抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表

附件1
2017年抗菌药物临床合理应用督导工作表
（医疗机构）
省（市）自治区：医疗机构名称：
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附件2
医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素
使用情况信息表
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XXX医院（自行修改）
科室名称：统计期间：20年月日至20年月日科主任签字：
附件3
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抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称：
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附件4
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
医疗机构名称：医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；
□儿童医院；□精神病医院；□妇产（妇幼保健）医院
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说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。

2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。

3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。

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4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。

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201年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表201年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表评分表名称：201年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表评分表编号：201X/Antibiotics/001评分表制定单位：卫生部评分表制定日期：201年X月X日评分表适用范围：全国各级医疗机构评分表目的：监督和评价医疗机构在201年X抗菌药物临床应用专项整治活动中的执行情况，提供改进和指导建议，促进抗菌药物合理应用。

评分表结构及内容：1. 制度建设（满分：30分）- 抗菌药物使用管理责任制度是否完善及有效落实（10分） - 抗菌药物的采购、配备、存储、报废管理制度是否完善及有效落实（10分）- 医疗机构内部的抗菌药物应用指南和临床路径是否制定并得到医务人员的认可和遵守（10分）2. 抗菌药物合理使用宣传教育和培训（满分：20分）- 是否开展抗菌药物合理使用宣传教育活动，宣传教育材料是否完善（10分）- 针对医务人员的抗菌药物合理使用培训计划是否制定并有效执行（10分）3. 抗菌药物使用情况和监测（满分：20分）- 医疗机构内抗菌药物的使用情况是否进行监测，监测结果是否合规（10分）- 抗菌药物使用情况是否与相关指标进行对比分析和评价（10分）4. 抗菌药物使用知识和技能掌握情况（满分：20分）- 医务人员是否具备抗菌药物使用知识和技能（10分）- 医务人员是否使用标准化的临床用药信息系统（10分）5. 抗菌药物临床应用管理（满分：10分）- 抗菌药物的临床应用是否合理（5分）- 抗菌药物的临床应用是否符合相关政策和指标（5分）6. 效果评价（满分：100分）- 卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动的实施效果评价（100分）评分表评分标准及评分公式：- 评分标准：满分为200分，分数越高代表医疗机构在抗菌药物临床应用专项整治活动中的执行情况越好。

- 评分公式：总分 = 制度建设分数 + 抗菌药物合理使用宣传教育和培训分数 + 抗菌药物使用情况和监测分数 + 抗菌药物使用知识和技能掌握情况分数 +抗菌药物临床应用管理分数 + 效果评价分数评分表使用方法：由卫生部或相关监督机构指派专业人员对医疗机构进行抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查，根据评分表的指引进行评分和记录，并根据评分结果提供改进和指导建议。

202年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表202*年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表202*年X省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（得分制，总分300分）医院检查时间：年月日检查人：总分考核与评价方法1.抗菌药物临床应用分级管理情□有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理医院提供况□对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定实地检查（15分）□限定抗菌药物品种，三级医院、儿童医院不超过50种，二级医院不超过35种。

口腔医院、肿瘤医院医院提供品种不超过35种，精神病医院品种不超过10种，实地检查妇产医院（含妇幼）品种不超过40种。

□品种结构科学合理，严格执行“一品两规”；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口一、抗菌服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；药物碳青霉烯类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过管理2.抗菌药物品种限定情况（35分）3个品规；医院提供100分注：抗菌药物品种数不符合规定氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过实地检查的，此大项计0分4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规：任何一项不符合不给分。

检查内容具体指标要求□目录外药品临时采购使用管理规范。

每半年将抗菌药物临时采购情况向卫生行政部门备案。

重点检查项目分值105得分202*医院提供实地检查5重点检查项目检查内容具体指标要求考核与评价方法分值得分□建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处3.处方、医嘱点评工作开展情况（10方点评工作。

是否对抗菌药物处方、医嘱专项点评医院提供分）存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、实地检查有力。

□是否每月全院公示不合理用药医师名单，并有相医院提供应处理意见，处理科学、妥当、有力实地检查医院提供实地检查医院提供实地检查质控中心提供随机抽取202*年8月门诊处方100张随机抽取202*年8月急诊处方100张随机抽取202*年6月连号病历100份10101010104.抗菌药物管理相关信息公示情况（20分）□是否每月全院使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理和应对措施，措施科学妥当□至少每半年分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况。

抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
注：
1. 抗菌药物分类：1）青霉素类； 2）头孢菌素类；3）其它β-内酰胺类；4）碳青霉烯类；5）氨基糖苷类；6）酰胺醇类；7）四环素类； 8）大环内酯类； 9）糖肽类； 10）林可酰胺类；11）喹诺酮类； 12）硝基呋喃类； 13）硝基咪唑类；14）磺胺类；15）其它；16）抗真菌药。

2. 抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。

3. 同期收治患者人天数:指在同一抽样时段内出院患者总数与同期患者平均出院天数的乘积。

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2017年抗菌药物临床合理应用督导工作表
（医疗机构）
省（市）自治区：医疗机构名称：
附件2
医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素
使用情况信息表
XXX医院（自行修改）
科室名称：? 统计期间：20?年?月?日至20?年?月?日科主任签字：?
附件3
抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称：
附件4
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
医疗机构名称：医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；
□儿童医院；□精神病医院；□妇产（妇幼保健）医院
说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。

2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。

3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。

4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。