , 左右胸膜腔互不相通。

正常情况下两层胸膜紧密相贴 , 有生理性液体 ( 约 0.3ml/kg 体重 ) 起润滑作用。

机体在高度敏感状态下 , 结核分枝杆菌和其代谢产物进入胸膜腔时 , 就会迅速引起胸膜的炎症反应。

常发生于结核分枝杆菌原发感染后或发生在结核病恶化及复发阶段。

结核分枝杆菌到达胸膜的途径1. 淋巴播散肺门或纵隔淋巴结结核时 , 淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流 , 由于引流的障碍导致淋巴液逆流 , 结核分枝杆菌直接达到胸膜 , 发生胸膜炎。

壁层胸膜结核性肉芽肿 , 也是造成胸腔积液引流障碍发生结核性胸膜炎的重要原因。

2. 血行播散任何部位结核病灶的浸润和破坏使结核分枝杆菌进入血液循环 , 导致结核分枝杆菌全身血行播散 , 侵犯胸膜时均可引起结核性胸膜炎。

贵阳市请假制度随着社会的发展和进步，员工的请假需求也变得越来越普遍。

为了保证劳动者的合法权益和企业的正常运转，贵阳市制定了一系列请假制度。

本文将详细介绍贵阳市请假制度的相关内容。

请假类型根据贵阳市的请假制度规定，可以分为以下几种请假类型：1.病假：员工因疾病需要请假的情况，凭医疗机构《诊断证明》。

2.事假：员工在公司不参加工作的原因，如处理私人事务，安排家庭事项等。

3.年假：员工每年享受的带薪休假，持续时间一般为5天至30天，由公司根据员工的工龄等因素来确定。

4.婚假：员工结婚或参加家庭成员婚礼时请假。

5.产假：女性员工在怀孕期间或生育后请假，时间长短根据国家相关规定来确定。

6.丧假：员工亲属或者配偶去世需要请假时，公司会给予3-7天的丧假。

以上请假类型均在符合相关规定的情况下得到公司的支持和安排。

请假流程贵阳市的公司请假流程也比较清晰，主要分为以下几个步骤：1.提交申请：员工需要提前向公司 HR 提交请假申请，同时注明请假的类型和请假时间等。

2.审批流程：公司HR 部门会对员工请假申请进行初步审核，如果需要，还会对员工事由进行调查核实。

3.部门经理审批：经过 HR 部门初步审核后，还需要部门经理进行最终审批。

4.员工确认：员工在 HR 或部门经理批准后需要确认请假期间的具体时间和其他相关事项等。

5.请假审批流程结束：员工请假流程到此结束，正式进入请假休假期间。

请假薪资在贵阳市的请假制度中，员工可以享受到一定的请假薪资待遇，但具体金额和期限需要按照公司的规定和员工的工作年限等因素进行确定。

一般情况下，员工在利用带薪年假时可以获得正常工资的发放，而在利用病假或事假时则需要按照规定的比例进行相应的薪资扣除。

注意事项在使用贵阳市的请假制度时，员工还需要遵守以下的注意事项：1.准确掌握请假流程，避免因为个人原因而耽误了请假时间。

2.请假时间一定要合理安排，避免对企业工作造成不必要的影响。

3.请假申请必须按照公司规定的方式进行提交，不得以口头或其他非正规渠道进行申请。

结核性胸膜炎结核性胸膜炎（Tuberculous pleuritis）是由结核分枝杆菌引起的一种病理变化，通常累及胸膜。

结核性胸膜炎是结核病的一种常见类型，其发病机制、临床表现和治疗方式具有一定特点。

本文将从结核性胸膜炎的病因、临床特征、诊断方法和治疗方案等方面进行综述。

病因结核性胸膜炎的发生主要是由于结核分枝杆菌侵入胸腔，引起胸膜炎症反应。

结核分枝杆菌是一种革兰氏阳性杆菌，在结核性胸膜炎中主要通过呼吸道进入人体，感染后引起胸膜局部炎症。

此外，结核病患者在咳嗽、打喷嚏等行为时易将结核分枝杆菌排入外界空气中，他人吸入后也可感染。

临床特征结核性胸膜炎的临床表现多样，常见症状包括：胸痛、咳嗽、呼吸困难、乏力等。

