【精品文档】双眼皮手术知情同意书模板-word范文模板 (9页)

【精品文档】双眼皮手术知情同意书模板-word范文模板（9页）本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==双眼皮手术知情同意书模板篇一：美容整形手术知情同意书范文美容整形手术知情同意书科室编号_________姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号请签名确认手术名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。

2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。

在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。

若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。

3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。

若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。

4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。

术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。

5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。

6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。

7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。

8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

________________________________________________________________ _____ ______________ 特殊情况说明：1、参照附录________________________________________________________________之条款。

眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。

1.2受医学技术发展水平所限。

目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。

故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。

1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。

水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。

2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

重睑手术知情同意书《告知/知情同意书》重睑手术性别: 年龄: 病历号: 患者姓名:治疗建议和介绍医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。

重睑手术:术前设计并标记手术切口，去除部分皮肤及相关组织，缝合切口。

其它:手术潜在风险和对策医生已告知医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同就诊者情况有所不同，医生告知可与主诊医师了解有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与主诊医师探讨。

1、有关手术的情况:1) 本人理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就诊者要求;2) 理解应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊以便进一步处理; 3) 理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样;4) 理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前如实告诉医师;5) 理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我同意和认可:手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症，包括但不限于:1) 出血:伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2) 感染:伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3) 瘢痕:术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4) 手术中采用的各种组织代用品可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失(根据个人体质不同恢复时间不同。

6) 任何手术麻醉都存在风险;任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险:1) 重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

XX医院手术术前告知暨知情同意书病历号：姓名性别女/ 男年龄岁电话术前诊断证件号码手术名称手术日期年月日根据有关规定：执业医师对就医者实施治疗前，需就医者或其监护人书面告知治疗的相关注意事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意，现告知如下：一禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，身体存在感染病灶，手术部位感染等。

二医疗风险：（一）一般风险：1. 鉴于医学的局限性，手术存在麻醉意外、药物过敏、血肿、感染、肿胀、瘢痕等可能风险；2. 术后肿胀期一般为数天至数月，因受术者年龄、体质、手术部位、手术方式不同而不同。

3. 手术可能遗留有瘢痕，多数患者较轻，但亦有遗留明显瘢痕的可能，瘢痕反应的大小与受术者本人的体质有关，个别反应较重者应积极配合医生进行治疗，以期达到最佳效果。

4. 手术中所使用的各种医用材料（如缝线等）及组织代用品（鼻假体，下颌假体，乳房假体等）有排异反应的风险，若发现，应及时就诊处理，此系受术者个体体质所致，受术者应对此事先理解。

5. 受医学技术发展水平所限及个体审美观不同，手术医师即使是凭借既往成功经验所进行的规范操作，手术非常成功，有时受术者仍认为效果不理想，故请受术者在手术前应与手术医师进行充分沟通，对手术效果保持清醒的认识。

（二）特殊风险：1. 术后重睑皱襞变浅、消失；2. 两侧不完全对称；3. 其他：三注意事项：1.受术者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的受术者应由其监护人陪同就医；2.受术者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服药（如阿司匹林、激素等），术前应如实告诉医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果由受术方负责。

3.对于女性受术者，部分手术应避开怀孕、哺乳、月经期等特殊阶段。

4.受术者应该根据需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X线等。

5.受术者应严格按照医嘱（含口头医嘱）治疗，如有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。

眼部医学整形手术知情同意书
门诊号住院号
姓名年龄性别床号电话
术前诊断
拟施手术名称
双重睑（双眼皮）和眼袋矫治术是一种通过手术达到美容目的的方法，由于审美观点的不同，术前设计的方案患者要亲自确定，以免术后发生争执。

凡是手术都存在一定的风险和难以预料的并发症。

术中术后可能发生下列情况：
1.麻醉意外，有时局部麻醉造成局部皮下出血青紫；
2.术中术后出血感染可能；
3.术后眼睑肿胀可能；
4.术后用药可能出现药物过敏；
5.目前医学科学尚不能解释或解决的意外；
6.术后效果不理想。

以上各项风险告知患者或家属代表，患者或家属代表对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本同意书上签字为证。

患者或家属代表意见：
签字：与患者关系：
谈话医师签名：
年月日。

您的整形美容医院眼部整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。

手术相关并发症：1、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2、手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3、正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超过重睑皱折。

4、重睑术后有段较长时期的眼部肿胀，重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。

5、有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6、埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。