血液滤过前置换与后置换的区别

《血液透析基础知识》一、概念PE指血浆交换二、血浆置换技术两种主要技术方式：离心式分离法和膜血浆滤过法。

均要求静脉内通路和大量置换液。

这良种系统可能并不完全一样。

一次50ml/kg的血浆交换量能够减少大约60%的血浆大分子蛋白的水平。

5-10天内给予5个交换量可以清除身体全部免疫球蛋白的90%。

血浆置换后发生的血浆大分子蛋白浓度的反弹是由于再合成和再分布所致。

阶梯式滤过〈使用一系列的不同孔径的血液滤过膜，只使大粪子量物质被清除〉和冷滤过〈血浆分离后再通过冷室以沉淀冷球蛋白〉并不是常规方式。

离心装置血浆经离心装置被分离出，同时〈Cobe-spectra系统〉或间歇性〈hemonetics系统〉地将血细胞回输至患者。

用这种方法清除的蛋白分子量没有上限。

血浆、血小板或白细胞可以单独分离出来。

只需要使用一个穿刺针、经前臂静脉可以完成。

膜血浆过滤法应用高通透膜，血液能够以100-150ml/min的速度通过。

血浆可以容易地通过膜上的小孔〈0.2-0.5ｕm;分子量的界限值是2000kDa〉，同时细胞回输给患者。

一般所有的免役球蛋白都可以通过滤过膜〈I gG比I gM更容易些〉；但是一些大的免役复合物和冷球蛋白可能无法被充分清除。

膜血浆滤过要比其他方式速度更快。

三、血浆置换的并发症发生率＜10%，大多数很轻微〈腿抽筋、头晕、恶心、风疹、枸橼酸盐引起的感觉异常〉。

使用白蛋白置换液，发生率可减少＞2%。

严重并发症〈低血压、胸痛、过敏反应〉少见。

·与血管通路相关的并发症：血肿，出血，局部感染，败血症，静脉血栓形成。

·枸橼酸盐引起的低钙血症，PE过程中给予10-20ml的10%葡萄糖酸钙可纠正。

·环氧乙烷过敏〈来自血滤器回灭菌的离心装置〉。

·由于枸橼酸盐代谢产生碳酸氢根，如不能被充分排泄掉，可导致碱中毒。

·稀释性低钾血症，可在置换液中加如钾来防止。

·由于凝血因子被清除导致出血的风险增加。

关于前后稀释的问题阅读：7612009-10-14 01:31标签：杂谈原理----血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。

由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。

血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。

临床上根据病人情况两种选择都有，一般多采用后稀释。

前稀释法----置换液在滤器前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。

但由于清除率低，要大量置换液（50～70L/次）。

目前少使用。

后稀释法----置换液在滤器后输入，减少了置换液用量（20～30L/次），提高了清除率。

目前普遍采用此法。

后稀释血液滤过的模式是“先超（脱水）后补”，必然引起滤器空心纤维的血液浓缩，但要注意一些细节，临床上还是很少发生管路凝血的。

（1）注意跨膜压：建议治疗起始时的 TMP 不超过150mmHg，如起始TMP超过150mmHg或治疗时TMP不断快速上升，应考虑减少总置换液量。

当治疗结束时，最理想的 TMP 也不应超过350mmHg。

（2）计算好置换液量：治疗总置换液量 = 病人血流速率 x 30% x 60min/hr x 治疗时间–病人超滤量(例如：200ml/min x 30% x 60min/hr x 4hrs – 2400ml = 12000ml 或 12liters 总置换液量)。

血液滤过简介目录•1拼音•2英文参考•3血液滤过常规o 3.1适应症o 3.2禁忌症o 3.3用品及准备o 3.4方法及内容o 3.5并发症1拼音xuè yè lǜ guò2英文参考hemofiltration血液滤过(hemofiltration，HF)是模仿正常人肾小球滤过及肾小管再吸收原理，以对流的方式清除血液中小分子物质及水分。