患者可能出现胸腔积液，引起胸膜摩擦音，胸部X线检查可见胸腔积液或粟粒状影。

部分患者在其他结核病病灶未明显时，结核性胸膜炎可能是首发症状。

诊断方法诊断结核性胸膜炎需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查。

临床医生通常会对患者进行详细的病史询问和体格检查，同时进行胸部X线或CT检查，发现胸腔积液或其他异常影像。

实验室检查可能包括病原学检查、结核菌素试验、结核病病原体检测等。

治疗方案治疗结核性胸膜炎的主要方法是抗结核药物治疗。

标准的抗结核治疗方案包括联合应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等抗结核药物，持续治疗6-9个月。

对于伴有明显胸腔积液的患者，可能需要进行胸腔穿刺引流或胸腔镜手术治疗以减轻症状和促进愈合。

在治疗过程中，患者需要密切随访和监测肝功能、视力等不良反应，以及检查结核分枝杆菌培养和药敏试验结果。

治疗结束后，患者需要定期复查以评估疗效和预防复发。

同时，结核性胸膜炎患者也需要密切接受家庭和社会支持，保持良好的营养状况和卫生条件，以促进康复和预防传播。

结语结核性胸膜炎是一种常见的结核病类型，对患者健康造成重要威胁。

及时诊断和规范治疗是预防并控制结核性胸膜炎的关键。

医务人员应加强对结核性胸膜炎的认识，提高早期诊断率和治疗效果，有效预防结核疾病的传播和复发。

结核性胸膜炎结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎症及变态反应，多见于青少年群体。

目前，在各种因素导致的胸膜炎中，结核性胸膜炎可以说是最为常见的一种。

起病时好似感冒，伴有发热、咳嗽、胸痛等症状，积液较多时还有呼吸困难、气短。

有的病人则有盗汗、乏力、食欲减退等不适情况。

结核性胸膜炎在发病之初，病人血中的白细胞总数可增高或正常，中性粒细胞占优势，而后白细胞计数正常，并转为淋巴细胞为主，红细胞沉降率增快。

结核性胸膜炎诊断的一个重要手段是针刺胸膜活检。

活检的胸膜组织除了可行病理检查外，还可行结核菌的培养。

如壁层胸膜肉芽肿的改变，提示有结核性胸膜炎存在。

第1次胸膜活检，可发现60%的结核肉芽肿改变，活检3次则有80%左右。

除了针刺胸膜活检，X线检查也是判定结核性胸膜炎是否存在的一个重要手段。

X线检查的结果依胸腔积液量的大小而异。

结核性胸膜炎病人的胸腔积液多呈草黄色，透明或微浊，又或者是毛玻璃状；少数情况下胸液也可呈黄色、深黄色、浆液血性乃至血性。

少量积液时，液体积集于后肋膈窦，后前位X线检查仅见肋膈角变钝，侧位X线检查见后膈角填塞；中等量积液时，可见密度均匀一致阴影，沿胸壁自上而下呈上窄下宽直至膈面的弧形密度增高阴影，凹面面向肺门；大量积液时，患侧全侧为致密阴影，纵隔向健侧移位。

需要说明的是，结核性胸膜炎病人的胸腔积液，有时也可表现为特殊类型，如：叶间积液——液体积聚于一个或多个叶间隙内。

在X线照射下表现为边缘锐利的梭形阴影或圆形阴影，在侧位胸片上显示积液位置与叶间隙有关。

肺下积液——液体主要积聚于肺底与膈肌之间。

病人直立位照射X线时，表现为患侧膈影增高，膈顶点由正常的内三分之一处移到外三分之一处，中部较平坦；左侧肺底积液表现为膈影与胃泡之间的距离增大，患侧肋膈角变钝。

若怀疑有肺下积液，可令患者患侧卧位20分钟后作胸透，可见患侧肺外缘呈带状阴影，并显出膈肌影；带状阴影越厚，表示积液越多。

纵隔积液——系纵隔胸膜腔的积液。

疾病名：结核性胸膜炎英文名：tuberculous pleurisy缩写：别名：ICD号：A15.9分类：呼吸科概述：当肺部炎症累及胸膜时引起的胸膜炎症称为胸膜炎。

