《江苏德桥仓储有限公司“4_22”较大火灾事故调查报告》

2016年4月22日9时13分许，江苏德桥仓储有限公司组织承包商（华东建设安装有限公司）在油品罐区二号交换泵房检修焊接作业时，引发泵房及附近油品管线着火，造成泵房上部管廊坍塌，泵房南侧的2401号储罐（罐容2500立方米，事发时储存约1300吨汽油）和有少量残留汽油的2402号储罐内油品沿损毁管道外泄并燃烧。事故发生后，当地政府疏散了周边5公里范围内的群众，撤离了码头上下游5公里之内的船舶，对现场北侧的长江福姜沙水道采取禁航措施。公安部消防局、江苏省消防总队共调集192辆消防车、950名消防官兵参与灭火，国家安全监管总局及时调动中石化扬子石化等5支危险化学品专业救援队伍、86名指战员携带20余台大功率大型灭火装备赶赴现场，参与救援，协助灭火。至23日凌晨2时04分，历时近17个小时，明火全部被扑灭。
(四)狠抓各项工作措施的贯彻落实。你省各地区、各部门，特别是省级安全监管部门，要深刻反思江苏靖江“4·22”火灾事故等近期事故暴露出的问题教训，全面查找贯彻不认真、落实不到位、执行不严格的原因，深入吸取教训，采取有力措施，切实把国家各项决策部署要求不折不扣落到实处。一是迅速开展有关法律法规、部门规章、规范性文件执行情况专项检查，梳理国家安全监管总局近年来对危险化学品安全生产提出的要求清单，摸清摸准落实情况，查明问题和薄弱环节，健全完善制度机制要求。二是把贯彻执行落实情况作为安全生产巡查和考评的重要内容，建立有效的考评奖惩约束机制，严防“打折扣”和“缩水”现象，杜绝说而不做、决而不行、抓而不紧。对随意降低安全要求、不严格执行有关要求导致事故发生的，要依法依规追究责任。三是加强各地区、各部门安全监管工作能力建设，积极通过执法检查示范、互查互检、对口协作互助、业务学习培训以及随机抽查暗访、通报约谈奖惩等多种形式方法，提升贯彻力执行力落实力。