当患者血液被引入血液滤过器，血液内除蛋白质、细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶质均被滤出，以达到清除血中过多的溶质及水分的目的。

每次治疗总的滤液量要达到20L左右，为了补偿滤出液和电解质，保持机体内环境的平衡，必须在滤器后(前)补充相应的置换液。

3血液滤过常规3.1适应症慢性肾衰、急性肾衰、高血容量所致心力衰竭、低血压、严重水和钠潴留，顽固性高血压，尿毒症性心包炎，周围神经病变，肝昏迷，高磷血症，高脂血症。

3.2禁忌症相对禁忌证为严重血容量不足、血压过低、重症心脏疾病及严重出血。

3.3用品及准备1、血液滤过机该机主要是由血泵、负压泵、输液泵组成。

机器中的空气探测器、漏血探测器、肝素泵及各种压力监护器、加温装置与血液透析机相同。

2、血液滤过器滤过器滤膜是用高分子聚合材料制成的非对称性膜，即由微孔基础支持的超薄膜，载流分子量4万~6万，水压通透性和滤过率高，有空心纤维型和多层平板型两种。

3、置换液置换液的成分原则上应与正常人血浆电解质浓度、pH 值及渗量近似，可根据不同患者进行适当调整（见表）。

血液滤过置换液配方成分Gambro公司南京总医院Na+(mmol/L) 135 140 K+(mmol/L) 2 2 Cl+(mmol/L) 108 118 Ca2+(mmol/L) 1.75 1.75 Mg2+(mmol/L) 0.75 0.75 乳酸钠(mmol/L) 33.75 35 渗量(mO *** /L) 290 300.5 注：0.12为每g蛋白质代谢所产生尿素氮g数；7为每周天数；0.7为滤过液中平均尿素氮浓度。

CRRT概念血液透析也分低通及高通量透析，低通量透析血流量200-250ml/min，而高通应在260-300，血液滤过及HDF、CVVHF、CVVHD应参照普通透析，因为它的原理是对流或加弥散，血流量应与透析液流量呈比例约1：2。

而HP为吸附，血流量应在180-200即可。

以上为个人之见，仅供参考我听有人说前稀释的话，置换液速度/血流速度要在50%左右比较好，后稀释的话，置换液速度/血流速度应该在30%左右比较好。

这样的话，开始上机后稀释置换液10L，之后换成前稀释就要18L左右。

这我就不明白了，前稀释本来就透析效率低，为什么反而还要提高置换液的速度那透析效率不是更低前稀释置换量大，所以置换液速度/血流速度应该大，才能提高效率前稀释的时候，置换液/血流量=2/3比较好。

提高置换液量，增加了对流，使中分子的清除增加；但是对小分子的清除效果反而会下降，因为血液被稀释，同等条件下，弥散作用降低可是前稀释置换液量大导致的一个副作用就是：超滤量随之增大，TMP因而非常的高，由于是复用透析器，第四次使用了，所以TMP上200以后很担心会破膜哦楼主所说的应是高通量透析器，不是搞通量的高效透析器只能做血透，无法代替血滤。

1.血透的动力是分子运动，小分子可以做分子运动，分子过大就没有分子运动了，他就不能通过弥散与透析膜发生碰撞而跑到膜外侧，即使高通量透析器具备中大分子通过的条件，但没有通过的动力。

即使通过超滤的动力来实现，但患者每次的脱水量远远小于置换液的量，也达不到要求。

因此高通量透析器透析不能代替血滤。

2。

用高通量透析器来做透析，有个很重要的条件：超纯透析液。

要是达不到就不要用高通量透析器，否则会出问题的哦还有个概念要清楚：高通量透析器与滤器通量的单位：ml/含义是：每平方米的膜面积在一个毫米汞柱的压力下，一个小时可以通过的水的毫升数。

我们这样理解：一块膜，上面孔径很小，但孔数量很多，其通量仍可达很大，但对中大分子却通不过。

关于前后稀释的问题阅读：76 01:31标签：原理----血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。

