体质健康回执单

学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执
尊敬的家长（监护人）：
您好！
根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。

学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。

生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。

如您的孩子有特异体质、特定疾病或者异常心理状况并希望保密处理，可由家长直接将回执交与班主任。

谢谢您的支持与配合。

三浒学校
2018 年 10月25 日
学校下发的《学生特异体质、特定疾病和心理异常调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

家长（监护人）签名：
—1—
年月日—2—。

高血压
老年人体检应关注血压水平，如存在高血压需 长期治疗和管理。
糖尿病
血糖水平检测有助于发现糖尿病或糖耐量异常 ，及时采取控制措施。
3
心脏病
了解老年人心血管健康状况，预防心血管事件 发生。
是否长期服用药物
处方药
了解老年人是否长期服用处方药，如降压药、降糖药等。
非处方药
了解老年人是否服用非处方药，如维生素、抗过敏药等。
注意饮食和休息
就医前应注意饮食和休息，避免过度疲劳和饮食不当影响医生的 判断。
就医时可能进行的检查项目
问诊和体格检查
就医时医生会询问老年人的病史，进行体格检查 ，以初步了解老年人的身体状况。
实验室检查
可能需要进行血常规、尿常规、生化等实验室检 查，以进一步了解老年人的健康状况。
影像学检查
可能需要进行心电图、B超、X射线等影像学检查 ，以帮助医生更好地判断老年人的健康状况。
是否有家族病史
遗传疾病
了解老年人家庭成员的健康状况，警惕遗传性疾 病的筛查和预防。
癌症
家族史中癌症高发，需关注老年人癌症风险评估 和筛查。
慢性病史
家族成员的慢性病史可能增加老年人健康风险， 需关注预防和管理。
04
就医建议
是否需要就医
定期体检
01
定期体检是关注老年人健康的重要方式，可以及时发现潜在的
血糖、血脂
老年人容易出现血糖、血脂异常，需要关注相关指标，预防糖尿病、高血脂 等慢性病。
心电图
心律失常
老年人容易出现心律失常，心电图检查可发现潜在的心律失常。
ST段和T波改变
心电图的ST段和T波改变可能提示心肌缺血或心肌梗死，需要关注并进一步检查 。

3、养生锻炼
坚持锻炼，运动频度一般每周3~5次，每次持续20~40分钟。
4、按摩调养
早搓手按摩手心的劳宫穴，让心脏兴奋，并增强呼吸系统的功能，起到保健作用。同时老年人经常搓手，还可以防止脑部衰老。
午晒背 晒太阳，能很好地起到补阳气的作用，人的背部皮下蕴藏着大量的免疫细胞，通过晒太阳可以激活这些免疫细胞，达到疏通经络、流畅气血、调和脏腑、祛寒的目的。
晚泡脚 特别是脚底的涌泉穴，是肾经的首穴，晚上在得到热水的刺激后，能够很好地消除一天的疲劳，补充肾气。。
5、情志调摄
神在于养，养神的方法中医有虚静养神和安心养神等内容。首先:应乐观愉快，保持心情舒畅。其次:应主动调和情志。“虚静养神”思想情志上要保持虚静安宁，不贪欲妄想，就可保持情志和调，预防疾病，节制嗜欲，戒除杂念，能使气血和调，保精全神，有利于健康长寿。
6、其他
中
医
药
健
康
指
导
中医体质辨识结果
1、是 2、基本是/倾向是
气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质
血瘀调养
山药粥：将山药30克和粳米180克一起入锅加清水适量煮粥，煮熟即成。（此粥可在每日晚饭时食用。此粥具有补中益气、益肺固精、健身健体的作用）
2、生活起居
居室宜清静；定时定量进食。
老年人免费健康体检回执单
体检时间： 年 月 日
基本
信息
姓名：
性别：
出生日期：
电话：
住址：
档案编号：
辅
助
检
查
血常规
正常 异常
尿常规
空腹血糖
mmol/L（正常值：3.89—6.11mmol/L）
血脂
正常 异常
肝肾功能
正常 异常

