胸痹教案

中医内科学讲稿心系第二节胸痹胸痹【概说】一、概念：胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

二、沿革。

（一）《内经》最早描述胸痹的临床《灵枢·五邪》篇指出“邪在心，则病心痛”。

《素问·藏气法时论》亦说“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。

《素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓。

《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称，《素问·厥论》把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”（二）《金匮要略》正式提出胸痹的名称、病因病机、治法和方药。

病因病机：“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。

主要治疗法则：取温通散寒，宣痹化湿。

主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂。

（三）宋金元时代有关胸痹的治疗方法已十分丰富。

《圣济总录·胸痹门》“胸痹者，胸痹痛之类也，……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”的症状记载。

《太平圣惠方》将心痛，胸痹并列。

在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治胸痹诸方”等篇中，收集治疗本证的方剂甚丰，观其制方，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾的显著特点，丰富了胸痹的治疗内容。

（四）明清时期对胸痹认识进一步提高。

《玉机微义·心痛》中揭示胸痹病证不仅有实证，亦有虚证，以补前人之未备。

尤为突出的是，对心痛与胃脘痛有了明确的鉴别。

《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问：丹溪言心痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同。

因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。

历代方论，将二者混同，叙于一门，误自此始”，然后，又指出：“……胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多”，说明心痛与胃脘痛既有区别，又有联系。

胸痹医案程丑夫》特色病案程丑夫 >> 特色病案胸痹医案一刘某， 52岁女性患者，湖南益阳人，患冠心病2年余。

患者反复发作心悸、心慌，胸闷，精神紧张，口苦，脉弦。

辨证属肝郁化火，痰瘀互结之胸痹心痛心悸。

治以活血化痰，宁心定悸。

取得满意的效果。

刘某女 52岁初诊（2011-3-5）患者反复发作心悸、心慌，胸闷2年。

间断服用倍他乐克，可达龙片、稳心颗粒等药物。

患者心悸、心慌于心情激动时诱发，活动后加重，每次持续约20-30分钟，含服“丹参滴丸、倍他乐克”后可缓解，胸胁胀闷，全身乏力，易疲劳，纳寐可，二便调。

舌红，苔薄黄，脉沉弦。

于2010年12月在我院行冠脉CT示：左主干无明显狭窄，左回旋支中段70%狭窄，左前降支及右冠无明显狭窄。

Bp：125/65mmHg。

HR 91次/分，律不齐，可闻及早搏约10次/分，心尖区无杂音。

甲状腺功能、心肌酶均正常。

心电图：1、频发室性早搏，2、多导联ST-T改变。

心脏彩超：各房室无增大，主动脉弹性减低，二、三尖瓣返流（轻度），左心顺应性减退。

24小时动态心电图：①多发室性早搏，24小时约9000次；②偶发房早；③多导联ST-T改变。

诊断为“冠心病，频发室早心功能Ⅱ级”。

辨证：胸痹心痛心悸肝郁化火，痰瘀互结治法：活血化痰，宁心定悸处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

柴胡15g，生龙骨30g，黄芩10g，人参15g，桂枝10g，茯苓20g，法半夏12g，大黄10g，生牡蛎30g，茜草15g，桑寄生15g，大枣10g，生姜6g。

×7付二诊（2011年3月12日）服上方后心悸、心慌较前好转，胸闷明显改善，目前仍有心悸，夜寐欠佳，口苦，脉弦。

纳少，二便可。

舌红，苔薄黄，脉沉弦。

BP：120/80mmHg。

HR85次/分，律不齐，可闻及早搏约7次/分，心尖区无杂音。

目前患者胸闷好转，心悸，心慌仍在，守柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

嘱停倍他乐克，可达龙片剂口服。

处方：柴胡15g，生龙骨30g，黄芩10g，人参15g，桂枝10g，茯苓20g，法半夏12g，大黄10g，生牡蛎30g，茜草15g，枣仁15g，生姜6g。

胸痹学生汇报：患者为中老年女性，因胸闷痛入院，为阵发性隐痛，痛处固定，每情志不畅时可诱发或加重，喜叹息，舌红苔薄脉细弦。

学生：本病应属于中医“胸痹”范畴，证型考虑为气滞心胸，因患者平素喜叹息，为情志不畅，气机不行，气滞则可致血瘀，淤血阻于胸中，不通则痛，故可见胸闷痛，呈阵发性隐隐作痛，且痛处固定，每当情志不畅时可加重或诱发，舌红苔薄脉细弦亦为气滞心胸的表现。