由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。

血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。

临床上根据病人情况两种选择都有，一般多采用后稀释。

前稀释法----置换液在滤器前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。

但由于清除率低，要大量置换液（50～70L/次）。

目前少使用。

后稀释法----置换液在滤器后输入，减少了置换液用量（20～30L/次），提高了清除率。

目前普遍采用此法。

后稀释血液滤过的模式是“先超（脱水）后补”，必然引起滤器空心纤维的血液浓缩，但要注意一些细节，临床上还是很少发生管路凝血的。

（1）注意跨膜压：建议治疗起始时的 TMP 不超过150mmHg，如起始TMP超过150mmHg或治疗时TMP不断快速上升，应考虑减少总置换液量。

当治疗结束时，最理想的 TMP 也不应超过350mmHg。

（2）计算好置换液量：治疗总置换液量 = 病人血流速率 x 30% x 60min/hr x 治疗时间–病人超滤量(例如：200ml/min x 30% x 60min/hr x 4hrs – 2400ml = 12000ml 或 12liters 总置换液量)。

关于前后稀释的问题7612009-10-14 01:31阅读：标签：杂谈血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良----原理好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗），1/4（只占肾血流量的1/6～目的。

由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min以及在半透膜对需在动脉端用血泵加压，故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，使流过滤器以内，500mmHg）侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kPa（（约为肾小球滤过率的90ml/min60～的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到某物质**（1/2～3/4）。

血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数每次血滤总的滤液量血液中某物质的浓度）和血流量，筛过系数=滤过中某物质的浓度/左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机需达到20L体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。

置换液在滤器临床上根据病人情况两种选择都有，一般多采用后稀释。

前稀释法----前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。

但由于置换液在滤器次）。

目前少使用。

后稀释法----50～70L/清除率低，要大量置换液（ 30L/次），提高了清除率。

目前普遍采用此法。

后输入，减少了置换液用量（20～，必然引起滤器空心纤维的血液浓缩，但”先超（脱水）后补后稀释血液滤过的模式是“要注意一些细节，临床上还是很少发生管路凝血的。

超过TMP不超过150mmHg，如起始（1）注意跨膜压：建议治疗起始时的 TMP不断快速上升，应考虑减少总置换液量。

当治疗结束时，最理TMP150mmHg或治疗时。

也不应超过350mmHg想的 TMP治60min/hr x x = 病人血流速率 x 30% （2）计算好置换液量：治疗总置换液量 2400ml 200ml/min x 30% x 60min/hr x 4hrs –病人超滤量(例如：疗时间–是国外的经验，根据以上原理中30%总置换液量 12liters )。

血液透析滤过一、定义及概述血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。

二、适应证和禁忌证（一）血液透析滤过适应证与血液滤过相似。

（二）血液透析滤过禁忌证同血液滤过。

三、治疗前患者评估同血液透析及血液滤过。

四、治疗方式和处方（一）治疗方式前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。

（二）处方1.常需较快的血流速度，通常婴儿为40～60ml/min；幼儿80～100ml/min；学龄儿童100～200ml/min。

体重＜10kg者血流量以75ml/min为宜。

体重＞40kg者血流量以250ml/min为宜。

透析液流量一般为500ml/min，婴幼儿250ml/min。

2.置换液补充量计算置换液量最简单的方法：前稀释为血流量的1/2，后稀释为血流量的1/3。

为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。

举例：前稀释法20kg患者，血流量为100ml/min（6000ml/h）；治疗4小时，置换量液为3000ml/h，4小时共计12L。

五、血管通路参见“血管通路的建立”章节，同血液透析及血液滤过。

六、抗凝（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参见“血液净化的抗凝治疗”章节。

（二）抗凝方案1.普通肝素一般首剂量0.3～0.5mg/kg（或25～50U/kg），追加剂量10～25U/（kg·h），间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60分钟停止追加。