德桥仓储火灾事故调查报告**一、事故背景**2023年6月10日，德桥仓储位于上海市的一家大型仓储公司发生了一起严重火灾事故。

据初步统计，火灾造成了数百万元的财产损失，还有多人受伤。

事故引起了社会各界的广泛关注和讨论。

**二、事故调查过程**1. 事故现场勘察事故调查组在接到通知后立即赶往德桥仓储的火灾现场进行勘察。

现场情况显示，火灾导致了仓储库房的部分损毁，仓库内的货物被烧毁或损坏，现场散发着浓烈的烟味，部分工作人员被送往医院治疗。

2. 相关人员采访事故调查组根据现场情况对仓储公司管理人员、员工以及目击者进行了详细的询问和采访。

通过采访了解到，火灾发生时正值仓库内货物数量较多，而且当时库房内部使用电子设备进行操作，具体的火灾原因还需要进一步调查。

3. 物证采集和鉴定事故调查组对火灾现场进行了大量的物证采集工作，包括残留物品、火灾现场周围的监控录像等。

同时，对现场的电力设备、消防设施等进行了认真的鉴定工作，以确定火灾原因和责任归属。

**三、事故原因分析**经过综合的调查和分析，事故调查组认为德桥仓储火灾事故的发生主要原因是多方面的综合因素作用。

1. 违规操作在现场采访和分析中发现，火灾当时货物堆积过高，未按照规范进行整理和分类。

同时，操作人员在使用电子设备操作时，没有按照操作规程进行操作，导致电子设备发生故障，从而引发了火灾。

2. 环境问题仓库内部没有进行及时清理和整理，缺乏及时有效的安全监测设施。

在火灾发生时，员工没有及时发现火灾，并未采取有效的扑救措施，导致了火灾的迅速扩散。

3. 部分消防设施损坏在实地勘察中发现，部分消防设施如灭火器、消防喷淋等在火灾发生时未能正常使用，导致了扑救火灾的困难和延误，加剧了火灾损失。

**四、事故责任认定**根据事故调查和分析的结果，事故调查组认为德桥仓储火灾事故的责任主要在于以下方面：1. 公司管理层公司管理层没有对仓库内的货物管理和操作程序进行严格管理和监督，导致了货物堆积过高和电子设备操作不规范。

德桥火灾事故调查报告一、火灾基本情况德桥公司火灾发生于2021年5月15日晚上9点左右，地点位于公司生产车间3号楼。

火灾持续了约2个小时，造成3名工人死亡，5名工人受伤，直接经济损失约1000万元。

火灾原因尚在调查中。

二、调查组成员本次火灾事故调查由德桥公司安全管理部成立专门调查组，组长由安全主管负责，成员包括生产部门负责人、技术部门负责人、劳动保护部门负责人以及生产车间相关负责人等。

三、调查过程1. 调查组成立后，第一时间赶往火灾现场进行调查。

对现场进行了全面的勘查，确定了火灾发生的主要位置，了解了火灾发生时的现场情况，包括人员疏散情况、消防设备使用情况等。

2. 调查组采集了现场的物证、证据，并对现场的各个设备、设施进行了全面的检查和测量。

3. 调查组对公司的消防设备及相关安全管理制度进行了全面的复查。

4. 调查组对火灾事故进行了现场勘查，对火灾发生时的实验室进行了现场检查和调查，并采集了相关的物证、证据。

四、调查结果1. 火灾发生时，3号楼生产车间内正在进行焊接作业。

2. 调查组检查了焊接设备和相关用品，发现有违规操作现象，焊接设备的使用不当，没有按照操作规程使用，导致火灾发生。

3. 消防设备的故障也是导致火灾扩大的原因之一，现场的灭火器设备故障且未得到及时维修，阻碍了应急灭火工作的进行。

4. 火灾发生时，工人们在焊接作业中没有及时疏散，造成了进一步的人员伤亡。

5. 公司安全管理制度存在一定问题，缺乏有效的安全培训和监督，对违规行为的惩戒不力。

6. 公司在火灾发生后的应急响应措施不够及时，未能有效控制火势并做好人员疏散工作。

五、整改措施1. 公司将对焊接设备的使用进行全面的复查，并完善相关操作规程，做好人员培训和操作规程的宣传。

2. 对公司的安全管理制度进行全面的检查和评估，并完善相关制度，加强对员工的安全教育和培训。

3. 对消防设备进行全面的检查和维护，确保设备的正常使用和运行。

4. 公司将组织相关部门对火灾事故进行彻底的整改验收，并加强对全体员工的安全教育和培训。

2017年第11期161由泰州靖江“4.22”江苏德桥仓储有限公司爆炸 火灾事故谈消防灭火救援工作■花冰江苏省泰州市公安消防支队摘要：通过分析总结靖江“4.22”江苏德桥仓储有限公司爆炸火灾事故处置的难点和成功经验，并针对现场出现的新问题新情况，浅谈个人对灭火救援工作中应注意的问题及解决方法。

关键词：灭火救援；实战化训练；应急救援；装备建设2016年4月22日9时13分，泰州市靖江江苏德桥化工仓储有限公司2号软管站因工人违规动火作业引发火灾，过火面积约2000平方米。

此次爆炸火灾事故，共调集全省13个支队、总队培训基地及公安消防部队士官学校216辆消防车，1163名消防官兵，扬子石化、仪征化纤等5个专职消防队15辆消防车、90名消防员赶赴现场开展处置。

公安部消防局紧急调派上海公安消防总队40辆消防车、200名官兵，携带150吨泡沬灭火剂驰援江苏。

经过全体参战官兵18小时的奋战，4月23日凌晨3时10分明火被全部扑灭，成功保护了 139个危化品储罐以及毗邻的联合安能石化有限公司等企业的安全，避免了重大灾害和人员伤亡等事故的发生；保障了周边数十平方公里区域人民群众的生命财产安全，有效避免了长江水体和环境污染事故的发生，贏得了火灾扑救的全面胜利；火灾过程中发生多次爆炸，消防官兵均及时、安全撤退，1名驾驶员因掩护战友牺牲，2辆消防车受损。

