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护理安全警示教育PPT课件

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医院护理安全警示教育 PPT课件

医院护理安全警示教育 PPT课件
88七不良事件上报流程七不良事件上报流程发生不良事件时发生不良事件时立即报告护士长科室主任立即报告护士长科室主任采取急救措施患者病情稳定后采取急救措施患者病情稳定后报护理部及相关部门报护理部及相关部门9920122012年护理不良事件年护理不良事件20122012年共上报护理不良事件年共上报护理不良事件4949给药错误给药错误1818例摆药错误例摆药错误33例针刺伤针刺伤22例跌倒例跌倒22例管路滑脱例管路滑脱11例医嘱查对执行错误例医嘱查对执行错误99例烫伤伤11例其他例其他1212例例10101111造成护理不良事件的主要原因是造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不由于护理人员在工作中责任心不强不严格遵守规章制度查对强不严格遵守规章制度查对制度流于形式违反操作规程制度流于形式违反操作规程巡视病房不及时沟通不良疏巡视病房不及时沟通不良疏于个人防护等而发生的
五、奖罚机制： 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改 者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照 报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据 情况予以现金奖励。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室 或个人给予奖励。 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予 奖励。 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚， 由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责 任状》处理。


5、安全防护措施不到位，未认 真向患者及家属告知，对于一些 病情不平稳的患者，特别是有坠 床高危因素的患者未及时进行评 估，工作疏忽大意，未拉起床栏， 造成患者夜间发生坠床。 6、沟通不良，由于工作忙未能 及时与患者进行沟通，导致因未 及时治疗而造成患者的不满。

7、护士长监管力度不够，特别 是重点环节、重点时段的管理。

护理安全警示教育PPT(共55张PPT)

护理安全警示教育PPT(共55张PPT)

事件2：一患者做B超检查显示有尿， 但患者自述排不出，于早晨7点行导 尿术。晨会8点护士交班说：患者 行导尿术后无尿液排出。交班后到 患者床前查看，发现尿管和尿袋内 无尿液。检查后发现导尿管的管道 堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
分析原因：
1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查
3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。
采取的改正4措、施是医购院入洗停澡用电的温后度计，，检护讨护士理把程序婴，培儿训及放监督在年资暖较气浅护片理人上员。，后来电后婴儿被烤
宣教时多重复一句，让病人记得准确。
死。原因是护士交班内容不全不细。 牢记250ml液体加钾不超，500ml液体加钾不超15ml。
是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件
中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输 液单、输血单认真核对，而造成差错。
•病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在 住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静 脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差， 拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送 走了标本。
（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作， 未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民 共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校 生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的 指导下进行。”
•案例介绍：
（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）

护理安全警示教育PPT课件

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案例 4 止血带
违反诊疗护理规范
来源：法律快车
病人,女，76岁因慢性支气管炎并发感染入院。入院后由护士甲为其静脉输液。 甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣 袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护 理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中， 病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并 且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了 500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所 致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止 血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医 生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误 认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民 警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌 医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候 审。
a
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患者急诊输血原则
受血者血型 首选
A
A
B
B
O
O
AB
AB
红细胞
次选 O O 无
A或B
三选 无 无 无 O
血浆及冷沉淀
首选 A B O AB
次选 AB AB A、B及AB 无
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案例 2 输血
错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘
2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报
处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将 朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴 定报告及听取相关人员的汇报后于2013年8月向朝 阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘 某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。

护理安全ppt(共75张PPT)

护理安全ppt(共75张PPT)

护理安全相关概念：
▪ 护理安全管理（nursing safety management）：是运用技术、教育、
管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事
故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确
保病人生命安全。
▪ 护理安全是护理高质量的基础
是护理优质服务的关键
护理安全管理的意义:
热水袋 的使用
烫伤
护士指导
班班交接
水温﹤50℃
摔伤
地面滑
穿鞋大小
衣裤长短
行走困难
患者
安全宣教
锁楼梯 侧门
钱物丢失
随身携带
可疑者 询问
不请假外出或老年人出现意外或丢失
安全宣教
外出请假
留取联系 巡视陪护
方式
安全管理
☞留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危险
▪ 指导病人及其家属做好宣教
▪ 固定好胃管 ▪ （鼻饲时）胃管注入前必须回抽胃液，确定在胃内后方可
▪ 目标二：提高用药安全。
3、病区药柜的注射药、内服药与a外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格
分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒 剂严格分类分室存放管理。
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签 名程序，认真遵循。
5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障 。 按时给予翻身，使用气垫床、海绵垫或气圈，床垫平整、清洁，无皱褶，无碎屑 护理安全管理的意义: 医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；