在某些情况下胸膜炎是通过血行感染而致病的，也有部分是与机体的变态反应有关。

胸膜炎可由一般的细菌感染或特殊的细菌感染引起，常常伴有胸腔积液。

由于肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液称为类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)；需行胸腔内插管引流治疗的类肺炎性胸腔积液称为复杂性类肺炎性胸腔积液 (complicated parapneumonic effusion)。

胸膜炎常为单侧，双侧者常提示为血行播散性结核所致。

积液少量至中等量，由于结核性胸膜炎渗液中的蛋白质较高，易引起胸膜粘连及肥厚。

流行病学：结核性胸膜炎可发生于任何年龄，于青壮年时期最多见。

在美国，类肺炎性胸腔积液为胸膜炎的主要病因，结核性胸膜炎每年仅1000例左右。

艾滋病患者也常发生结核感染，但发生胸膜炎并不多见，主要是其免疫系统受损所致。

在我国，结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎，约占渗出性胸腔积液的54.8%。

大约每30例肺结核中有1例是结核性胸膜炎，国内报道结核性胸膜炎占肺结核4.7%～17.6%。

病因：原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。

结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。

而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。

我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。

结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。

湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。

干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此C D D C D D C D D C DD干热杀菌，温度需高、时间需长。

痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。

结核性胸膜炎概述结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。

临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。

常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。

发病与患儿对结核菌高度敏感有关。

临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸（少见）三种类型。

症状大多数结核性胸膜炎是急性病。

其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。

结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。

局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。

胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。

由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。

积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。

积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。

积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。

体征与积液量和积聚部位有关。

积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。

积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。

气管、纵隔和心脏向健侧移位。

患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。

听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。

由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。

如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱。

病因结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。

结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。

而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。

我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。

结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。

引起结核性胸膜炎的途径有：①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；④机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出；⑤胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。

《内科学》结核性胸膜炎结核菌从肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜或从胸膜下的结核灶蔓延至胸膜，引起结核性胸膜炎，以后者多见。

◆临床上结核性胸膜炎可见三形式①结核性干性胸膜炎②结核性渗出性胸膜炎③结核性脓胸结核性渗出性胸膜炎：肺结核蔓延至胸膜引起胸膜炎症，机体对结核菌正处在高敏反应状态，引起胸膜渗出，形成胸腔积液。

一般为单侧，以右侧多见。

如为血行播散引起的胸膜炎多为双侧。

由于胸膜炎症,胸膜纤维蛋白渗出,同时胸膜毛细血管通透性增加,血浆渗入胸膜腔,形成纤维素性渗出性胸腔积液, 内含大量蛋白。

根据胸液的多少, X线将其分为大量（胸液超过第四前肋）, 中等量（胸液在前第四肋以下）, 少量（肋膈角变钝, 膈弯曲度消失）。

◆临床表现（一）结核病的表现,如发烧乏力纳差低烧盗汗干咳等。

（二）胸腔积液的表现:1.小量胸液可无任何表现, 或仅有胸痛, 可听到胸膜磨擦音。

2.中等量胸液, 有不同程度的憋气, 呼吸困难, 喜病侧卧位, 此时有典型的胸腔积液3.体症: 呼吸运动减弱, 语颤消失, 叩诊浊实音, 呼吸音消失, 在液与肺交界面上方4.可听到支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音。

5.大量胸液, 呼吸困难憋气加重,气管向健侧移位, 病侧饱满,呼吸运动消失,语颤消失,叩实音,呼吸音消失。

◆实验室检查胸水检查: 淡黄色渗出液PH<7.30溶菌酶>80ug/ml 蛋白质含量胸液/血清>0.5LDH>200U /L 胸液LDH/血清LDH>0.6LDH>500U/L提示肿瘤ADA>45U/L（腺苷酸脱氨酶）胸液培养阳性率不足30%ESR 加快 PPD可阳性◆治疗1.抽胸水每周2—3次,第一次≤600mL 每次800---1000mL,直至胸水完全吸收。