笔者全程参与了火灾扑救工作，认为此次火灾在组织指挥、跨区域联动、战术战法、火场供水（供液）、后勤保障等方面都有需要总结经验的地方，同时，也存在部分新情况新问题值得认真研究。

-、“4.22”火灾扑救整体情况此次灾害事故是近年来江苏省发生灾害最大的化工灾害事故，也是参战力量最多，作战时间最长，处置难度最大的一次灭火救援行动。

火灾发生时，整个与2号交换站相连接储罐存储了约15.8万吨化学品、油品等12个品种的危险品，储存油品种类复杂，易引发连锁反应。

且火场燃烧猛烈，强攻近战难度大，储罐被流淌火包围，冷却灭火难度大，火场作业面狭窄，车辆装备难以充分发挥作用，整个火灾扑救共耗时18个小时。

2019年6月从德桥仓储火灾事故案例体现环境应急预案的重要性141从德桥仓储火灾事故案例体现环境应急预案的重要性孙亮（泰州市生态环境局，江苏泰州225300）摘要:突发性环境污染事故的发生给人民生活、经济发展和社会稳定带来严重影响，同时也揭开了我国环境应急管理的种种弊端，只有建立健全突发性环境污染事故应急预案，才能提高企业有效应对突发性环境污染事故的能力，从而确保企业生产安全、环境安全和防控有效、保障有效。

概述了2016年4月靖江市德桥仓储有限公司发生火灾环境污染事故总体情况，分析了污染事故暴露的存在问题，提出了加强环境应急预案管理的相关建议，给出了有效保障环境安全的对策措施。

关键词：突发性环境污染事故环境应急管理环境应急预案近年来,随着我国经济社会快速发展，环境保护所面临问题不断增多,突发性环境污染事故日益频发，如2014年4月江苏省南通市如皋市东陈镇双马化工有限公司发生硬脂酸粉尘爆炸环境污染事故⑴,2014年8月江苏昆山市开发区中荣金属制品有限公司汽车轮毂抛光车间发生爆炸环境污染事故⑵,2015年4月安徽海容电源动力有限公司厂房化成工序失火次生环境污染事故⑶,2015年8月江苏常州新东化工发展有限公司甲苯类储罐爆炸环境污染事故⑷等,这些事故的发生给人民生活、经济发展和社会稳定带来严重影响，同时也揭开了我国环境应急管理的种种弊端。

建立和完善突发性环境环境污染事故应急预案是预防环境污染事故，减少其危害，让民众安居乐业的前提，是社会和环境友好和谐发展的保证。

只有建立健全突发性环境污染事故应急预案，才能提高企业有效应对突发性环境污染事故的能力，从而确保企业生产安全、环境安全和防控有效、保障有效。

本文针对2016年4月靖江市德桥仓储有限公司发生火灾环境污染事故案例，分析事故暴露的环境应急管理问题，提出加强环境应急预案管理相关建议，给出有效保障环境安全对策措施。

1德桥仓储火灾事故总体概况2016年4月22日上午9时左右，靖江市江苏德桥仓储有限公司在检修油品罐区二号交换泵房输油管时，由于操作人员违规进行焊接作业发生火情，导致2401汽油罐（贮量约1300吨）和有少量残留的2402汽油罐内油品沿损毁管道外泄并燃烧，操作人员没有及时处置，导致火情迅速升级⑸。

靖江“422”火灾事故情况（简报）靖江4422火灾事故情况（简报）4月22日上午8时左右，位于江苏省靖江市工业园区的德桥仓储有限公司发生火灾，现将事故情况简要通报如下：1、事故单位简要情况：德桥仓储公司主要从事液态散化及油品的仓储中转、分拨、灌装业务，厂区建设储罐42座，容量12.6万立方米，其中包含燃料油罐、柴油罐、汽油罐、化工罐等。

11、事故简要情况：4月22日，江苏省靖江市德桥仓储有限公司发生火灾，现场两个汽油罐起火,其中一个5000立方米的汽油储罐烧塌引发流淌火，火焰高达二三十米，燃烧面积约2000平方米。

