晚期血吸虫病腹水型临床路径

晚期血吸虫病腹水型临床路径（征求意见稿）一、临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为晚期血吸虫病腹水型。

(二）诊断依据根据血吸虫病诊断标准（WS261－2006)和《晚期血吸虫病人内科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发[2006]4号），符合晚期血吸虫病（腹水型）的诊断标准。

1.有长期反复的血吸虫疫水接触史或有明确的血吸虫病治疗史。

2.粪检找到虫卵或毛蚴，或直肠活检发现血吸虫卵。

3.除具备血吸虫病肝纤维化的临床症状外，还以长期和大量腹水为主要表现。

4.排除其他原因所致门脉高压症、腹水。

5.符合晚期血吸虫病腹水型失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

6.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

(三）治疗方案的选择根据《血吸虫病防治手册》、《晚期血吸虫病人内科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发[2006]4号）、《临床诊疗指南－消化系统疾病分册》、《实用内科学》等临床诊疗指南。

1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入)。

2.消除病因及诱因（如血吸虫病原治疗、戒酒、停用有损肝功能的药物、限制过量钠盐摄入等）。

3.血吸虫病原治疗：在肝功能基本改善，低蛋白血症得到纠正，腹水消退，全身情况好转条件下，酌情进行病原学治疗。

4.支持和对症治疗。

（四）进入路径标准1.第一诊断符合晚期血吸虫病腹水型。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）住院期间检查项目1.入院后需完成的检查（1）血常规（含血小板、血型）、尿常规、大便常规+潜血。

（2）血吸虫病原（肠镜、粪检）、免疫学检查（IHA、DIGFA、DLIA、ELISA)。

（3）肝炎标志物检查（HBV、HCV)。

（4）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、CEA、抗-HIV。

（5）肝、胆、脾B超。

鼓胀〔肝硬化腹水〕住院临床路径〔水湿困脾证〕2鼓胀病〔肝硬化腹水〕住院病人临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水〔1-2 级〕的患者。

一、诊断:〔一〕中医诊断标准: 参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》〔ZYYXH/T33-2022〕。

〔二〕西医诊断标准: 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕《实用内科学〔第，13 版〕〔复旦大学上海医学院编著，》人民卫生出版社〕《，2022 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》《、2022 年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。

〔三〕中医证候诊断：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病〔肝硬化腹水〕诊疗方案〞。

鼓胀病〔肝硬化腹水〕临床常见症候：气滞湿阻证水湿困脾证水热蕴结证瘀结水留证阳虚水盛证阴虚水停证二、治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病〔肝硬化腹水〕诊疗方案〞及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》〔ZYYXH/T33-2022〕。

〔一〕诊断明确，第一诊断为鼓胀病〔肝硬化腹水〕1-2级。

〔二〕患者适合并接受中医治疗。

〔三〕标准治疗时间为≤21 天。

〔四〕进入路径标准1．第一诊断必须符合鼓胀病〔TCD 编码：BNG050〕和肝硬化腹水〔1-2 级〔〕ICD-10 编码：K74＋R18〕的患者。

2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3．其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。

〔五〕中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

三、完成路径标准1.患者病情相对稳定，一般情况良好。

临床护理路径在晚期血吸虫病巨脾型患者标准化管理中的临床应用效果目的探讨临床护理路径在晚期血吸虫病巨脾型患者标准化管理中的临床应用效果。

方法选取2012年5月～2015年10月晚期血吸虫病巨脾型患者52例作为研究对象，依据护理方式不同分组，对照组（26例）行常规护理，观察组（26例）应用临床护理路径，比较两组临床疗效与护理满意度。

结果观察组患者住院费用、下床时间、排气时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）；术后并发症情况，观察组2例（7.69%）少于对照组的9例（34.62%）；观察组满意度为100.00%，高于对照组的80.77%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论应用临床护理路径后，晚期血吸虫病巨脾型患者临床疗效得到显著改善，且并发症发生率显著降低，患者满意度明显提高。