2.抗结核治疗（同结核病的治疗）3.肾上腺皮质激素: 可减轻变态反应,炎症反应和中毒症状,促进胸水吸收,减轻胸膜肥厚和粘连,但可增加结核播散,使疗程延长. 强的松15—20mg/d, 逐渐减量,疗程4—8周。

结核性胸膜炎概述胸膜是一层浆膜，覆盖于肺表面及胸廓内侧面，分别称为脏层及壁层胸膜，两层胸膜围成一个间隙，称为胸膜腔。

在正常情况下，胸膜腔内仅含少量浆液，起润滑作用，减少两层胸膜间摩擦作用，防止粘连。

胸膜炎是胸膜的炎症，可由于感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等）、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病所引起。

在细菌感染所致的胸膜炎中，结核菌性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。

结核性胸膜炎是由结核杆菌感染胸膜引起的疾病，属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。

结核性胸膜炎主要表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难及胸膜腔积水。

结核性胸膜炎（Tuberculous pleurisy）是由结核杆菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。

为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸膜的后果。

此时肺内可同时有或无明显结核病灶，发现结核菌到达胸膜腔的途径有三：病变直接蔓延,淋巴播散,血行播散. 当机体处于高度变态反应状态，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。

当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性纤维素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。

少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎，胸膜炎症早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而桨液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成。

祖国医学认为结核性胸膜炎不属肺痨范畴，当属"胸痛、咳嗽、发热”等范畴，故治则方药与肺痨也不相同。

认为，外感阳热之邪、邪正相抗、阳盛于外，故发热畏寒；热乘于上，首取犯肺，肺失清肃则咳嗽；血乃属阴，赖阳气以运行，气行血亦行，气滞则血凝。

邪毒蕴结于肺，阻碍气机，脉络瘀滞血运不畅，以致不通则痛，故胸痛剧烈，似针锥之状，随活动而加剧，元气亏耗，肌腠驰松、津失气摄、则容易出汗，身体衰弱无力；饮停于胸、清阳失于输布、肺气受损、肺络阳气不充；则气促、紫绀，端坐呼吸而不能平卧。

结核性胸膜炎【诊断】1.临床表现(1)症状结核中毒症状;胸痛，呈锐刺痛，吸气和咳嗽加重;呼吸困难、咳嗽。

(2)体征患侧胸廓饱满，动度降低，气管偏移向健侧，积液区叩实音，呼吸音消失，积液上方因肺受压叩浊音，可闻及支气管呼吸音。

闻及胸膜摩擦音，是诊断干性胸膜炎的重要体征。

2.辅助检查(1)X线①干性偶见患侧膈肌运动减弱。

②少量肋膈角模糊，变钝。

③大、中量上淡下浓的均匀致密影，上缘呈外高内低反抛物线形，纵隔气管偏向健侧。

④包裹胸壁为椭圆、半月形突向肺内;叶间的为梭形影;肺底的表现为膈肌抬高。

(2)超声主要用于判断积液多少、是否包裹、胸膜肥厚、穿刺定位。

(3)抽液检查呈渗出液草绿色，偶有血性易凝固，比重>1. 018、蛋白> 30g/L、细胞数>500，以淋巴细胞为主，抗酸杆菌，大量积液沉淀培养(+)可达20%。

(4)血沉快。

【鉴别诊断】1.类肺炎性胸腔积液指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液.如积液呈脓性则称脓胸。

患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。

先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。

胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。

急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。

胸水呈脓性、黏稠; 涂片找到细菌或脓液细菌培养阳性。

2.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。

以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20μg/L，LDH>500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。

【进一步检查】痰液细胞培养、胸液细胞培养、纤维镜胸膜活检、胸部CT或MRI检查。