目前火灾被扑灭。

22、事故原因：经国家安监总局初步查明，事故是由于德桥仓储公司违规动火作业导致的安全生产责任事故。

33、事故损失：事故单位周边约以万计群众被紧急疏散，已造成一名消防人员死亡，另有两辆消防车、13门消防炮被毁。

造成重大经经济损失和恶劣的社会影响。

44、事故处理：针对这起事故，国家安全生产监督管理总局局长杨焕宁在２３日召开的全国安全生产工作视频会议上提出三点要求：⑴、针对4.22火灾事故暴露出的突出问题，扎实做好危化品安全专项整治，强化高危物品和重点场所及特殊作业、重要设备、储罐区等重点部位的安全监管。

⑵、开展涉及爆炸品、有毒有害气体和甲类、乙类易燃液体以及液化气体储存企业单位的全面检查，严格危化品生产、储存领域的动火作业管理，加强反应釜、输送泵、油气管线和危化品罐区以及危化品运输的安全监管，研究制定重大节假日和重点时段危化品运输限制措施。

⑶、针对节日特点，要安排部署好五一期间安全生产工作。

突出重点领域的安全管理，严厉打击违法违规行为。

全面开展安全隐患排查，严禁设备设施带病运行。

深入开展人员密集场所消防安全整治等。

4·22靖江仓储点爆炸事故2016年4月22日9时40分许，江苏省靖江市新港园区江苏德桥仓储有限公司一交换泵房发生火灾。

起火部位为一处管道，引燃了相邻汽油储罐。

截至23日凌晨2时，现场明火已被扑灭，消防官兵正在密切监视，防止复燃。

环保部门在现场设置的流动环境空气质量监测点和特征污染因子监测点，尚未检出特征污染因子。

目前，暂未收到人员伤亡报告。

火灾的原因和损失有待进一步调查。

事故经过2016年4月22日上午9点30分，江苏省靖江市丹华村德桥化工物流仓储发生爆炸，现场浓烟滚滚，并有刺鼻气味，而且事发地点周围有很多村庄。

22日上午，泰州靖江新港德桥仓储化学品储存罐起火爆炸，现场浓烟滚滚，火势还在蔓延。

官方说，经摸查，燃品是甲醇、混合芳烃等化工品。

同时，官方称，目前，火势已得到有效控制，未发生人员伤亡。

事故处置发生爆炸的化工物流仓储区内有燃油罐、柴油罐、汽油罐、化工储罐等，首先燃烧的是储油罐。

截至22日下午1点，两个储油罐已被烧塌。

消防员正用水和泡沫给周边储油罐降温，大火仍在燃烧。

目前尚不清楚人员伤亡情况。

[2]据官方通报，4月22日上午9:40左右，靖江市新港园区江苏德桥仓储有限公司的一个危险品仓储仓库一交换泵房发生火灾，具体位置是在长江边上，东边是南通市，南岸是张家港市，起火点就在长江的北岸。

大火是从22日上午9点40分左右开始燃烧的，最开始的起火点位于该仓储公司的交换泵房。

航拍火灾现场视频显示，起火点位于化工仓储公司中间，旁边有大量白色罐体，火灾现场浓烟滚滚，下部可见明火，腾起几十米高的黑色浓烟。

火灾发生后，靖江市第一时间启动应急预案，泰州市委常委、靖江市委书记倪斌第一时间批示要求：全力科学施救，第一时间疏散群众，确保不发生人员伤亡，确保不发生次生灾害，确保不影响周边生活生产秩序。

靖江市委副书记、市长赵叶也第一时间赶赴现场指挥处置。

火灾发生后，现场有5个消防支队的51辆消防车、6套远程供水泵组、400余名官兵全力扑救。

江苏靖江“4.22”火灾事故教训国家安全生产监督管理总局10日发布消息称，国务院安全生产委员会近日发布通报，要求江苏省人民政府深刻吸取靖江“4·22”火灾事故教训，切实加强危险化学品安全生产工作。