长期用药治疗，注意监测血压、血糖变化，并定期复诊；
5.疫苗接种：老年人是最需接种流感疫苗的高危人群；□
6.预防骨质疏松：多进食含钙和蛋白质的食物，如牛奶、豆制品等，□
经常参加户外活动和晒太阳，增强骨密度，强健骨骼；
7.预防意外伤害：家具摆放合理，地面要防滑，浴室和卫生间安装□
扶手，个人衣着合理，鞋子合脚并防滑，活动是动作要缓慢，预
红细胞：×1012/L（正常：男：3.5—5.5×1012/L
女：3.0—5.0×1012/L）
血红蛋白：g/L（正常：男：120—160g/L
女：110—150g/L)
血小板：×109/L(正常100—300×109/L）
尿常规
空腹血糖
mmol/L（3.89—6.11mmol/L）
血脂
总胆固醇：mmol/L（≦5.60mmol/L）
5、情志调摄
神在于养，养神的方法中医有虚静养神和安心养神等内容。首先:应乐观愉快，保持心情舒畅。其次:应主动调和情志。“虚静养神”思想情志上要保持虚静安宁，不贪欲妄想，就可保持情志和调，预防疾病，节制嗜欲，戒除杂念，能使气血和调，保精全神，有利于健康长寿。
6、其他
2、体检有异常□
异常1、
异常2、
异常3、
中心盖章
本次体检时间：年月日下次体检日期：年月
健
康
指
导
1.改变生活方式：戒烟限酒，合理饮食，控制体重；□
2.加强锻炼：根据自身情况参加体育锻炼，如跑步、做操、游泳、□
打太极拳等；
3.保持平稳心态：经常保持愉快心情，积极参加社会活动；□
4.规律用药，加强监测：如高血压病，糖尿病等慢性疾病患者需要□
甘油三酯：mmol/L（≦2.30mmol/L）

军训告家长书学生健康回执单
军训告家长书、学生健康回执单
致大竹县第二中学高一学生家长的信
尊敬的家长朋友：
根据教育部、总参谋部、总政治部联合发布的《学生军事训练规定》和国办发（2001）48号、朱教（2022）54号文件精神，为全面贯彻党的教育方针，加强国防教育，学习军
事知识，增强军事意识，培养具有理想、道德、文化、纪律的新一代社会主义，学校决定
为我校2022名高中新生进行军事训练。

现将相关工作安排如下：1。

时间：9月15日至2022年9月24日2日。

地点：大竹县第二中学操场3。

内容：（1）国防教育；（2）基
本军事知识；（3）排队训练；（4）四、参加军事训练的注意事项：
1、高一学生必须参加军训，军训成绩记入学生学期德育成绩。

如学生有先天性疾病
或其他不能参加军训的原因，请在健康回执单中以书面形式说明，并提供证明，交班主任处。

情况属实的，可以不参加军训。

2.军事训练所需物品：毛巾、牙刷、牙膏、袜子、拖鞋、更衣等生活必需品。

此致敬礼
大竹第二中学2022年9月
――――――――――――――――――――――――――――――――――
大竹二中高一学生军训健康证
学生姓名有无不适合参加军训的特殊体质是何种特殊体质家长姓名家长联系电话家长
签字请于2021年9月12日前将填写好的健康回执单由学生带回学校。

学校将根据学生健
康状况决定你的子女是否参加军训。

如果有不适合参加军训的特殊体
质量，请提供相关证明。

注：此回执单由班主任收回并妥善保存，有特殊体质不参加军训的，必须将回执单和
相关证明交政教处。

高坪镇中心小学学前班秋季体检回执单
检查幼儿机构名称：中心小学学前班
在园人数：95人
体检人数：92人
检查情况小结：检查92人中，身高、体重、头围、胸围等身体各项发育指标与实际年龄相符，抽取血样92份，未发现贫血儿童。