在治疗上考虑予疏肝理气，活血通络为法，可选用柴胡疏肝散加减。

住院医师示：柴胡疏肝散由四逆散（枳实改枳壳）加香附、川芎、陈皮组成，四逆散能疏肝理气，其中柴胡与枳壳相配可升降气机，白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛，加香附、陈皮以增强理气解郁之功，川芎为血中气药，故可活血且能调畅气机。

全方共奏疏调气机，和血舒脉功效。

谢主任：本病患者证型较典型，诊断及辩证分型均明确，治疗上可选用上方。

针对胸痹一病，在我们心内科是很常见的。

在我们接诊患者确立患者所患之病为胸痹后，我们应如何辩证分型？学生：我认为首先辩疼痛性质，若患者为刺痛、痛有定处，舌暗脉涩，此为血瘀；若为灼热而痛，心烦，舌黄脉数为痰火；灼热而痛，口干，舌红少津，为阴虚；若为闷痛伴胸胁胀满，喜叹息，脉弦，为气滞；如果为天阴加重，咳痰涎，为痰浊；如果为绞痛，遇寒加重，则为寒凝心脉；如果为绞痛，伴有四肢厥冷，冷汗如油，则为阳气暴脱；如果为劳累而发，心慌气短乏力，则为心气不足；如果是隐痛，劳累而发，口感舌淡，则为气阴两伤。

学生：还应该辩本虚：疲乏气短，舌质淡，脉沉细，为气虚；心悸怔仲，失眠多梦，面色淡而无华，脉细或涩，为血虚；口干，五心发热，舌光红无苔或少苔，为阴虚；气虚兼畏寒肢冷，舌淡胖或有齿印，为阳虚。

另外，还可以结合脏腑加以细分，如心气虚折兼有心悸，脾气虚者兼有纳差，腹胀，倦怠等，依此类推。

学生：本虚则有标实，若兼有胸脘痞满，体形肥胖，苔厚腻脉滑，为痰浊，偏寒者苔白腻，偏热者苔黄腻；若痛有定处，舌紫暗脉涩为血瘀；若伴有胸胁满闷，喜叹息，苔薄脉弦，且发病与情志有关则为气滞；若为绞痛，遇寒或夜间为甚，苔白，脉弦紧则为寒凝。

胸痹的中医护理方案This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020时间：地点：主讲人：内容：胸痹的中医护理方案参加人员：胸痹的中医护理方案胸痹是指胸部闷痛，甚至胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主的一种病证。

