下载文档原格式
医院等级评审急诊科必备资料二目录◆急诊清创手术室规章制度◆急诊收住制度◆急诊死亡病例讨论制度◆急诊诊区规章制度◆急诊转科转院制度◆紧急外派抢救制度◆培训与教育制度◆突发公共卫生事件和传染病报告制度◆院内急救接诊、诊疗管理制度◆院前急救管理制度◆灾害事故急救管理制度◆急危重症优先处置制度◆急诊手术管理制度急诊清创手术室规章制度1.凡进入手术室工作人员，必须洗手，戴口罩，帽子。
换拖鞋，方能进入清洁区。
2.急诊手术室只进行清洁伤口的处理与缝合。
感染性伤口一律不准进入手术室处理。
3.在进行清创缝合及无菌操作中，必须按正规操作规程进行。
4.直接与伤口接触的纱布，棉球及敷料，按规定时间消毒。
各种敷料每周二，五更换。
5.灭菌生理盐水及麻醉药品开封后只能使用24小时，并严格按无菌操作抽取。
6.平车进入手术室，要经过优氯净消毒垫后方能进入。
7.拖鞋每日用0.5％优氯净消毒，清洁后使用，8.患者使用后的敷料一律放入医用垃圾袋焚烧处理。
9.手术室所有物品每日用消毒液擦洗一次，每日用紫外线消毒一次，并登记。
每月空气培养一次。
急诊收住制度1.有多发性或复合性创伤的危重病员，由创伤外科医师负责手术和收住，必要时可请相关专科医师会诊，需急诊手术者在第二（急诊）手术室进行，术后生命体征不稳定者进入急诊ICU病房监护，由急诊ICU医师、护士负责监护，创伤外科医师协助治疗。
2.病因未明的昏迷病人，可请神经内科会诊后，收住神经内科或收住EICU病房。
3.各类急性理化中毒患者均由急诊科收住，轻度中毒收住观察病区，危重者收住EICU病房。
4.急诊值班医师根据病情决定各科急诊病人收住，必要时与病区值班医师或主管医师协商。
晚间与节假日期间，对危重病人科照常急诊收住入院，但收住时应协调好与病房之间的关系，病区值班医师应解决急诊病人收住入院。
5.需急诊手术时，各有关科室应24小时接受收住，不得推委。
6.上述危重病员，如符合ICU收住条件，应及早收住或在手术后及时收住急诊ICU病房。
三、急诊绿色通道管理医务部牵头护理部、门诊部参与
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
PSG.1。
2.1在诊疗活动中，严格执行“查对"制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作.(★重点）
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤医务部牵头、护理部参与
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求院感科
五、规范特殊药物的管理，提高用药安全
六、建立临床“危急值”报告制度医务部牵头护理部参与
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部
八、防范与减少患者压疮发生护理部
第四章医疗质量管理与持续改进
MQI.1.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与
三、医疗技术管理医务部
MQI.3.2
MQI。
5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
MQI。
5。
2.2按照医院现行药物临床应用指南，规范地使用与管理抗菌药物、肠道外
MQI。
14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
（
)。
急诊科三级甲等评审标准PWH.3.4建立院前急救与院内急诊的“绿色通道”，并有效衔接工作流程。
为达到“C”级，需要建立院前急救与院内急诊的“绿色通道”，并明确各医疗与医技部门的职责。
同时，需要有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程，并建立监管与协调体制。
此外，还需制定规范的病情分级制度和优先诊治制度，并有妥善处理特殊人群、特殊病种和群体性伤、病、中毒等情况的工作流程。
急诊护士、急救人员和病房间之间也需要有严格的交接制度和规范的患者转接及工作记录。
为达到“B/A”级，需要医务处和护理部定期督查和分析急诊绿色通道的实施情况，并对该地区通过绿色通道就诊的病人情况进行总结、分析和问题反馈。
此外，还需要进行急诊病种的追踪检查，并综合评价诊疗快速反应性、便捷性和连续性等方面的表现。
PWH.5.2独立承担本科及以上医学生的临床教学和实任务。
为达到“C”级，需要按法律法规完成临床教学工作，并在历次教学评估中获得通过。
同时，需要建立支持教学规划、资金投入和保障制度，设立专门部门和专职人员负责教学管理工作，至少设有三个专业教研组或办公室，并有专（兼）职教师任职。
此外，还需要提供年度培养本科生和进修生的数量及专业。
HS.3.1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。
为达到“C”级，急诊科的布局和设备设施需要符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
具体来说，急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，救护车可直接抵达急诊科。
医疗区和支持区应当合理布局，急诊检查和抢救距离半径短。
1.为了方便院内紧急救治，急诊科应当设置醒目的路标和标识，与手术室、___等紧密相连。
2.为了更好地服务急诊患者，急诊科应当根据流量和专业特点设置留院观察床位，并设立急诊手术室和急诊重症监护室。
3.急诊科应当配备急诊通讯装置（电话、传呼机、对讲机），以便及时沟通和协调急诊医疗工作。
4.急诊科的仪器设备和药品配置应当符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准，并接受医务处和护理部的监管和抽查。
三、急诊绿色通道管理医务部牵头护理部、门诊部参与
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
PSG。
1.2。
1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度,至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤医务部牵头、护理部参与