护理安全教育ppt课件 (完整)

护理安全教育ppt课件 (完整)

护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中意外的， 不希望发生的或有潜在危险的事件，主要包 括给药差错、患者跌倒、坠床、压疮、管道 脱落及患者自杀、走失、化学性伤害、温度 伤害、电器伤害等。
护理不良事件界定
在护理工作过程中因工作流程不合理、 管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常 规或设备异常而导致护理人员，在工作过程 中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系 统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于 护理不良事件。
防范措施
1、未执行核心制度防范措施：护士长认真组织学习 核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌 握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、 重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才 可能正确的执行。
2、意外事件防范措施： 病人入院时给予相应的护 理评估，给予相应的护理措施，加强健康教育、宣 教，住院期间24h有人陪护，要求患者及家属参与到 安全管理中，根据病人病情加强巡视。
8 1、院内跌倒6例；2、患者烫伤1例；3、患儿坠床1例
管道护理 职业暴露
护患沟通 医疗设备器械事
件 不良治疗
3 1、静脉穿刺针意外脱落2例；2、意外拔管1例
8
1、血液溅到眼内1例；2、感染性器械处理不规范2例；3、针刺 伤5例
3
1、因接听电话不清延误手术1例；2、解释药物有效期不到位非预期的死亡，或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失
II类事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程 中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机 体与功能损害。
护理不良事件分类
III级事件（未造成后果事件）：虽然发生了 错误事实，但未给病人机体与功能造成任何 损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完 全康复。
奖励机制

护理安全警示教育 ppt课件

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呼伦贝尔市传染病医5 院
呼伦贝尔市传染病医院
举例:1.对危重病人观察不仔细,发现问题不及时通知医师,贻误治疗. 2.应用特殊药物,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂量不
正确而发生反应者. 3.输血不能按规程操作造成浪费者. 4..查对不严,以致输入有霉菌(肉眼所见)的液体,异型血或错注青霉素或未
不良事件类型：
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的 护理意外；
（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住 院费用增加等医疗事件；
（3）严重药物不良反应或输血不良反应；
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
的.
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呼伦贝尔市传染病医院
举例1.二级病人伤人,自伤,形成皮下血肿或表皮破裂者. 2.遗漏一般性的治疗及发错一般性药物: (1) 多发,少发一般口服药物或多注射,少注射一般药物,如维生素类及 一般 辅助药物. (2) 一般治疗药物按规定给药时间提前或延迟2小时以上执行. 3.漏,错采集一般标本,对治疗无影响者. 4.器械,敷料,溶液未定期消毒和检查者.
17.上班护士不履行岗位责任制,不遵守劳动纪律,工作或值班时擅自脱离岗 位,造成医院工作惯性运行失调,随机调度失控,导致医疗抢救工作失误者.
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呼伦贝尔市传染病医院
Ⅱ类差错 定义:由于护理人员在工作中的错误,造成病人一般性痛苦或错误性质虽严
重,但未造成病人任何不良反应者.
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举例:
6.手术室,换药室,人流室等.使用消毒过期手术包施行手术,未发生不良后果者,或遗漏主要的器 械,物品,虽未使用于病人,但可能会造成严重后果.

