高血压患者健康管理服务规范规范

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥24 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5.了解患者服药情况。

6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

高血压患者健康管理服务规范概述高血压是一种常见的慢性病，由于人们生活习惯的改变、环境污染等原因，高血压的发病率逐年上升，成为了一项重要的公共卫生问题。

对于高血压患者，除了药物治疗外，健康管理也是非常重要的一环。

高血压患者健康管理服务规范就是为了保障高血压患者的健康进行制定的标准规范。

规范内容健康教育高血压患者的健康管理应该以健康教育为基础。

医务人员应向高血压患者传授相关的知识，包括病因、病理生理、预防和治疗等。

同时，针对不同的个体差异，医务人员还需要为高血压患者提供个性化的健康教育服务。

健康体检高血压患者应该每半年至一年定期进行健康体检。

体检内容应包括血压、身高、体重、血糖、血脂、尿酸等检查项目。

同时，医务人员应对高血压患者的心、肝、肾、脑等重要器官进行检查，及早发现异常情况，以便及时干预。

药物治疗高血压患者需要长期用药控制血压，医务人员应按照规范的药物治疗方案为高血压患者进行合理用药，并对用药后的效果进行监测和评估，及时调整用药方案，以达到治疗效果。

同时，医务人员应告知高血压患者药物的副作用和注意事项，引导患者正确使用药物。

饮食建议高血压患者应该注意饮食，保持合理的饮食结构和均衡的营养。

医务人员应为高血压患者提供饮食建议，包括限制盐分摄入、多吃水果蔬菜、控制摄入动物脂肪等，减少高血压患者的心脏病、脑卒中等并发症的风险。

运动建议适当的体育锻炼有益于高血压患者的身体健康。

医务人员应为高血压患者提供合理的运动建议，包括运动方式、强度、频率等，并根据患者的身体状况进行个性化的运动方案设计。

高血压患者健康管理服务规范是为保障高血压患者的身体健康而制定的标准规范。

医务人员应按照规范为高血压患者提供个性化的健康管理服务，包括健康教育、健康体检、药物治疗、饮食建议、运动建议等。

通过规范的健康管理服务，高血压患者可以更好地控制血压、减少并发症的风险，提高生活质量。

高血压患者健康管理服务规范(第三版)高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55 岁。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

高血压患者健康管理服务规范高血压是一种常见的慢性病，由于生活方式的改变和工作压力的增加，高血压患者数量呈逐年增加的趋势。

为了更好地管理和控制高血压病情，高血压患者健康管理服务的规范非常重要。

以下是一些相关的规范措施，以确保高血压患者接受到全面、科学、有效的管理：1.落实医生责任。

医生是高血压患者健康管理的核心，应当对患者进行全面的评估和诊断，并给予具体的治疗建议和用药指导。

医生要及时跟踪患者的病情变化，并针对不同情况进行调整和改进治疗方案。

2.提供健康教育。

医生应向患者提供相关的健康教育，包括高血压疾病知识、生活方式的调整、药物的正确使用等。

教育内容应简明扼要、易于理解，并要求患者参与其中，提高他们主动管理自己疾病的能力。

3.制定个性化的管理方案。

每个高血压患者的情况都不同，因此管理方案必须根据个体的具体情况制定。

根据患者的病情严重程度、并发症风险等，调整治疗目标和药物选择，并定期评估和调整治疗方案。

4.建立健康档案。

对高血压患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、体检结果、用药情况等。

健康档案应保存完整、可追溯，方便医生对患者的管理和治疗进行全面评估。

5.规范用药管理。

用药是控制高血压的重要手段之一，但不恰当的用药可能会增加药物副作用和并发症的风险。

医生应根据患者的具体情况选择合适的药物，并注意药物的剂量、用法和用药时间等。

同时，要加强对不良反应和药物相互作用的监测和管理。

6.定期随访。

高血压患者需要定期复诊和随访，以确保治疗效果的持续和稳定。

医生应定期检查患者的血压、生化指标等，并根据需要做进一步的检查。

同时，要听取患者的意见和建议，关心他们的生活状态和心理健康。

7.强化生活方式管理。

生活方式的改变对高血压的治疗和控制具有重要意义。

医生应向患者提供科学的饮食指导、适量的运动建议等，并帮助患者建立良好的生活习惯，如限制盐摄入、戒烟限酒等。

8.加强家庭支持和社区管理。

高血压患者健康管理不仅仅是医院的责任，还需要家庭和社区的支持和合作。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容(一）筛查1。

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压.2。

对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。

如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者,及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。

（二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）.（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

(三）分类干预(1）对血压控制满意(收缩压〈140且舒张压〈90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

2024年高血压患者健康管理服务规范1、高血压患者健康管理服务有哪些内容？答:高血压患者健康管理服务的内容包括对辖区内确诊的原发性高血压患者，建立高血压档案、病情评估、随访服务、分类干预、健康体检及健康指导。

2、高血压患者随访服务有哪些内容？答:（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如果血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。

（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。

（4）测量心率、体重、体质指数，判断是否超重或肥胖。

（5）询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。

（6）做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊.3、通过生活方式改善，不服药也能够把血压控制好，需要继续开药吗？答：高血压患者是要终身治疗，但并不是终身吃药。

在血压达到目标水平后，可以尝试减药乃至逐步停药。

如果停药后仍然不反弹，可以不再服药。

但要监测血压水平，必要时根据血压水平再决定是否服药。

4、第二次血压控制不满意，建议转诊而未转诊，是不是一直要随访下去？答：如果偶尔一次血压控制不满意，可以按要求随访，备注清楚。

如果第二次随访仍未控制住，转诊又不去，应与患者做适当解释要转诊治疗，还是希望能把血压控制好；如血压恢复到合理水平，就可步入常规随访状态。

如果短期一两次波动，可以在本机构处理，做必要调整；长期不达标，必须要转诊。

5、每年四次面对面随访，是每个季度一次吗？对冬季迁徙的患者该如何完成面对面随访？答：每年四次面对面随访，即至少每个季度随访一次，而且最好为等时间距离的随访。

短期随访不到，可等患者回到当地后再纳入慢病管理，进行面对面随访。

如果是长期迁徙到外地居住＞6 个月以上，要标注说明，本地不再管理。

6、高血压患者的降压目标是什么？答：一般高血压患者的降压目标是：收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，部分可降至130/80mmHg。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35 岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量)。

2。

对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3。

如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导:（1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或)腹型肥胖：超重：28 kg/m2 〉BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖:BMI ≥ 28 kg/m2 腰围:男≥90cm（2。

7 尺）,女≥85cm(2.6 尺)为腹型肥胖（3)高血压家族史（一、二级亲属)；(4）长期膳食高盐;(5)长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6)年龄≥55 岁。

(二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访. (1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg 和(或）舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者, 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。

（2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状. (3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等.(5)了解患者服药情况. (三）分类干预 (1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受,可进一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg 基础上再适当降低)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。