通报称，经初步调查分析，该起事故的直接原因是江苏德桥仓储有限公司组织承包商在交换泵房进行管道焊接作业时，严重违反动火作业安全管理要求，未清理作业现场地沟内的油品，未进行可燃气体分析，电焊明火引燃现场地沟内的油品，火势迅速蔓延，导致火灾事故发生。

该起事故暴露出事故企业安全生产主体责任不落实、重大危险源管控严重不到位、特殊作业管理和承包商管理缺失、应急处置不当等突出问题：一是油品储罐未配备紧急切断系统，可燃和有毒气体泄漏检测报警装置被违规停用、报警后不及时处置。

二是动火作业管理缺失，在未清理现场地沟存有的大量易燃油品，未进行可燃气体分析、未安排专人进行监护的情况下就擅自动火作业。

三是事故企业将检维修发包给不具备安全生产条件的单位，未对承包商实行统一协调管理，安全培训教育走过场。

四是事故初期应急处置不当，现场初期着火后，未能在第一时间及时切断物料来源，导致事故扩大。

目前，江苏省有关部门已依法暂扣事故企业危险化学品经营许可证，责令其停产停业整顿。

通报称，上述问题反映出江苏省部分地方安全监管部门贯彻落实国家安全监管总局工作部署不认真、危险化学品安全专项治理工作不落实、日常监督检查流于形式，教训极为深刻。

日凌晨1时54分，在千余消防官兵协同奋战16小时之后，江苏泰州市靖江市危化品仓储大火终被扑灭，没有形成更大范围的连锁爆炸。

据新华网报道，22日上午9时40分许，一条火情引发社会高度关注，位于江苏省泰州市靖江市境内的江苏德桥仓储有限公司危化品储存罐区发生大火。

德桥仓储是由新加坡上市公司——恒阳石化物流有限公司投资组建的外资企业，专业从事液态散化及油品的仓储中转、分拨、灌装业务。

火灾起火点位于该公司二号软管站，据江苏省消防总队初步判断，是一阀门漏油引燃汽油罐。

江苏德桥仓储有限公司“4•22”较大火灾事故调查报告2016年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。

同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

现将有关情况报告如下：一、企业基本情况（一）事故单位情况1.江苏德桥仓储有限公司（2）建设情况:该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。

2006年12月取得土地使用手续。

2009年8月取得建设工程规划许可手续。

该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。

分2期工程建设，其中：一期于2007年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于2009年11月竣工。

2012年1月和2013年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于2015年11月竣工。

（3）罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。

现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。

其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。

4月22日火灾事故调查报告摘要本次报告是针对4月22日发生的火灾事故进行的调查分析。

报告通过对火灾事故的发生原因、损失情况、救援过程以及相关责任进行了详细的调查和分析，并提出了一些建议和改进措施。

通过本次调查报告的编制，希望能够为类似的火灾事故提供参考，减少火灾事故的发生，保障人民生命和财产安全。

一、火灾事故概述4月22日下午5时许，某市某大厦的17层发生火灾，事故导致4人死亡、10人受伤，直接经济损失超过1000万元。

火灾发生后，当地消防部门迅速组织救援人员赶赴现场展开救援工作，最终在3小时内将火灾扑灭，并救出被困人员。

火灾事故引起了社会各界的高度关注，相关部门也展开了对此事故的调查。

二、火灾事故调查程序1. 收集相关资料：对事故现场进行勘察，收集事故发生前后的相关资料，包括大厦的建设规划、建设证明、消防检查记录等。

2. 调查讯问：对大厦的业主、管理员、物业公司、消防人员等进行讯问，了解火灾事故发生前的具体情况。

3. 聘请专家：聘请火灾事故调查的专业人员进行技术分析和研究，确定火灾事故的发生原因。

4. 形成报告：根据调查结果，形成火灾事故调查报告，并对相关问题进行分析和评价，提出改进措施。

三、火灾事故的发生原因通过调查分析，初步确定了火灾事故的发生原因：1. 大厦内部消防设施不完善：事故发生的大厦内部消防设施不完善，部分灭火器材过期，消防通道被摆放物品挡住，消防栓无法正常使用。