包括了中医古籍中的“胸痛”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等病。

西医学中的冠心病、胸膜炎、肋间神经痛等病，有与本病相似的表现，可参照辨治。

1、病因病机心阳不足、心血虚少，或阴寒凝滞；或痰浊或瘀血等内邪痹阻胸阳、脉络，心阳不展，心脉不通，以致不通则痛而发生胸痹。

（1）年老、体弱、久病而致脾肾阳气亏虚，不能振奋心阳，心阳衰微，无力鼓动血脉，脉弱则血不行，血不行则脉不通，不通而痛。

（2）饮食劳倦伤脾，脾阳不振，气血生化乏源，以致心血亏虚，血不足，脉不通而发胸痹。

（3）素体心肺气弱，寒邪乘虚而入，寒凝血涩，痹阻脉络发为胸痹。

（4）情志所伤，肝失条达，气滞血瘀，脉络瘀阻不通，则发为胸痹心痛。

（5）恣食肥甘酒酪，饮食无度损伤脾胃，以致精微不运，水湿不化，痰浊内生，痹阻脉络而发生胸痹。

2、辩证论治（1）阴寒证：证候；胸闷气短，胸痛彻背，遇寒则甚，畏寒医学，教育网收集整理肢冷，重则喘息不得卧，面色苍白，心悸自汗，四肢厥冷，苔白滑或腻，脉沉细。

治法：宣痹通阳，散寒化浊。

主方：瓜蒌薤白白酒汤。

（2）痰浊证：证候：心胸痞闷胀痛，时缓时急，甚则痛引肩背，心悸气短，身重头昏，少食腹胀，形体肥胖或咳嗽喘促，痰粘色白，舌胖嫩，苔白腻，脉沉迟滑或濡滑。

治法：宣痹通阳，理气豁痰。

主方：瓜蒌薤白半夏汤。

（3）血瘀证：证候：胸痛如针刺，或呈绞痛，痛引房背，时作时止，心悸气短，胸闷，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦细涩或结代。

治法：理气活血，化瘀通络。

方药；血府逐瘀汤。

（4）气阴两虚证：证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则痛甚。

胸痹（心绞痛、心肌梗死）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。

严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。

呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。

根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2．西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

3．心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

（二）证候诊断1．心痛发作期（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。

（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。

2．心痛缓解期1、瘀血痹阻证：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。

2、气滞心胸兼血瘀证：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦或涩。

3、痰浊闭阻兼血瘀证：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，舌下静脉瘀张，脉滑。

胸痹中医护理方案第1篇胸痹中医护理方案一、背景胸痹是中医内科常见疾病，其主要表现为胸闷、胸痛、心悸等症状，给患者的生活质量带来严重影响。

为提高胸痹患者治疗效果，降低复发率，充分发挥中医护理在疾病康复中的作用，结合中医理论及现代护理理念，制定本护理方案。

二、护理目标1. 缓解患者胸痹症状，提高生活质量。

2. 增强患者自我保健意识，降低疾病复发风险。

3. 发挥中医护理优势，为患者提供全面、个性化的护理服务。

三、护理措施1. 生活护理（1）合理安排作息时间，保证充足的睡眠，避免过度劳累。

（2）指导患者进行适宜的体育活动，如散步、太极等，以增强体质，提高心肺功能。

（3）合理膳食，以清淡、易消化为主，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。

（4）戒烟限酒，避免辛辣、油腻、刺激性食物。

2. 情志护理（1）与患者建立良好的护患关系，了解患者心理需求，提供心理支持。

（2）加强健康教育，使患者正确认识疾病，树立信心，积极配合治疗。

（3）指导患者进行情绪调节，如倾听音乐、参加兴趣小组等，保持心情愉悦。

3. 中医特色护理（1）辨证施护：根据患者病情及体质，制定个性化的中医护理方案。

（2）中药护理：遵医嘱给予中药煎剂，观察用药反应，确保用药安全。

（3）针灸护理：根据患者病情，选择合适的穴位进行针灸治疗，注意观察针感及局部反应。

（4）推拿按摩：对胸痹患者进行适当的推拿按摩，以缓解症状，改善局部血液循环。

4. 健康教育（1）向患者及家属传授胸痹的相关知识，提高疾病认识。

（2）教会患者及家属自我监测病情，掌握疾病加重时的紧急处理方法。

（3）指导患者遵医嘱服药，定期复查，保持良好的生活习惯。

四、护理评价1. 患者胸痹症状得到有效缓解，生活质量提高。

2. 患者对疾病认识加深，自我保健意识增强。

3. 护理措施得到有效实施，患者对护理工作满意度提高。

五、注意事项1. 护理人员应具备扎实的中医护理知识和技能，以确保护理方案的实施效果。

2. 加强与医生的沟通，密切观察患者病情变化，及时调整护理措施。

胸痹健康教育处方1.胸痹的定义胸痹之名称，首见于中医经典《内经》。

《灵枢·本藏》：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。

”将饮邪痹阻胸中作为胸痹的主要病机。

以胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要表现的病症。

轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

2.胸痹的主要病因多因素体阳虚，感受寒邪，寒凝心脉；或忧思恼怒，肝郁气滞，瘀血内阻；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰，闭阻心脉；或劳倦伤脾，生化无源，气血不足，心失所养；或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之阴阳等引起。