四、严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求院感科
五、规范特殊药物的管理,提高用药安全
六、建立临床“危急值”报告制度医务部牵头护理部参与
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部
八、防范与减少患者压疮发生护理部
第四章医疗质量管理与持续改进
MQI.1。
2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人,负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医
三、医疗技术管理医务部
MQI。
3。
2
MQI。
5。
2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
MQI.5。
2。
2按照医院现行药物临床应用指南，规范地使用与管理抗菌药物、肠道外
MQI.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品，并有监督机制.(
）。
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。
准备资料责任部门1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24 小时急诊诊疗服务。
（★）责任科室：门诊责任人：马斌责任领导：邓正佼【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
1、医院设备清单；门诊2、机构设置图；【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
1、重症医学科评估标准；2、病历中有重症评估病历；3.每季度符合重症评估标准患者比例统计表。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
准备资料责任部门2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2.有预约诊疗工作制度和规范流程。
3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
1、预约管理制度，组织机构及人员职责；2、预约诊疗工作制度和流程；3、网络、公共场所公示预约电话；4、出诊医师管理措施；门诊部【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作。
3.对中长期预约号源有统一管理和协调。
5、预约诊疗年度总结及持续改进措施门诊部【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。
三、急诊绿色通道管理医务部牵头护理部、门诊部参与
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
PSG.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤医务部牵头、护理部参与
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求院感科
五、规范特殊药物的管理，提高用药安全
六、建立临床“危急值”报告制度医务部牵头护理部参与
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部
八、防范与减少患者压疮发生护理部
第四章医疗质量管理与持续改进
MQI.1.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与
三、医疗技术管理医务部
MQI.3.2
MQI.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
MQI.5.2.2按照医院现行药物临床应用指南，规范地使用与管理抗菌药物、肠道外营养、激素类药物与血液制剂、肿瘤化学治疗等特殊药物。
MQI.14.5按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
（★重点）。
甲类研制# - 1 -等级医院自查汇报情况一、综合管理 本栏达标数: 达标率： % （一）规模与资源4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU ）：三级乙等≥1.2%，EICU 不少于3张 应1.2%*600=7.2张 急诊床位数 (含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比≥2.0%应2%*600=14张抢救床位数（含EICU ）：6 张 EICU 床位数： 0 张留观+急诊病房床位数： 12张是□ 否√□甲类研制# - 2 -5卫技人员配备三级乙等：（1）床位∶卫技人员=1∶1.15 以上 （2）床位∶护理人员=1∶0.6 以上（1）床位∶卫技人员= （2）床位∶护理人员= 按照抢救床＋EICU 床位数1.2%×600=7.2张计，需配备护士7.2×2.5=18人；12张急诊留观床位需配备护士12×0.4=4.8人；10张无主病床需配备护士10×0.4=4人；输液/注射室需配备护士5+1.5+1.5=8人；合计急诊科需配备护士34.8人，目前仅有护士共25人，缺编9.8人。