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of clinical nursing path in patients with advanced schistosomiasis splenomegaly standardized management.Methods 52 patients with giant spleen type advanced schistosomiasis from May 2012 to October 2015 as object of study，according to different ways of care，they were divided into two groups.The control group （26 cases）was given routine care，the observation group（26 cases）was given the application of clinical nursing path，clinical efficacy and nursing satisfaction were compared.Results The cost of hospitalization of patients in the observation group，bed time，exhaust time，length of hospital stay was significantly shorter than that of control group （P＜0.05）；postoperative complications of observed group had 2 cases （7.69%）less than that of control group of 9 cases （34.62%），and patient satisfaction of observation group was 100.00%，higher than 80.77% of control group，the difference was significant （P＜0.05）.Conclusion Application of clinical nursing path，the clinical efficacy of advanced schistosomiasis patients with splenomegaly has significantly improved，and significant reduction in complications，patient′ satisfact ion has improved significantly.[Key words]Standardized management；Schistosomiasis；Splenomegaly；Clinical care path晚期血吸虫病是由血吸虫尾蚴大量感染所造成，而晚期血吸虫巨脾型病属门静脉高压症的特殊类型，门静脉血管或肝脏汇管区受到血吸虫卵影响发生纤维化或出现阻塞，进而诱发门静脉高压，出现脾大、功能亢进，或食管胃底静脉腹水、曲张等症状[1-2]。

血吸虫性肝病临床诊疗规范血吸虫肝病是晚期血吸虫病患者最常见的并发症，也是导致晚期血吸虫病患者死亡的主要原因之一。

血吸虫性肝病不是一个独立的病种，实际上它涵盖了临床中的血吸虫性肝纤维化和血吸虫性肝硬化的两大类疾病的全部。

本类疾病的一般证候是患者肋下，剑突下积块；初起按之较软，逐渐坚硬，面色苍黄或晦暗，形体消瘦，上腹饱胀，胁下胀痛，甚或腹部胀大如鼓，腹皮青筋暴露，脐心突起等。

根据其临床特征，可归属于中医学中的“蛊胀”、“症瘕”、“积聚”等范畴。

[诊断标准]一西医诊断标准1.病史;长期或反复的疫水接触史, 或有明确的血吸虫病治疗史。

症状, 体征; 临床有血吸虫病肝纤维化门脉高压综合征(主要表现脾肿大, 侧支循环的开放, 腹水)2.实验室检查; 粪检找到虫卵或毛蚴, 或直肠活检发现血吸虫卵或血清学检查阳性(间凝不低于1:10)。

3.B超检查；其特征为肝轮廓变形，肝包膜呈波状或锯齿状，肝实质呈粗光带型网络状分布, 似鱼鳞状, 龟背状特征改变; 门静脉内径显著增宽,管壁明显增厚; 肝静脉偏移或显示不清, 脾明显肿大, 脾静脉主干与脾内静脉搏明显增宽, 甚至扭曲呈团或蛇形样改变。

4.确认病例; 在排除肝炎肝硬化及其它疾病后,具备1、2、3、4项或1、2、3项或1、2、4项者可确诊为晚期病人。

二中医辨证标准1、气滞湿阻: 胸闷, 脘腹作胀, 食后尤甚, 嗳气则舒, 胁痛或有腹痛, 大便溏薄或带脓血, 排便不爽。

苔腻, 脉濡缓。

2、肝郁脾虚:胁肋胀痛, 胸闷腹胀, 食欲减退, 大便不实或溏, 精神不振。

舌苔薄白, 脉细弦。

3、气滞血瘀: 胁肋疼痛或刺痛, 脘腹闷胀, 纳少嗳气, 面黑唇紫。

舌质暗红, 苔薄腻, 脉弦数。

4、肝肾阴虚: 腹胀胁痛, 口干尿少, 心烦失眠, 牙龈出血, 面色晦滞, 形体消瘦。

舌质红或绛, 少津, 脉弦细数。

5、脾肾阳虚: 腹大胀满, 神倦乏力, 脘闷纳呆, 肢冷畏寒, 食少便溏, 腰酸膝软, 面色白。

安徽省晚期血吸虫病病人医疗救治管理方案一、目标与原则（一）目标通过对晚期血吸虫病人实施内科或外科医疗救治，明显改善病人症状和体征，基本恢复或部分恢复劳动能力，提高生活质量。