其中：
龋齿儿童：刘国豪、卿绍阳、魏姜宇
指导意见：
（1）龋齿儿童须少吃甜食，早晚刷牙，保持口腔清洁；龋齿数目较多，或损伤牙根的，及早到医院口腔门诊就诊。

（2）秋冬季节应预防呼吸道感染，家长要给小儿及时添加衣物；感冒流行季节，要求托幼机构每天做到室内空气
消毒1-2次，常用方法有醋酸熏蒸，儿童午休的床单、被褥及时拆洗、翻晒，小儿玩具的擦拭消毒，小儿活动
室空气流通，温度、湿度适宜。

（3）其他疾病患儿及时到专科医院复诊，进一步治疗。

高坪镇中心卫生院儿保科
二0一一年十月十五日。

十二月龄儿童中医药健康指导(回执) _______档案号:________________,家长已经熟悉掌握中医药预防保健知识和操作方法，比较满意_________医生的指导，特此回执。

被指导人（签名）：_________年月日------------------------------------裁—剪---线-------------------------------------------------------儿童中医药健康指导六月龄儿童中医药健康指导(回执)_______档案号:________________,家长已经熟悉掌握中医药预防保健知识和操作方法，比较满意_________医生的指导，特此回执。

被指导人（签名）：_________年月日------------------------------------裁—剪---线-------------------------------------------------------儿童中医药健康指导十八月龄儿童中医药健康指导(回执)_______档案号:________________,家长已经熟悉掌握中医药预防保健知识和操作方法，比较满意_________医生的指导，特此回执。

被指导人（签名）：_________年月日------------------------------------裁—剪---线-------------------------------------------------------儿童中医药健康指导二十四月龄儿童中医药健康指导(回执) _______档案号:________________,家长已经熟悉掌握中医药预防保健知识和操作方法，比较满意_________医生的指导，特此回执。

被指导人（签名）：_________年月日------------------------------------裁—剪---线-------------------------------------------------------儿童中医药健康指导三十月龄儿童中医药健康指导(回执)_______档案号:________________,家长已经熟悉掌握中医药预防保健知识和操作方法，比较满意_________医生的指导，特此回执。

老年人中医药健康指导（回执）＿＿＿档案号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿已经熟悉掌握中医药预防保健知识和操作方法，很满意＿＿＿医生的指导，特此回执。

被指导人（签名）：＿＿＿年月日--------------------------------裁—剪—线-------------------------------------老年人中医药健康指导老年人中医药健康指导（回执）＿＿＿档案号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿已经熟悉掌握中医药预防保健知识和操作方法，很满意＿＿＿医生的指导，特此回执。

被指导人（签名）：＿＿＿年月日----------------------------------裁—剪—线-------------------------------------- 老年人中医药健康指导老年人中医药健康指导（回执）＿＿＿档案号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿已经熟悉掌握中医药预防保健知识和操作方法，很满意＿＿＿医生的指导，特此回执。

被指导人（签名）：＿＿＿年月日-------------------------------裁—剪—线------------------------------------------ 老年人中医药健康指导老年人中医药健康指导（回执）＿＿＿档案号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿已经熟悉掌握中医药预防保健知识和操作方法，很满意＿＿＿医生的指导，特此回执。

被指导人（签名）：＿＿＿年月日------------------------------裁—剪—线--------------------------------------------- 老年人中医药健康指导＿＿＿档案号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿已经熟悉掌握中医药预防保健知识和操作方法，很满意＿＿＿医生的指导，特此回执。

被指导人（签名）：＿＿＿年月日---------------------------------裁—剪—线------------------------------------------ 老年人中医药健康指导＿＿＿档案号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿已经熟悉掌握中医药预防保健知识和操作方法，很满意＿＿＿医生的指导，特此回执。

