慢病筛查登记簿(2016)

2016年二季度慢性病鉴定逐人登记表

饮食控制无效的糖尿病脑出血及脑梗塞恢复期饮食控制无效的糖尿病
首次申请首次申请首次申请首次申请首次申请首次申请首次申请
45 康永华 342130193907184811 马店孜镇康洼村高血压（Ⅱ、Ⅲ期）
46 沈开英 341227195203184827 马店孜镇东门村脑出血及脑梗塞恢复期高血压（Ⅱ、Ⅲ期） 47 刘金英 3421320195506104824 马店孜镇王元村高血压（Ⅱ、Ⅲ期） 48 张淑侠 342130196307064844 马店孜镇新建村冠心病（心肌梗塞） 49 李家桂 342130195606154896 马店孜镇土楼村脑出血及脑梗塞恢复期 50 李殿雷 341227198810024853 马店孜镇东门村慢性肾炎 51 孙保凡 342130193104104814 马店孜镇马店村高血压（Ⅱ、Ⅲ期） 52 马维强 342130195107184855 马店孜镇土楼村高血压（Ⅱ、Ⅲ期） 53 李素侠 342130194801054861 马店孜镇东门村帕金森氏病 54 李朝标 342130196607134912 马店孜镇水寨村饮食控制无效的糖尿病 55 马振提 342130196402204833 马店孜镇王营村股骨头坏死心脏病并发心功能不全脑出血及脑梗塞恢复期脑出血及脑梗塞恢复期脑出血及脑梗塞恢复期
冠心病（心肌梗塞）脑出血及脑梗塞恢复期高血压（Ⅱ、Ⅲ期）
首次申请
42 董士龙 342130194112054பைடு நூலகம்15 马店孜镇姜营村脑出血及脑梗塞恢复期椎间盘突出 43 高秀玉 342130196106104897 马店孜镇姜营村结核病 44 叶标 341227198506174857 马店孜镇叶寨村高血压（Ⅱ、Ⅲ期）

慢病筛查表

自汗畏风痰指标
□正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高
试结果，在项目符合前打√）
□正常 □偏高 □较高
填表日期：
肥胖
BMI：18.5-24.9 体重公斤数/身高米数平方 □科普书籍 □产品试用装 □健康礼品 □工程津贴券 □其他：备注：现场领取的请打√，如需邮寄的请打×。制表人：
□正常 □偏高 □较高
救助物品领取确认
填表日期：
：
症状前打√）
记忆减退神疲乏力大便干结
纳食减少肢体麻木舌苔厚腻面色晦暗胃口不足头晕眼花
肝气不足
脾气不足
肺气不足
肾气不足
体检指标筛查
血压
正常指标
收缩压：140mmHg以下舒张压：90mmHg以下
个人指标
（请根据日常测试结果，在项目符合前打√）
□正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高
血糖
空腹血糖：6.0mmol/L以下
血脂
总胆固醇：140-219mg/dL 甘油三酯：30-149mg/dL
xxxxxxxx
姓名：家庭住址: 性别：年龄：联系方式：
五脏筛查项目
心气不足
症状表现
（请根据生活中的个人感觉，在符合的症状前打√） □心悸气短 □面色苍白 □胸闷气短 □急躁易怒 □两目干涩 □眼眶暗黑 □消化不良 □形体消瘦 □口唇色暗 □咳嗽生痰 □身倦乏力 □食少口腻 □眩晕健忘 □小便频数 □倦卧嗜睡 □失眠多梦 □肢冷畏寒 □五心烦热 □胸闷嗳气 □视物模糊 □头晕目眩 □排泄不畅 □精神困顿 □神疲乏力 □易患感冒 □皮肤干枯 □食欲不振 □腰膝酸痛 □气喘盗汗 □精神萎靡 □记忆减退 □神疲乏力 □大便干结 □纳食减少 □肢体麻木 □舌苔厚腻 □面色晦暗 □胃口不足 □头晕眼花 □自汗畏风 □痰多而咳 □面色萎黄 □耳鸣重听 □发毛脱落 □自汗盗汗

2016慢病各类核查表

核查表1-1 居民健康档案真实性核查表1. 被考核的样本机构随机抽查5名已经建立居民健康档案的居民，优先抽查2015年新建居民健康档案，若样本量不够，则顺延抽查其他年度建档的居民。

