正常体检项目统计表模板

健康检查记录表(表格模板格式)
健康检查记录表
该健康检查记录表用于记录个人的健康状况。

请填写以下信息：
- 日期：检查的日期。

日期：检查的日期。

- 姓名：被检查者的姓名。

姓名：被检查者的姓名。

- 年龄：被检查者的年龄。

年龄：被检查者的年龄。

- 性别：被检查者的性别。

性别：被检查者的性别。

- 身高(cm)：被检查者的身高。

身高(cm)：被检查者的身高。

- 体重(kg)：被检查者的体重。

体重(kg)：被检查者的体重。

- 血压(mmHg)：被检查者的血压。

血压(mmHg)：被检查者的
血压。

- 心率(beats/min)：被检查者的心率。

心率(beats/min)：被检查
者的心率。

- 步数：被检查者一天内走的步数。

步数：被检查者一天内走
的步数。

- 疾病史：被检查者的疾病史。

疾病史：被检查者的疾病史。

- 备注：其他需要记录的信息。

备注：其他需要记录的信息。

请按照实际情况填写以上信息。

每次进行健康检查时，在相应
的日期行填写相关数据。

对于不适用的项目，请留空或填写"NA"。

确保记录准确，以便随时参考和跟踪个人健康状况。

正常体检报告表1. 个人信息•姓名：[姓名]•性别：[性别]•年龄：[年龄]•身高：[身高]•体重：[体重]•体检日期：[体检日期]2. 体检项目2.1 体征指标项目结果参考范围血压[血压结果] 收缩压：90-140 mmHg舒张压：60-90 mmHg心率[心率结果] 60-100 次/分钟呼吸频率[呼吸频率结果] 12-20 次/分钟体温[体温结果] 36.5-37.5 ℃2.2 血常规项目结果参考范围白细胞计数[白细胞计数结果] 4.0-10.0 × 10^9/L红细胞计数[红细胞计数结果] 4.3-5.8 × 10^12/L血红蛋白[血红蛋白结果] 130-175 g/L血小板计数[血小板计数结果] 125-350 × 10^9/L血液分类[血液分类结果] 56%淋巴细胞、36%中性粒细胞、8%单核细胞2.3 尿常规项目结果参考范围尿糖[尿糖结果] 阴性尿胆红素[尿胆红素结果] 阴性尿酮体[尿酮体结果] 阴性尿潜血[尿潜血结果] 阴性尿蛋白[尿蛋白结果] 阴性尿比重[尿比重结果] 1.010-1.030尿酸碱度[尿酸碱度结果] 5.0-7.02.4 血生化指标项目结果参考范围尿素[尿素结果] 2.5-6.4 mmol/L肌酐[肌酐结果] 62-124 µmol/L尿酸[尿酸结果] 208-428 µmol/L总胆固醇[总胆固醇结果] 3.6-5.7 mmol/L甘油三酯[甘油三酯结果] 0.4-1.8 mmol/L血清谷丙转氨酶[血清谷丙转氨酶结果] 0-40 U/L血清谷草转氨酶[血清谷草转氨酶结果] 0-40 U/L白蛋白[白蛋白结果] 35-55 g/L糖化血红蛋白[糖化血红蛋白结果] 4.0-6.0%3. 结论与建议根据以上体检结果，您的整体体检情况良好，未发现明显异常。

以下是一些建议以保持良好的健康状态：1.积极参加体育锻炼，保持适当的运动量，增强体质。

健康检查表格(全) 1. 个人信息
2. 健康状况调查
请回答以下问题：
- 您是否有长期慢性疾病？是/否
- 如果是，请列出您的慢性疾病：
-
-
-
- 您有过以下疾病的病史吗？是/否
- 高血压
- 心脏病
- 糖尿病
- 肺病
- 肾病
- 癌症
- 其他（请注明）：
-
- 您是否有过以下手术？是/否
- 心脏手术
- 腹部手术
- 脑部手术
- 骨折手术
- 其他（请注明）：
-
- 您是否在服用任何药物？是/否
- 如果是，请列出您正在服用的药物：-
- 您是否对任何药物过敏？是/否
- 如果是，请列出您对哪些药物过敏：
-
- 您是否有过敏症状？是/否
- 如果是，请列出您的过敏症状：
-
3. 生活惯调查
请回答以下问题：
- 您是否有吸烟或饮酒的惯？是/否
- 如果是，请注明您的吸烟和饮酒情况：
-
- 您是否每天进行运动锻炼？是/否
- 如果是，请注明您每天的运动锻炼时间和方式：-
- 您是否有良好的饮食惯？是/否
- 如果是，请注明您的饮食惯：
-
4. 其他问题
请回答以下问题：
- 请列出您最近一年内进行的健康检查项目和结果：-
-
-
- 您是否有其他需要告知的健康情况？是/否
- 如果是，请注明您需要告知的健康情况：
-
以上是健康检查表格的内容，感谢您的配合！。