3.胸痹的治疗①寒凝心脉型胸痹。

证见心痛如绞、遇冷则疼痛加重，甚则伴有手足不温，冷汗出，心悸气短，心痛彻背，苔白脉紧，治宜通阳散寒，活血通脉，方用当归四逆汤加味。

②痰浊闭阻型胸痹。

证见心痛胸闷，咳痰粘稠，纳少倦怠，苔白腻脉滑，治宜理气化痰，方用二陈汤加味。

③瘀血痹阻型胸痹。

证见心痛如刺，痛有定处、舌暗红有瘀斑、苔薄，脉弦涩或结代，治宜活血化瘀，通脉止痛，方用血府逐瘀汤加减。

④心气不足型胸痹。

证见心痛伴胸闷气短，心悸乏力，舌淡脉细缓，治宜养心益气通脉，方用保元汤加味。

⑤心阴不足型胸痹。

证见心痛，头晕，心烦失眠，口干盗汗，舌红少津，脉细数，治宜滋阴养心，方用天王补心丹。

⑥心阳亏虚型胸痹。

证见心痛心悸，遇冷病甚，神疲气短，四肢不温，舌淡胖，脉沉迟，治宜补气温阳，方用人参汤加味。

胸痹如持续发作，疼痛剧烈，也可变生厥证、脱证等危重证候。

特别医嘱1．膳食方面：合理的膳食．低脂、低胆固醇。

多食清淡之品，多食含维生素c的食物如蔬菜、水果、海味食物及豆类等含植物蛋白质食物，如黑木耳、香菇、海带、无花果、红枣、胡萝h等，食用油以豆油、玉米油为佳。

少吃甜食，少吃盐，不吸烟、少饮酒、少喝咖啡或浓茶。

适量食用柑橘有益于冠心病的治疗。

2．起居方面：生活有规律，注意防寒保暖，及时增减衣服；衣着柔软宽松，利于血液流畅，合理调节起居，保证充足睡眠，饭后不应立即就寝，睡眠右侧卧位，双腿微屈曲，夜间不要独居一室。

胸痹中医康复指导及健康教育一、辨证施护胸痹各型患者均应保持居室安静，舒适，避免噪音和喧哗，室内温、湿度适宜；心悸发作时宜卧床休息，保持情绪稳定，不可动辄恼怒。

1.阴寒凝滞（1）主要症状：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。

（2）施护措施①病室环境：注意保暖，防止受凉，居室宜向阳，环境整洁、舒适、安静，定时开窗通风，室温宜偏高，有取暖设备，随气候变化调整衣被厚薄。

②饮食调护：饮食有节，宜温热服，忌生冷及寒凉食物，忌刺激、肥甘厚味、黏滑滋腻食品。

可用少量干姜、川椒等调味，以温运中阳，或酌情饮用少量米酒、山楂酒或低度葡萄酒，以温阳怯寒活络。

服药期间少食萝卜、茶叶等耗气之物。

③情志调护：做好情志护理，避免患者情绪激动，避免焦虑、烦躁等不良情志因素的刺激。

④药物内治：治以辛温通阳、开痹散寒为法，方选瓜蒌薤白白酒汤加减。

常用药有有瓜蒌、薤白、桂枝等。

胸痛发作时，遵医嘱立即给沉香、肉桂粉，或舌下含化硝酸甘油片0.3～0.6mg，或冠心苏合香丸1粒。

⑤其他疗法：针灸时多用温针法或灸法。

胸痛发作时可针刺心俞、厥阴俞、内关、等穴位。

⑥药后观察：密切观察者神志，心律，心率，呼吸，血压，脉象，胸痛等变化，并观察服药后的效果及变化。

若病情不见缓解，立即报告医生。

⑦康复指导：中药汤剂宜温热服。

注意保暖，切忌受凉，尤其在天气骤冷或阴雨之日，应及时增添衣服。

若畏寒甚者，可适当提高室温或放热水袋、热敷袋，以缓解患者疼痛及畏寒症状。

2.心血瘀阻（1）主要症状：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时而心悸不宁，舌质紫黯，脉沉涩。