2. 被核查者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行核查，并如实记录。

根据核实情况，在各题的选项打“√”，将各题回答结果的选项序号填在回答栏中。

3. 调阅核查居民的档案，根据档案记录和核查表核查记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。

考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位责任人：核查表1-2 居民健康档案规范性1、被考核的样本机构随机抽查10名2015年新建居民健康档案（人数不足全部抽取，其余数量从2016年新建档案人员中补足），核查规范性。

根据档案记录，核查档案填写是否符合国家规范要求。

2、根据核查情况，在各题的选择上打√，将各题回答结果的选项序号填在回答栏内。

考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位责任人：核查表1-3 居民健康档案动态使用情况1、被考核的样本机构随机抽查20名2015年以前建立的居民健康档案的人员，其中包括10名一般人员，10名重点服务对象（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童），获得样本机构2015年以前建立的居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况2、根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。

3、根据核查情况，在各题的选择项上打√，将各题回答结果的选项序号填在回答栏内。

考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位责任人：核查表3-1 老年人健康体检记录规范性1.被考核的样本机构随机抽取10名已经管理的老年人，获得样本机构老年人健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。

2.根据2015年档案记录，核查2015年1月以后的健康体检记录以及相关的检查表单是否符合2011年国家规范要求。

医疗机构慢病检查表

省卫生监测区医疗机构监测工作质量控制调查登记表
被检查单位名称：检查项目检查内容报告管理报告管理班子制度报告制度、自查制度、奖惩制度保健科自查记录工作抽查被调查医院出生卡片30张（如无30张，则检查全部出生卡片）抽查被调查医院死亡卡片30张（如无30张，则检查全部死亡报告卡报告卡填片）写质量抽查被调查医院四种慢性病卡片30 张（如无30张，则检查全部慢性病报告卡片）报告及时性出生漏报检查时间：检查标准是否建成立管理机构，以文字材料为准是否健全管理制度，以文字材料为准防保科每周至少一次检查相关科室报告情况，以文字材料为准必填项填写齐全完整，无逻辑错误为准确必填项填写齐全完整，无逻辑错误为准确检查结果备注
必填项填写齐全完整，无逻辑错误为准确在出生、死亡发生、慢性病确诊1天内填报,填报一周内录入浙江省管理信息系统查出的出生个案与防保科《出生登记册》或疾控中心出生数据库核对，无登记或报告者为漏报查出死亡个案与浙江省管理信息系统核对，未录入者为漏报,项目不符为网卡不相符查出慢性病个案与浙江省管理信息系统核对，未录入者为漏报,项目不符为网卡不相符被检查单位负责人签名：
漏报检查
死亡漏

慢病登记册

高血压患者纳入管理登记册
乡镇村
乡镇村高血压患者纳入登记表
个人信息编号
患者姓名
性别
年龄
地址
纳入管理时血压值
联系电话
纳入管理时间
2型糖尿病患者纳入管理登记册
乡镇村
乡镇村2型糖尿病患者纳入登记表
个人信息编号
患者姓名
性别
年龄
地址
纳入管理时血糖值
联系电话
纳入管理时间
重症精神病患者纳入管理登记册
乡镇村
乡镇村重症精神病患者纳入登记表
重症精神病
重症精神病人数
规范建档数
本月Байду номын сангаас理数
本月新增数
个人信息编号
患者姓名
性别
年龄
地址
疾病名称、确诊时间及单位
联系电话
纳入管理时间
松桃县基本公共卫生服务均等化项目慢性非传染性疾病管理一览表？
年
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
高血压
首诊测血压人数
高血压人数
规范建档数
本月管理数
本月新增数
2型糖尿病
2型糖尿病人数
规范建档数
本月管理数
本月新增数

慢特病登记薄

仁怀市葡萄井社区卫生服务站慢特病患者登记薄（2011年10月1日）备注：慢特病全称“慢性特殊病”、以下均为慢特病：1、高血压（伴靶器官损害）2、冠心病3、脑梗塞后遗症4、脑出血后遗症5、癫痫6、结核病（活动期）7、甲亢8、帕金森氏病9、类风湿性关节炎10、系统性红斑狼疮11、慢性肾病共计：11个病种。

备注：请值班医师详细填写病员情况。