应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2.低分子肝素一般选择60～80U/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，4小时内无需追加剂量。

3.阿加曲班一般首剂量250μg/kg，追加剂量2μg/（kg· min），或2μg/（kg·min）持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测调整剂量。

血液滤过前置换与后置换的区别WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-血液滤过前置换与后置换的区别血液滤过是通过机器(泵)或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液;同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。

前置换和后置换是针对血液滤过时置换液的补充途径不同而分的。

置换液若在滤器前输人称为前置换，置换液若在滤器后输人称为后置换。

由于置换液是直接进入人体血液，故置换液必须是无菌和不含致热原的，其成分应与正常人血浆液体成分相似的电解质溶液。

置换液可由血液透析滤过机在线产生。

也可是成品置换液（目前绝大多数都是机器在线生成因此价格也不再昂贵）前置换的优点是血液在进人血液滤过器之前已被稀释，故血流阻力小，不易凝血，可减少抗凝剂用量，但其清除率低于后稀释，要达到与后置换相等的清除率需要消耗更多的置换液。

（因此临床上前置换的置换液量远远大于后置换置换液量）前置换的置换量的设定一般是：血流量1/2到1/1，理论上讲当然置换液越大，透析效果越好。

但具体要看超滤量、静脉压、跨膜压等情况。

后置换的优点是清除率高，减少了置换液的用量，节省治疗费用，但血流阻力大，易发生凝血，故肝素用量相应加大，增大出血风险。

后置换的置换量的设定一般是：血流量的1/4到1/3，但具体要看超滤量、静脉压、跨膜压等情况。

血液滤过时跨膜压如果太高的话，要下调置换液置换量或更换膜面积大的或超滤系数大的滤器。

前置换比后置换对身体的影响更小些，所以如果后置换身体有反应或者不舒服可以试试前置换。

前稀释不改变滤过分数吗？错CRRT的滤过分数（FF），是单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数，FF越高，血液浓缩的越明显，越容易凝血，并且直接影响滤器寿命。

大计算公式是：后稀释的FF计算很容易，直接按照公式用后置换除以血浆流量就可（注：按照最简单的零净超滤为例）。

但在前稀释情况下，FF怎么样？有人说，FF是滤器内血浆浓缩的比例，前稀释，因为滤器前面先进去液体先稀释再清除，一正一负自己吃自己，血液没有浓缩啊，没有影响FF。

是这样吗？不能想当然，回到基础算算看，我们说，前稀释仍然影响到滤过分数，我们分别以CVVH前稀释2L/h, 3L/h和4L/h，血流量 250 ml/min，Hct 0.3为例来计算一下（为简单期间，仅净前稀释，无净超滤后稀释，不考虑其他滤器前输注液体，如抗凝剂）：计算得出：所以可以看到，随着前稀释量的加大，其实滤过分数是逐步增加的！我们可以这么理解，如果一个CRRT是既没有置换又没有净超滤的”空转“，滤器内没有液体进出，没有滤过分数，那么如果加入前稀释，难道也没有FF数值吗？显然不是，那么来了，如果有数值，那就一定有关系。

同时，还可以这么想，其实滤器是一个密闭固定空间，前稀释并非先进去全部稀释了，然后再超滤浓缩，而是同步在进行，而且可能滤器前后段都不一样，近稀释入口端可能变化不大，但是远稀释端浓缩可能加剧FF变化。

再可以这么想，无论前稀释还是后稀释，滤器总要超滤液体，膜总要负担“超滤”压力，且随着超滤量的增大，膜的负担相应增加，肯定会增加浓缩影响滤器寿命效能。

所以，我们说，CRRT前稀释一定是影响滤过分数的，且随着前稀释量的增加，FF会相应增加，只是影响不如后稀释那么明显而已。

认为前稀释反正是滤器内自己先稀释再浓缩自己吃自己的观点是不对的；更有甚者，以为加大前稀释能够减少FF导致血液稀释而“保护滤器”更是大错特错。