护理安全警示教育PPT


分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完 ，护士拔了针（情况一患者未挂输液 卡，情况二患者悬挂输液卡），发现 还有液体后给患者解释，并重新进行 输液。
事件4：一位甲状腺术后的病人 ，感觉憋闷，医生吩咐护士带其 去走廊活动，次日清晨，病人窒 息死于床上。护士承担所有的责 任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院 看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置 了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点 青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸 费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心 电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家 属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人 死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
护理安全警示
安全是一种责任
1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 己的安全，面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就是工作在风口浪尖 上的人。
2、护理安全警示，心中长鸣。
护理安全概念
护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法律和法定的规章制 度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死 亡。
案例介绍：
患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主 管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多 方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。 立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%， 患者缺氧症状改善。 原因分析： （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气 管道是否通畅。 （2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。 （3）对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏 有效的管理。
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爱 是 你+我+他（她）
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安全警示语
安全源于警惕，事故源于麻痹
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护理安全
是指在实施护理的全过 程中，患者不发生法律和 法规允许范围以外的心理、 机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡。
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Concept of Adverse events （不良事件概念）
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之 外所发生的非正常事件，包括护理差错和事故、护理并发 症（非难免压疮、静脉炎等）、输血、输液反应、用药失 误、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、 自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。
据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民 警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌 医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候 审。
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患者急诊输血原则
受血者血型 首选
A
A
B
B
O
O
AB
AB
红细胞
次选 O O 无
A或B
三选 无 无 无 O
血浆及冷沉淀
首选 A B O AB
次选 AB AB A、B及AB 无
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案例 2 输血
错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘
2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报 处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将
朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴 定报告及听取相关人员的汇报后于2013年8月向朝 阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘 某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。
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Hale Waihona Puke 院外案例讲解B院内案例讲解
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护理安全隐患及自我防护
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案例 1 输液
甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪
来源：华律网
仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。
被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在
甘肃省中医学院学习过，但未取得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所
输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但在几分钟之后，接受输
液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。
经兰州医学会医疗事故技术鉴定，护理人员马某给患者输液后导致其过敏性休克，
未采取有效抢救措施，最终导致患者死亡，构成一级甲等医疗事故，负有主要责任。检
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案例3 给药错误
遵医嘱吃混药女生致死
近日媒体又报道，“一个18岁的红门女孩 因感冒内服不能合吃的两种药致死”。一次普 通感冒让18岁的红门女孩阮婉莹命丧医院。而 悲伤的母亲的一个举动，却揭开了可怕的事实： 她将女儿吃剩的药喂给狗吃，两只狗竟很快死 亡了！女孩父亲随后发现：在区人民医院门诊 开出的处方药里，竟然出现了两种不能合用的 药品，一种是复方甲氧那明胶囊（阿斯美）， 另一种是罗红霉素缓释胶囊（罗施立）。
经医疗事故技术鉴定：该医案构成一级甲 等医疗事故。
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输液、输血、给药错误？？？
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上海卫生局出台医务人员禁踏“红线”10条规定
来源：中国新闻网 发表评论 【字体：↑大 ↓小】
这是上海市卫生局新近出台，并将于5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》
(下称《医疗事故处理若干规定》)中对医护人员医疗执业作出的明确规定和处罚。
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案例 4 止血带
事件回顾：贺某的女儿蒋女士和女婿下午来到病房探望，突然发现正在输血的贺某 出现呕吐、全身僵硬、抽搐的情况。“我当时问护士怎么回事，但护士说可能老人痰太 多导致。”蒋女士依然记得当时病床监测屏幕上显示老人血压为178/90，心率则达到了 每分钟132下，“家属以为是正常反应，所以并没有在意。”当输完一袋血后，赵先生叫 来护士准备输另一袋血时忽然发现输血袋上写着字母B，他立即询问B是什么意思，护士 回答这是B型血，蒋女士立刻惊呼老人是O型血。“尽管被我们识破，但护士硬说老人不 可能是O型血。”蒋女士回忆，随后他们将主治医生叫来检查，医生很快确认护士将B型 血错输给了O型血的母亲。赵先生说，他发现另一袋血放在病床旁边的床头柜上，血袋底 下压着一张输血单，上面写着的是对床昏迷的另一名患者的名字。
察机关以马某涉嫌过失致人死亡罪向兰州市城关区人民法院提起公诉。死者家属也向法
院提起民事赔偿请求。
法院判决以过失致人死亡罪判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者
家属16万元，马某承担连带责任。
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案例 2 输血
错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘
2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报 84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。住院期间， 护士错将200ml的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡，经 认定该病例为一级甲等医疗事故。
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不良事件 分级
I级事件 （警告事件）
II级事件
（不良后果事 件）
III级事件
（未造成后果 事件）
IV级事件 （隐患事件）
形成事实
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Ⅰ、Ⅱ级上报 24 小 时，讨论 3 天内
Ⅲ、Ⅳ级上报 48 小 时，讨论 7 天内
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不良事件上报流程
发生不良事件后，当事人立即报告护士长，护士长根据情节 轻重、事件分类按要求报投诉办，再由投诉办转至护理部，重大 事件应立即报告投诉办、护理部。
(4)拍错片；(5)错报或漏报辅助检查结果；(6)开错手术部位；(7)将手术器械或纱布等异物遗留在
患者体内；
(8)擅离职守；
(9)不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发。
(10)对12个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的医务人员，给予吊销执业
证书的行政处罚。
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该《规定》内中明确规定，凡是医护人员发生有以下情形之一的二级以上医疗事故的主要责任人，给予
吊销执业证书的行政处罚： 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管
(1)发错药； (2)打错针； (3)输错血；
理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人 身损害的事故。 二级事故：系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。