2. 小品的火灾演练不足：大厦内部没有定期进行火灾演练，业主、员工对火灾逃生的知识和技能掌握不足，导致火灾事故发生后无法有效逃生。

3. 盲目施工导致安全隐患：大厦原本是商业用房，但在事故发生前进行了大规模的装修施工，导致电线乱拉、物料堆放不当等安全隐患。

四、火灾事故的损失情况1. 人员伤亡情况：事故导致4人死亡、10人受伤，伤者大多数是被烟雾所伤。

2. 经济损失：事故导致大厦内部的大量房屋、设备和物品受损，直接经济损失超过1000万元。

燃物
的
日常的
易 燃
易燃 油品 来自
为什 么不
检查和 隐患排 查为什
油 品
何处 ？
清理 ？
么没有 提出？
6
“4.22”事故分析
下面让我们利用奶酪原理探讨一下江苏靖江“4.22”油罐区这个大 奶酪上的洞，是如何被事故的光线逐个穿破的：四事故处置存在问题
四
、 事 故 初 期 处 置
施工人 员进行 动火作 业引发 地沟油
燃烧
事故 初期 处置 不当 导致 事故 的扩 大， 燃烧 16个
不
小时
当
没有 设置 具有 紧急 切断 功能
电动 阀电 缆被 烧毁
员工 不知 、不 会处 置
的阀
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“4.22”事故分析
江苏靖江“4.22”油罐区火灾事故分析后应当汲取的具体教训内容列表
“4.22”事故分析
抓好安全工作中的细节管理，是保障安全生产的必要条件
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“4.22”事故分析
下面让我们利用奶酪原理探讨一下江苏靖江“4.22”油罐区这个 大奶酪上的洞，是如何被事故的光线逐个穿破的：一火灾的发生
一 施工 、 人员
火 进行
灾 的
动火 作业
发
地沟燃 油着火
生
执行 动火 作业 具备 了点 火源
现场 具有 助燃 条件 空气
现场 存在 未清 理的 易燃 油品
事故 初期 处置 不当
每个事故都会为我们打开了一个改善安全管理的窗口，通 过它我们可以观察和分析整个管理系统和我们的管理程序。
从上表可以看出，有很多内容是我们企业可以汲取的教 训，也是企业目前存在的问题。
从上表也可以看出，有很多问题都是小事情、甚至有很 多都是我们不屑一顾的事情，但是在实际生产过程中，恰恰 就是对这些小事情小细节的疏忽而导致了大事故的发生，造 成了巨额财产的损失。因此，确保安全生产必须抓好生产过 程的每一个细节，小到每一个螺丝钉，甚至是员工的心理状 态等细微之处。

2、不熟练
现场救援人员不会启动泡沫系统对2#交换站灭火，中控室人员远
程关闭阀门不熟练。
3、不负责
现场救援人员第一时间未关闭最近的2401-2404储罐罐底阀门。
直接原因
• 公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在 未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未 对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的 情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的
善后处置第一阶段
4月23日～5月19日 • 对事故现场隐患摸底、排查 • 恢复供水、供氮、供电、消防设施、安全仪表等 • 转移液化气体、二氯乙烷、丙烯酸丁酯等特殊危险性物 料，以及2#交换站临近储罐物料，消除重大隐患 • 将与2#交换站连通的内管线和储罐物理隔断 • 事故废水在环保局统一部署下集中处理
品经营品种有78个，主要经营的化学品品种有：醋酸及
醋酸酯、醇类产品（如甲醇、乙醇）、苯类产品（甲苯 、二甲苯等）、丙烯酸酯、二氯乙烷、四氯乙烯、石脑 油、基础油、燃料油、汽油、柴油、混合芳烃、丙烷、 丁烷等。
企业区域位置图
事故现场平面图
起火的交换站
事故过程（一）
8:20 9:13 9:15 9:16 9:18 9:20 9:26
和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措
施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵xx、 陈x2人曾先后检查作业现场，夏xx、陆x先后在现场监火 ，都未制止施工人员违章动火作业。
间接原因
4、隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊 作业专项治理，消除生产安全事故隐患。公司先后因违章 动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚 款。2016年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。

【2016.4.22火灾事故调查报告】分管安全副总入狱2016-11-02江苏德桥仓储有限公司“4•22”较大火灾事故调查报告2016年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。