日期:CATALOGUE目录•体检基本信息•体检结果•异常指标提示•医生建议•体检时间及下次复查时间•医生签名及医院盖章体检基本信息0102030465岁女01 02 03 040102030450kg55kg 60kg65kg体重体检结果血压总结词：正常详细描述：老年人的血压应保持在正常范围内，即收缩压在120-139mmHg，舒张压在80-89mmHg。

0102详细描述：老年人容易出现血脂偏高的情况，应采取相应的饮食控制和运动措施，以降低患心血管疾病的风险。

异常指标提示高血压的成因原发性高血压继发性高血压高血压的应对调整饮食习惯030201保持良好的生活习惯按时服药适当运动03生理性高血糖01高血糖的定义02高血糖的成因高血糖的应对调整饮食习惯适当运动进行适量的有氧运动，如散步、游泳等。

保持良好的生活习惯戒烟限酒，保持充足的睡眠和减轻精神压力。

按时服药遵从医生的建议，按时服用降糖药物。

高血脂的定义高血脂可分为原发性高血脂和继发性高血脂，通常有以下成因高血脂的成因原发性高血脂继发性高血脂高血脂的应对调整饮食习惯适当运动保持良好的生活习惯按时服药医生建议保持饮食均衡控制饮食量减少盐分摄入增加水果和蔬菜摄入饮食建议避免剧烈运动老年人应避免剧烈运动或过度疲劳，以防止受伤或意外事故。

进行适量运动老年人应进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，以增强体质和免疫力。

定期进行体检老年人应定期进行体检，及时发现潜在的健康问题，并采取相应的治疗措施。

注意药物副作用不要滥用药物遵医嘱用药定期进行复查注意身体状况定期复查建议体检时间及下次复查时间体检时间体检内容异常结果处理健康指导体检项目下次复查时间体检时间及下次复查时间医生签名及医院盖章医生签名医院盖章体检结果诊断意见患者权益法律责任医生签名及医院盖章医生对结果的解读和建议。

医生根据体检结果对老年人健康状况的评估和诊断，包括疾病诊断、治疗建议等。

医生签名及医院盖章是对体检结果及诊断感谢观看。

学生参加社会大课堂活动健康状况确认回执
各位家长：
为了您的孩子能够平安、快乐地参与此次社会大课堂活动，请您充分了解自己孩子的身体健康状况。

凡患有下列其中一种疾病的学生，均不适合参加此次社会大课堂活动。

1各种慢性内科疾病
2.血液血管病
3.心脏病
4.心肌炎
5.先天性心脏病
6.肺部疾病
7.癫痫病
8.近期动过大型手术
9.正在发热的学生
10.近期内不宜活动的学生
请您确认您的孩子能否参加社会大课堂活动，如果您的孩子没有以上任何一种疾病，请您在家长签字处签字。

谢谢您的合作！
家长签字：
、
签字日期：年月日。

学生体质健康报告书回执单家长寄语
【篇一】
亲爱的孩子：你的体质健康是非常重要的，维持良好的体质健康可以让你的生活更加开心、高效和健康。

作为父母，我们非常希望你可以做到：注意日常营养和作息，多锻炼身体,保持乐观向上的心态，乐于助人、乐于分享。

也希望你可以珍惜每一分钟，把握每一秒，利用好时间，不断发展自己，探索新的自我发现。

爱你的爸爸妈妈
【篇二】
您好！贵校的通知我已获悉，并认真阅读，很感谢学校对孩子的无私关爱和培养，作为家长，深深感激，我一定努力配合好各方面的工作。

【篇三】
对于孩子的体质问题已知悉。

希望孩子能健康长大，能自觉学习，爱学习，爱思考，学习态度端正，能与同学合作学习，共同完成学习任务，认真预习、复习、认真听讲，按时、按质量完成作业，养成了好的学习习惯，会与家长沟通，能体谅父母，自己的事自己做，有做家务的能力，希望继续努力。

