中医科医疗质量常规考核表

中医科临床医疗质量考核评分表

科室：科室签字： 2016年2月

项目 考核内容 分值 考核标准及方法 考核

情况 扣分

医

疗

质

量

（12） 核 心

制 度

知 晓

程 度

落 实

情 况 0.1 三级医师查房制度（体现中医特色） 是□否□

0.6 首诊负责制度（中医） 是□否□

0.6 查对制度（中医） 是□否□

0.1 交接班制度（中医） 是□否□

0.6 会诊制度，抽查外出会诊记录（中医）有中医与西医临床科室的会诊、转诊制度，抽查外出会诊记录，请进来医师会诊记录，留存会诊医师的资质, 是□否□

是□否□

中医中药的安全使用（中医） 0.9 严格掌握中医中药的安全使用，严格掌握适应症及禁忌症 是□否□

医疗质量控制实施

（中医） 0.6 通过科间会诊，开展眼科、耳鼻喉科疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。 是□否□

0.3 通过科间合作，把中医药服务拓展到西医临床科室。参与多学科综合门诊诊疗工作。 是□否□

0.6 科室成立质量管理小组，有中医医疗质量与安全控制指标 是□否□

0.3 中医医疗质量与安全控制方案 是□否□

0.6 中医医疗质量与安全控制评价考核制度 是□否□

0.6 有质量改进措施，开展质量管理与持续改进活动。 是□否□

实施操作记录

（中医） 0.3 在门诊病历中记录实施治疗项目及注意事项 是□否□

尊重患者的隐私

（中医） 0.6 对患者实施治疗时实施保护性治疗和沟通 是□否□

设备使用（中医） 1 熟悉本科室各项治疗设备的性能及操作规范，严禁违规操作 是□否□

掌握治疗及操作的适应症及禁忌症（中医） 1 严格掌握各类治疗及有创操作的适应症及禁忌症，杜绝发生患者的灼伤、电击伤等其他损伤。 是□否□

指令性工作（中医） 0.6 指令性工作完成情况 是□否□

1 2020年终医疗质量检查考核标准

检查目录 检查内容 工 作 要 求 检 查 办 法 评分标准 存在的问题 得 分

一、组织

机构

（10分） （1）医务科、质控科人员设置及工作情况

医务科、质控科（可由医务科兼），专职1-3人，主任必须由临床医学专业或从事管理岗位5年以上的其他卫生技术专业中级（含中级）以上职称的人员担任（下文前已入职主任岗位达半年以上并能胜任质控工作者，职称标准可适当放宽）;

质控常态化

（6分） （1）现场查看医务科工作条件

科长任命文件及其专业、职称和到岗时间

（2）随机抽查1个月质控台账（按照浙邦医字〔2019〕9号文件执行）

无专职医务科长的扣3分，属非医学专业扣2分；符合预备要求的医务科长，但超过7月31日以后入职的，每超过一个月扣0.25分，不足月的按日拆算（以合同和工资发放时间为准）无专职质控或也未指定2-3名科主任定期质控扣1分；质控台账按月完成，每缺一个扣0.25分，每缺1项扣0.05分

（2）各类专业委员会及其会议记录 成立以CEO为主任的医疗质量和安全管理委员会，及其他各类专业委员会，每季召开一次会议，会议记录完整

（4分） 现场查阅档案、文件及资料（突击造假判0分） 有文件成立得2.5分，少一个应设的专委会扣0.5分，专委会会议少召开一次扣0.25分

（1）三级查房制度 认真执行三级查房制度

（5分） 随机抽查2个科室各5份病历；查三级查房等制度是否落实 存在三级查房架构不全科室扣1.5分；三级查房未落实的病历，每少一次扣0.2分；病历中少3次以上上级医师查房记录每份扣2分；病程记录满页未打印每页扣0.1分；上级医师查房未签名，每少一次扣0.1分 2

二、医疗

质量

（33分） （2）疑难病例讨论制度 定期组织院、科两级疑难病例讨论 （每季度至少一次）

（2分） 查阅1个科室及医务科的讨论记录情况 <1>讨论有专册记录，主持人审阅并签字，讨论结论记入病历，每缺一次讨论扣0.5分；<2>讨论了但主持人未审签每次扣0.25分；结论未记入病历每次扣0.25分；

麻醉科医疗质量考核表（100分）

日期： 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题

1、监督执行手术分级管理制度 未执行，每发现一例扣5分 10

2、麻醉死亡率≤0.02% 未做到不记分 5

3、严格执行无菌操作 抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分 10

4、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符 一项未做到扣2分 5

5、手术前、后访视病人，要有访视记录 抽查病人病历，一项未做到扣2分 5

6、有麻醉同意书并签名 抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分 10

7、按要求认真填写好麻醉记录，每份记录单科主任评定记分 评定不认真扣5分，不评定扣10分，评定成绩90分以下者每例扣4分，80分以下者每例扣5分 10

8、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人 发现一人次未做到者扣5分 10

9、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内） 以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分 20

10、对麻醉后24小时内死亡病人进行分析 查统计报表，未做到扣5分 5

11、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血 输血指征未符合要求的扣2分/例次 5

12、积极参与疑难、危重病人的术前讨论 征求临床医生意见，根据反馈意见评分 5

医疗质量考核表

Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）

科室： 日期： 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题

1、依法执业 抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 10

2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律 迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。 10

3、行为规范 以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。 5

4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 5

5、知情告知 3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣 15

6、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚 5

7、合理用药 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行 5

8、合理检查 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分 10

9、合理治疗 查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分 10

10、查对制度 每发现一次违规者扣5分 5

11、单病种管理未达到单病种控制指标，每项扣5

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题

与临床路径 2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）