（2）施护措施①病室环境：室内应阳光充足，空气新鲜，温、湿度适宜，保持病室肃静，禁止大声喧哗。

保证充足的睡眠和休息。

病情发作期患者应绝对卧床休息，减少气血耗伤。

第2周可在床上活动四肢，第3周后待病情稳定可在室内缓步走动。

②饮食调护：饮食宜低脂、低胆固醇，以清补为原则，少量饮酒以起到活血化瘀的作用。

龙帅江⽼师讲胸痹（整理稿）【胸痹】前⼀段时间到九江拜师学艺，得到蔡⽼师和潘⽼师加上同学黄⽼师指导，我们探讨中草药炮制和⽅剂学的临床，也探讨针灸针⼑和正⾻等等，总的认为诊断是中医的基础，⽅剂是⾃然⽽然出来，药物真假地道才是治疗的灵魂，我有带摄影师录像时间太长，就⼀⼀不介绍，将上次乡巴佬谈论的⼼脏病做⼀点点简介。

经常有病⼈感觉胸闷、憋⽓、堵塞、疼痛等等到医院做⼼电图亦⽆变化，现在西医难定相形应病名，去找西医时间多了最多说你“神经官能症”甚⾄说你神经病，其实中医伤寒论的⾦匮要略的胸痹早就有治疗⽅案。

⽐如：⽠蒌薤⽩⽩酒汤治疗⼨脉沉⽽迟，关上⼩紧，古⽂⼤家离开久也，说现在⼈听的懂的话：各种各样检查没有问题，患者⾃⼰⼜⼼⾥难过的，左痛⼀下，右痛⼀下像针刺⼀样⼏秒钟建议找当地中医有经验的医⽣咨询，可以试⼀试⽠蒌薤⽩半夏汤，向上顶的痛加桂枝，像下坠落（⼼悬痛）加枳实，吃了饭⼼脏病严重的加理中汤，痛的地⽅固定加三七，丹参，川芎等等，⼀定要找当地医⽣治疗。

⽐如失眠、恐惧、失眠、多梦、⼼悸、恍惚、精神紧张、疑虑不安，筋惊⼼动魄，坐卧不安等等，⽤桂枝⽢草龙⾻牡蛎汤加百合临床效果不错……为了不让患者因为压⼒或者劳累出现⼼肌梗塞，建议平时⾝上带⼀点丹参滴丸、麝⾹保⼼丸、⽇本⿁⼦⽤中国六神丸去雄黄，加⼈参、熊胆.犀⾓，配制成“救⼼丹”，西药的硝酸⽢油等等，当然龙家也有⾃⼰产品，⾃古以来⼀直会根据患者不同体质做⼀个产品佩戴在胸前的救⼼丹（这个不是⼴告啊，因为没有固定⽅可以治疗所有⼈各种各样体质的⼼脏病的⽅，所以现在还不能做出⼤家都能佩戴的产品）【胸痹篇之⼀】夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹⽽痛，所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸痹⽽痛者，以其阴弦故也。

⼩胡：阳微阴弦的脉要怎么把? 或者说龙⽼师如何把胸痹的脉?龙⽼师：关于胸痹，我有70%没⽤伤寒杂病论的。

先跟你们讲⼀讲我对胸痹篇悟透的道理：胸腔是⼀个空间，我原来没悟透这点，有句话说「天⼈合⼀」，其实最早是说「天⼈相应」，后来才说「天⼈合⼀」，我⽗亲说：「天⼈合⼀是书呆⼦写的，天，你只能跟随祂。