同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

现将有关情况报告如下：一、企业基本情况•（一）事故单位情况1.江苏德桥仓储有限公司（1）建设情况:该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。

2006年12月取得土地使用手续。

2009年8月取得建设工程规划许可手续。

该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。

分2期工程建设，其中：一期于2007年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于2009年11月竣工。

2012年1月和2013年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于2015年11月竣工。

（2）罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。

现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。

422火灾事故通报今天我在这里向大家通报一起发生在我们公司的422火灾事故。

事故发生在4月22日上午10点左右，给我们的生产和员工的生命财产造成了严重的损失，现在我将详细通报事故的经过、原因以及相关处理情况。

一、事故经过4月22日上午10点左右，一名员工在公司仓库内发现了浓烟，迅速向公司管理层报告。

随后，员工们发现浓烟正是从仓库的一处电线下方冒出。

此时，火势迅速蔓延，呈现出失控的状态。

公司紧急向122报警求助，并迅速组织所有员工疏散到安全地点。

火势持续蔓延，公司的工厂和仓库迅速被大面积烧毁，附近的部分设施和建筑物也受到了不同程度的损坏。

火势的控制和扑灭历时长达8个小时，直到下午6点左右，大火才最终被完全扑灭。

二、事故原因经过初步调查，事故起火原因初步认定为电线短路引发的火灾。

具体而言，仓库内的一根老旧电线由于长期使用，电线绝缘层已经破损，导致电线发生短路并产生火花，最终引发了火灾。

另外，我们在初步调查中发现，公司在日常的安全管理工作中存在一定的漏洞和不足，对于仓库内老旧设施的定期检查和维护，并未能及时跟进和落实。

三、损失及影响此次火灾事故造成了公司巨大的生产和财产损失，根据初步估算，火灾导致的直接经济损失已经达到了500万元以上。

同时，公司在火灾中遭受了一定程度的声誉损失，对于员工的生活和工作带来了一定的困扰和影响。

四、相关处理及救援措施1. 第一时间紧急疏散员工，并组织人员进行火灾扑救和救援工作，确保员工的人身安全。

2. 第一时间与消防部门联系并报警，请求支援。

同时，迅速向公司领导层和相关部门通报，并组织应急小组成立。

3. 尽快开展事故调查，查明事故原因，及时总结经验教训，调整和完善安全管理制度和工作流程。

4. 尽快启动相关保险理赔程序，最大限度地减少财产损失，确保公司的正常运营和生产秩序。

五、未来防范措施1. 对公司所有建筑和设施进行全面排查和检查，对老旧设施进行维护或更换，确保安全生产。

2. 加强员工的安全教育和培训，提高员工应对突发事故的能力和意识。

江苏泰州靖江“422”火灾事故报告
佚名
【期刊名称】《化工安全与环境》
【年(卷),期】2016(0)44
【摘要】2016年11月3日，泰州市政府“4·22”较大火灾事故调查组通过政府官网发布该起事故的调查报告。

经调查认定，江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

1事故情况及事故原因 1．1事故情况 2016
年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532．14万元人民币。