是□ 否√□6重要部门护理人员配备病房护士与床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1（1）病房护士：实际开放床位= ；示范病房护理人员比例=(2）ICU 护士：实际开放床位= (3）手术室护士：实际开放手术床位=(4) 麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=是□ 否□甲类研制#- 3 -7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)急诊科 （2A ） （1A ） （2B ） （1B ）检查结果填写方法：主任医（护）师为A ，副主任医（护）师为B ，主治（管）医（护）师为C(1）急诊科 少（1A ）是□ 否√□（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号 评审内容 准入标准检查方法 检查结果是否达标 20紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案（2）突发公共卫生事件的应急预案(2)有√ □ 没有□是□ 否□甲类研制# - 4 -（三）能力与效率编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标24年门急诊人次 三级乙等 ≥ 60万人次 目前夜间五官、眼、儿、皮均不挂急诊号致不达标评审上一年度医院业务报表及财务报表年门急诊人次：急诊内外科41000 是□ 否√□29 每门急诊人次平均收费水平每门急诊人次平均收费水平增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）2010年7月（含）以后的医院财务报表增长率： % 是□ 否□甲类研制# - 5 -甲类研制# - 6 -三、技术水平 本栏达标数: 达标率： %10急诊医学科病种1 MODS\MOF 10例 是 √ □ 否 □是 □ 否 □2 多发伤 10例3 急性冠脉综合症 10例4 脑卒中10例 5急性消化道、呼吸道大出血 9例 6 休克（感染性、出血性等） 6例 7 急性呼吸衰竭（ARDS ） 3例 8昏迷 10例 9 急性中毒 10例 10心肺骤停10例 操作技术1 急诊内镜诊治技术（气管镜或喉、胃镜等） 需与五官科喉镜共享 是 √ □ 否 □2多发伤救治手术 10例 3 超声评估及监测技术 无 4 血液净化技术无 5 有创血流动力学监测技术 2例 6呼吸机使用技术10例甲类研制# - 7 -7 心脏临时起搏技术 1例 8 人工气道开放技术 10例 9. 心肺复苏技术10例 10基本抢救技术（洗胃、穿刺及置管技术）10例三类指标（评价指标）编号评审内容检查要点评价方法得分 扣分理由该项得分9合理配置急诊人力资源，保证抢救能力(1) 急诊24小时开放实地检查及查看工作日志 达标(2) 实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求） 实地检查、核对排班表及工作日志 达标(3) 通讯、呼叫系统通畅现场呼叫，按指定时间到指定地点达标*(4) 遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案查预案，能迅速调配到位，有改进措施不达标 当群体发病大于16人时床位调配成问题 10 加强急诊分诊，及时救治急危重症患者(1) 急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅 现场查看 不达标 抢救车道欠通畅(2) 设立急诊分诊台，落实急诊分诊制度查看急诊分诊情况达标甲类研制# - 8 -编号 评审内容 检查要点 评价方法 得分 扣分理由 该项得分(3) 有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治查看分流患者措施及工作日志，重点检查晚上与节假日的分流 登记资料ICU 与部分专科晚上拒首急危重症病人致病人滞留 (4) 急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理 查看各环节急诊优先安排，改进措施 达标 11 落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度(1) 医务人员能熟知并执行首诊负责制度现场询问并查看处理患者流程 达标(2) 与120急救中心建立联动协调机制，承担院前急救任务的医疗机构，其配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定 查记录 不达标 无联动协调机制(3) 与基层医疗机构建立急诊转接服务机制查登记资料 不达标 无转接服务登记资料 (4) 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救询问并检查相关资料达标 *(5) 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价查制度、记录、质量评价及改进措施 部分达标 质量评价 12 实施急诊分区救治 (1) 分区设置急诊医疗区域和生命支持区域（急诊抢救室与重症监护室）现场检查不达标(2) 急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果 查看获取相应检查结果的方法达标13 建立重点病种的急诊服务流程与规范， “绿色通道”畅通*(1) 建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅查制度、流程，检查各科室具体操作方法，查危重患者诊疗流程，评价协调能力 达标(2) 建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道现场检查重点病种抢救程序 达标 (3) 紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制查制度及记录达标甲类研制# - 9 -甲类研制#- 10 -编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由 该项 得分 79急诊科布局、设备设施、人员配置合理（1）急诊科布局、设施设备符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求现场检查急诊布局合理性，设施、设备完整性 基 本 达 标布局欠合理(2)吸引器、监护仪每床（抢救床+EICU ）1台，三级医院呼吸机每床（抢救床+EICU ）0.5台以上现场检查基 本达 标少呼吸机，心电监护仪，吸痰器、洗胃机、心电图机各一台(3) 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练的医护人员。