【篇四】
对于孩子的体质问题已知悉，希望能做力所能及的家务劳动，对学习有信心，会安排自己的学习时间，学习积极主动，有一定方法,有且自己的学习目标,有独立学习与研究问题的能力，会收集、整理、使用信息，爱动脑思考问题，有正确的生命观，生活馆，会体谅父母，关心长辈。

希望今后做事能有毅力一些。

健康报告书回执单家长寄语
1、祝孩子健康快乐，少病熬夜！
2、梦想，勇敢追求自己的价值！
3、孩子，一分耕耘，一分收获，健康向上！
4、愿孩子心态平和，身体状况良好！
5、安安心心努力奋斗，身体更健康！
6、宝贝孩子，身体就是你最好的财富！
7、祝宝贝健康快乐成长！
8、祝福孩子，快乐健康、冲锋破重重！
9、希望孩子天天好心情，强健身体！
10、孩子，要保护好你的健康，成就你的梦想！
11、愿孩子每天收上健康的果实！
12、孩子，要用健康的身体去看世间百态！
13、孩子，勇敢活出真正的自我，要健康快乐！
14、祝你健康快乐，乐观向上！
15、希望孩子过上健康快乐的日子！
16、愿孩子健康成长，带来好运！
17、愿孩子一切顺利，温暖身心！
18、希望每一天都有健康幸福的笑脸！
19、孩子，拥有好的健康未来！
20、让健康每天都与我们在一起！
21、祝贺孩子身体健康，状态良好！
22、愿孩子个个健康活力充沛，心情愉悦！
23、健康是最大的财富，孩子们要注意保护自己的健康！
24、希望孩子拥有一份健康的体魄，拥有一份平安的心灵！
25、愿孩子们青春常在，多汗多笑，成长的每一刻都令人欢欣！。

邹平县X镇中心幼儿园
学生特异体质调查表
家长：
为了保证幼儿园组织的各项活动正常开展，幼儿园需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特异体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，幼儿园不承担任何责任。

附：学生特异体质调查表
单位：X镇中心幼儿园（盖章）
时间：2017年月日
回执
X镇中心幼儿园：
贵园下发的《学生特异体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要幼儿园予以保密的信息有：。

家长签名：
时间：年月日。

北京中小学体质健康回执中山市坦洲理工学校《告2014级学生家长书》尊敬的家长朋友：根据教育部、广东省和中山市教育部门的有关规定，为了全面贯彻党的教育方针，加强国防教育，学习军事知识，增强军事意识，培养有理想、有道德、有文化、有纪律的新一代社会主义新人，经坦洲理工学校研究决定，对我校2014级新生进行军事训练，现将有关工作安排如下：一、时间：2014年10月20日至10月24日二、地点：中山市五桂山国防教育基地三、内容：（1）国防教育；（2）军事基础知识；（3）队列训练；（4）纪律内务条令等四、参加军训时注意事项：1、2014级学生必须参加军训，军训成绩记入学生学期德育成绩。

2、军训时间为每天上午8:00—12:00；下午14:00—17:30.3、仪容仪表：学生头发应当整洁，不烫发，不染发。

男生必须剪成平头或短发，不理“毛刺”头，要求前不遮眉，后不拥领，侧不挡耳，不留长发，大鬓角；学生不留长指甲和染指甲，不带耳环、项链、戒指等饰物；服装统一穿夏装校服。

没有校服的学生请提前在班主任处登记并购买。

4、如学生有先天性疾病或其他不能参加军训的原因，请在健康回执单中以书面形式说明，并提供市级医院证明，交班主任处。

情况属实的，可以不参加军训。

5、军训费用只收取每天午餐费8元，5天共40元，军训第一天交给教官。

中山市坦洲理工学校2014年10月13日——————————————健康回执单———————————————————坦洲理工学校2014级学生军训健康回执单请于2014年10月16日前将填写好的健康回执单由学生带回学校。