中小学生健康体检表格(通用版)中小学生健康体检表格（通用版）基本信息学校名称：学生姓名：学生性别：学生年级：体检日期：体格检查身高测量结果：是否正常：体重测量结果：是否正常：视力左眼：远视力：近视力：右眼：远视力：近视力：听力是否正常：牙齿是否正常：脊柱是否正常：四肢协调性是否正常：其他体格方面的注意事项：健康史过敏史是否有过敏史：如果有。

请注明过敏源和症状：疾病史是否有患过任何疾病：如果有。

请注明具体疾病和治疗情况：个人疫苗接种史是否按照疫苗接种计划进行接种：其他健康史：是否有其他需要关注的健康史：生活惯饮食惯是否均衡饮食：是否有饮食禁忌或特殊要求：运动惯是否有参加适当的体育锻炼：运动种类和频率：睡眠惯日均睡眠时间：是否有睡眠障碍：其他生活惯需要注意的事项：心理健康自我评估是否感到快乐、满意和自信：是否有过度焦虑、抑郁或其他情绪问题：学业压力是否感到学业压力大：是否有因学业压力引发的问题：人际关系是否有良好的人际关系：是否有矛盾或冲突的人际关系：其他心理健康需要关注的事项：家庭健康史家庭成员疾病史家庭成员是否有任何严重疾病：如果有。

请注明具体疾病和患者关系：家庭生活环境家庭生活环境是否健康：是否有影响健康的因素：其他家庭健康史需要注意的事项：建议和注意事项根据体检结果，针对学生的具体情况，提出相应的建议和注意事项：以上信息仅供参考，请根据实际情况填写完整和准确的内容。

（完整word版）普通医院体检表.doc
XXXX医院健康体检表
日期 : 年月日编号 : 姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力
官
科咽喉嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查肝：双肾：
( 检查项目 : 肝、胆、脾、
胆：胰：
胰、双肾、女性子宫及
脾：子宫及附件：
附件 )
化验室血常规：肝功能：
( 检查项目：血糖、血尿常规：血糖：
脂，女性白带常规 ) 乙肝两对半：白带常规：
健康评估
医院公章
年医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：
月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“ / ”。

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

健康体检表
编号□□□ - □□□□□
姓名： 姚志涛
腰围82 cm 体质指数
（BMI）
Kg/m2
老年人健康
状态自我评
估*
1 满意
2 基本满意
3 说不清楚
4 不太满意
5 □ 不满意
老年人生活自理能力自我评估1 可自理
（0
3 中度依赖
（
～3 分）2 轻度依赖（4～8 分）
1 9～18 分） 4 不能自理（≥ 19 分）
老年人
认知功能* 1 粗筛阴性
□2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态* 1 粗筛阴性
□2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
体育锻炼锻炼频率
1 每天
2 每周一次以上
3 偶尔
4 不
4 锻炼
每次锻炼时
间
分钟坚持锻炼时间
锻炼方式
生
活
年方
式
确诊慢性病（高血压、糖尿病、重性
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理；4 ～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖；?19 分者为不能自理。

健康体检表
姓名性别出生年代
身份证号联系
请您照实供给既往病史，如隐瞒病史责任自负。

〔在每一项后边打√〕精神病有□无□癫痫病
癔症有□无□严重的神经官能症
吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病
慢性肾炎有□无□尿毒症
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病
血压/ mmHg心脏
内
呼吸系统腹部器官
科
神经系统其余
身高cm体重Kg 外皮肤颈部
科脊柱四肢关节
肛弟子殖器其余
右右色觉功能眼裸眼视力改正视力
左左
科
眼底其余
耳听力左耳米右耳米鼻唇腭嗅觉
.照片
有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□医师建议
署名
医师建议
署名
医师建议署名
医师建议
.喉
耳鼻咽喉其余
署名科
心电图检查
医师署名：
胸部 X 线检查
医师署名：
腹部超声检查
医师署名：
化验单粘贴处
〔必查工程：血惯例、肝功能、肾功能〕
.主检医师署名：体检医院公章
年月日。

健康检查记录表表格模板格式
表格说明
- 日期：记录健康检查的日期。

- 姓名：填写被检查者的姓名。

- 性别：填写被检查者的性别。

- 年龄：填写被检查者的年龄。

- 体温：测量被检查者的体温。

- 血压：测量被检查者的血压。

- 心率：测量被检查者的心率。

- 身高：填写被检查者的身高。

- 体重：填写被检查者的体重。

- 体质指数(BMI)：根据身高和体重计算得出的体质指数。

- 症状：记录被检查者是否有任何身体上的症状。

- 医生备注：医生对检查结果的备注。

使用说明
1. 将每次检查的相关信息按照日期顺序填写在表格中，确保每
一列的内容与被检查者的情况一一对应。

2. 确保填写正确的个人信息，例如姓名、性别、年龄等。

3. 如有需要，可在空白处添加额外的行，以记录其他相关信息。

4. 症状栏中可以简要记录被检查者的身体不适情况。

5. 医生在医生备注栏中可以对检查结果进行备注，例如发现的
异常情况、建议等。

> 注意：此表格仅作为记录检查结果的工具，并不能作为诊断
和治疗的依据。

如有任何健康问题，请及时咨询专业医生。