【总页数】2页(P4-5)
【正文语种】中文
【相关文献】
1.美国Sonat勘探公司22-1号常压分离装置火灾事故报告 [J], 王梦蓉
2.为学龄前特殊需要儿童撑起一片蓝天--记江苏省泰州靖江市特殊教育学校学前融合特色建设 [J], 鲁芳;杭新华
3.由泰州靖江“
4.22”江苏德桥仓储有限公司爆炸火灾事故谈消防灭火救援工作[J], 花冰;
4.为学龄前特殊需要儿童撑起一片蓝天--记江苏省泰州靖江市特殊教育学校学前融合特色建设 [J], 鲁芳;杭新华;
5.由江苏靖江“4·22”火灾事故浅谈化工企业常见安全管理盲区 [J], 张彬
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参照标准 ✓ 《气瓶安全监察规程》 ……
审核发现共性问题三：吊装作业
吊装作业常见问题
➢ 吊装设备附件不符合机械完整性要求（如限位器等），使用过程
中支腿支撑不牢固
➢ 吊索具（如钢丝绳、吊带等）有破损，存放时缺少完好性的目视
化管理
➢ 吊装设备或手拉葫芦的吊钩无舌片，没有限位控制 ➢ 吊装材料的堆放不利于吊装作业的实施 ➢ 吊物松散 ➢ 司索工技能不足 ➢ 吊装长构件时不使用牵引绳 ➢ 吊臂下有人员逗留
审核发现共性问题一：脚手架和梯子
在施工现场脚手架和梯子在使用过程中常见以下问题，存在较大风险
➢ 脚手架搭设时缺少扫地杆、剪刀撑等，扣件连接不紧密 ➢ 脚手架垫板和选用的搭设钢管等不符合标准要求 ➢ 脚手架上下通道和踏板缺失或不完整 ➢ 脚手架未经验收合格进行使用 ➢ 移动式脚手架使用时固定不牢靠，连接件不符合标准要求 ➢ 现场使用自制木梯或钢梯作为上下通道……
常见案例四
无明确的指挥人员，人员站在吊臂下
支腿垫木不符合要求
存在的风险
吊装作业过程中，如果疏于管理会引起物体打击、落物伤人、车 辆伤害和吊物损毁等风险
较规范的做法
正确的钢丝绳固定
规范的手拉葫芦 （大庆油建塔北项目部工程） 司索工正确使用牵引绳
参照标准 ✓ 《塔里木油田吊装作业安全管理标准》 ……
护措施，如瓶帽、防震圈等
➢ 气瓶在储存、使用过程中摆放不当，没有遮阳
措施
➢ 不同介质的气瓶存放、使用时，间距不足 ➢ 气瓶在搬运过程中未固定，保护不当 ➢ 气瓶在运输过程中，堆放层数过高 ➢ 气瓶使用过程中，未安装回火阀，软管老化 ➢ 未按时定期检验
……
常见案例——运输
运输中的气瓶，堆放高度超过车厢高度；大部分气瓶缺乏防震圈；高温 天气，未配备遮阳设施

E
E - 4004系统气相压相压力pressureof E - 4004 sytem: p1 60Kpa, 以漏点为基准面supposeleak point as datum plane : z2 0, 漏点至E - 4004为2米the reletive altitude from leak point to E - 4004 is 2m， z1 2m 乙苯的密度density of EB : ρ 870kg/m 3
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纠正措施的特征（续）
列出要采取的措施 需要完成的任务 明确规定各项措施的目标，使之能被：
- 看到 - 衡量 - 使问题得到解决
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某助剂厂生产安全事故调查报告
一、 基本情况 1、事故单位：某助剂厂 2、行业类别：生产加工 3、隶属关系：区属企业 4、事故发生时间：2008年某月某日 5、事故类别：机械伤害 6、事故发生地址： 7、事故性质：责任事故 8、事故等级：一般伤亡事故 9、伤亡情况：重伤一人 直接经济损失7万元
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某助剂厂生产安全事故调查报告
整改措施 为预防事故重复发生，事故单位必须采取以下安全整改措施。
（一）加强对工人岗前安全教育，加强对安全生产法律法规的学习 （二）全面开展安全生产检查，切实落实安全生产规章制度和安全操作规程， 及时消除各种隐患。 （三）通过该起事故，举一反三，认真查找安全生产工作中的漏洞和薄弱环节。 （四）再次强调必须高度重视安全生产工作，把“安全为了生产，生产必须安 全”视为工厂生存和发展的前提条件，强化安全生产责任的落实，以实际行动 搞好各项安全生产工作。
1．事故经过 2007年7月27日8时55分左右，发生爆炸事故，造成2人死亡。 2007年7月23日，公司生产经理齐建军联系无资质施工队负责人许金年为本公司 一新建的季戊四醇母液沉降罐进行除锈防腐。双方签定安全合同后，7月25日下午 许金年带领操作工陈光亮、陈长军开始除锈作业。7月27日早上，许金年安排陈光 亮、陈长军轮流进罐作业，二人在未启用罐底部空气压缩机的情况下进行防腐作业。 8时55分左右，该罐突然发生爆炸，造成2人受伤，后经抢救无效死亡。