学校将根据学生健康状况决定你的子女是否参加军训。

如果有不适合参加军训的特殊体质，请提供市级医院相关证明，坚决禁止向学校隐瞒相关情况。

注：此回执单由班主任收回并妥善保存，有特殊体质不参加军训的，必须将回执单和相关证明交德育处。

3饮食4锻炼
5控制体重
6建议接种疫苗
其它
医生签名：
血
脂
甘油三酯（0.56-1.7）mmol / L
总胆固醇（3.1-5.7）mmol / L
医生签名：
肝
功
能
谷丙转氨酶（ALT）（＜40U/L）
谷草转氨酶（AST）（＜40U/L）
白蛋白（ALB）（35-55）g / L
总胆红素(TBIL)（117-171）umol / L
总蛋白（TP）（60-80）g / L
体检回执单
姓名
性别
出生日期
地址
民族
婚否ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
既往病史
内科
身高cm
体重Kg
呼吸次/分
脉搏次/分
腰围cm
淋巴结
心率次/分
血压mmHg
空腹血糖mmol / L
小便常规：
辅
助
检
查
结
果
单
心电图
医生签名：
B超
血
常
规
血红蛋白值（110~160）g / l
白细胞计数值（4.0-10.0）×10 ^ 9 / L
血小板计数值（100-300）×10 ^ 9 / L
直接胆红素（DBIL）（0-8.8）umol / L
肾
功
能
尿素（BUN）2.8~7.2mmol / L
肌肝（CRE）34~140mmol / L
尿酸（MA）160~360mmol / L
医生签名：
体检评价：
1体检无异常
2、有异常：
健康指导：
1纳入慢病管理
2建议复查
3建议转诊
危险因素控制：
1戒烟2健康饮酒

适当运动
总结词
适当的运动可以帮助老年人增强体质，提高身体免疫力，预防肌肉萎缩和骨量减 少。
详细描述
老年人应该进行适当的体育锻炼，如散步、太极拳、瑜伽等，以增强肌肉力量和 灵活性。此外，适当的运动也可以帮助老年人保持骨密度，预防骨折。
保持良好的作息时间
总结词
保持良好的作息时间可以有助于老年人的身体恢复和心理健 康，提高生活质量。
2023
岁以上老年人健康体检反 馈单
目录
• 体检基本信息 • 身体状况概述 • 详细检查结果 • 健康建议及指导 • 其他事项
01
体检基本信息
体检时间
摘要
本次体检应于2022年发现老年人健康状况出现问题。
建议
老年人应该根据自身身体状况选择适合的体检时间，一般应 该每半年或一年进行一次体检。
体检机构
详细描述
老年人应该保证每天有足够的睡眠时间，同时避免长时间静 坐和过度劳累。可以参加一些有益身心的休闲活动，如看书 、听音乐、绘画等，以保持大脑活力。
戒烟限酒
总结词
戒烟限酒是老年人保持健康的重要措施，可以降低患癌症、心脏病等慢性疾 病的风险。
详细描述
老年人应该坚决戒烟，同时限制酒精的摄入量。过量饮酒会增加患肝硬化、 神经系统疾病等慢性疾病的风险，因此应该尽量避免或减少饮酒。
老年人应该保证每天摄入足够的蛋白质、脂肪、碳水化合物 、维生素和矿物质，同时减少高热量、高脂肪和高糖分的食 物的摄入。建议老年人采用分餐制，每天吃三餐，并适量加 餐，以保证血糖稳定。
控制体重
总结词
保持适当的体重对老年人的健康至关重要，过于肥胖会增加慢性疾病的风险 。
详细描述
老年人应该注意饮食卫生，避免暴饮暴食和高糖高脂食物的摄入。同时，应 该增加体育锻炼和适当的有氧运动，如散步、慢跑等，以保持适当的体重。