（二）原则1、坚持适当减免、注重实效的原则。

对符合医疗救治条件的晚期血吸虫病病人实施医疗救治，医疗费用予以适当补助。

2、坚持综合使用、避免重复的原则。

对已经参加城镇医保和新型农村合作医疗的晚期血吸虫病病人，医疗救治要与城镇医保、新型农村合作医疗相互配合、互为补充，避免重复。

3、坚持医疗安全、保证质量的原则。

医疗救治应精心组织实施，确保医疗质量和医疗安全，要通过医疗救治，使患者临床症状和体征逐步改善或消失，生活质量得到提高。

二、医疗救治对象的确定（一）晚期病人的诊断晚期血吸虫病临床诊断病例和确诊病例，按照卫生部《血吸虫病诊断标准》（WS261—2006)执行。

（二）医疗救治对象的确定1、符合卫生部规定的晚期血吸虫病人诊断标准，有因晚期血吸虫病并需住院进行内科治疗的症状；或有晚期血吸虫病的外科手术指征。

2、2010年全省晚期血吸虫病病人情况核查后经省认定列入救治范围的晚血病例。

对经医疗救治后，符合临床治愈标准的晚期血吸虫病病人，按照《晚期血吸虫病临床治愈标准及处理（试行）》（附件2）执行。

3、新增或复发晚期血吸虫病病人。

首次诊断的晚期血吸虫病病人为新增病例，晚期血吸虫病临床治愈后重新出现症状、体征及其并发症，排除其它原因引起的肝硬化、脾肿大等，可作为晚期血吸虫病复发病例。

自2012年起，需列入救治范围的新增或复发晚期血吸虫病病例由县级晚期血吸虫病病人医疗救治专家组作出初步诊断，并附相关诊断依据。

县级经初步诊断，需纳入救治范围的晚期血吸虫病病人，上报市级初审。

经市级晚血病人救治工作技术指导小组初审后，报省级晚血病人救治技术指导小组审核。

经省级晚期血吸虫病病人医疗救治技术指导小组审核确认后，方可纳入医疗救治范围。

省级晚期血吸虫病病人医疗救治技术指导小组每年3月和10月分两次对各地上报、需纳入救治范围的新增或复发病例进行集中审核。

附件 2:后期血吸虫病外科治疗救援项目技术方案（试行）一、后期血吸虫病诊疗1、诊疗标准应同时具备以下条件：1.1 长久或频频的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。

1.2 粪检找到虫卵或毛蚴，或直肠活检发现血吸虫卵，或血清免疫学检查阳性。

1.3 有肝纤维化门脉高压症，脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上，或脾肿大II级归并脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和 / 或上消化道出血，临床有腹水，或严再生长发育阻碍，或结肠肉芽肿临床表现。

1.4 清除其余原由所致门脉高压症、脾大、腹水。

2、临床分型2.1 腹水型：临床以腹水为主。

2.2 巨脾型：指脾肿大超出脐平线，或横径超出腹中线。

脾肿大达 II 级，伴脾功能亢进、有肝纤维化门脉高压或上消化道出血史者，亦属本型。

2.3 结肠增殖型：有结肠肉芽肿临床表现，经钡灌肠或纤维结肠镜证明者。

2.4 侏儒型：有严再生长发育阻碍。

3、鉴识诊疗3.1 肝炎肝硬化：多由乙、丙型病毒性肝炎惹起，乙丙型肝炎病毒标记物呈阳性，病程进展较快，预后较差（见表1）。

表 1后期血吸虫病肝纤维化与肝炎肝硬化鉴识重点鉴识项目后期血吸虫病肝纤维化肝炎肝硬化血吸虫病病史有常无病程进较展慢进展较快病理干线型肝纤维化肝炎后肝硬化乏力较轻较重食欲减退不显然较显然黄疸少见（＜ 10%）常见（＞ 30%）肝脏肝大以左叶为主后期肝脏常减小脾肿大常有，巨脾症常见巨脾稀有蜘蛛痣甚少见常有肝掌少见常见男性乳房肥大少见常见出血偏向少见常见肝生化检查伤害较轻伤害明显肝炎病理标记物（乙、丙）阴性阳性血吸虫病原或血清学检查阳性阴性预后较好较差3.2 其余需鉴其余疾病：原发性肝癌，慢性疟疾，结核性腹膜炎，卵巢囊肿，慢性淋巴细胞性白血病，及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病，以及各样原由惹起的肝外性门脉高压症，如门静脉血栓形成，布加氏综合症等。

3.3其余原由致使肝硬化：毒物、药物、酒精性肝病、自己免疫性肝病、遗传代谢性肝病。

3.4 结肠增厚型后期血吸虫病应与结肠或直肠息肉、结肠直肠癌、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn’s 病等相鉴识。