正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量

管理科胡以霞朱良枫陆卫芬陶里里◎病案首页是患者住院期间诊疗信息的浓缩，病案首页填写正确与否直接关系到各类医疗数据的上报质量，伴随DRGs在评估医疗服务绩效、评价医疗质量和医疗保险支付体制改革方面应用的不断深入，病案首页的填写质量越来越受到重视，因为它是DRGs平台获取数据主要来源。

PDCA是一种包含计划（P）、实施（D）、检查（C）和处置（A）四个阶段的持续质量改进的工具，某院将其运用到病案首页填写质量的改善过程中来，经过半年的改善工作，病案首页的填写质量取得了显著提高。

一、资料与方法1.资料来源。

收集改善前（2017年6月）和改善后（2017年12月）本院临床医师病案首页信息填写资料，统计改善前和改善后首页填写的变化情况。

2.PDCA循环管理方法。

（1）计划阶段（P）。

①现状分析。

随机抽取2017年6月部分出院病历，共计1276份，由质控医师和编码员根据首页填写规范和DRGs数据审核的规则对首页进行联合质控，发现完全准确的有775份，准确率为60。

74%，共发现填写缺陷659例，具体存在缺陷问题及构成比见表1：根据柏拉图的80/20法则，诊断填写不规范、手术操作填写不规范这两种缺陷项目占首页缺陷项目的80。

88%，故将这两项作为本期改善的重点，如图1。

②原因分析。

小组成员对诊断、手术操作填写不规范的原因进行了深入分析，经过大家的头脑风暴，并运用鱼骨图从人、事、物三个方面对分析出的16个可能影响的原因进行了呈现，并根据经验圈选了5项要因，分别是不熟悉首页填写规范、重视程度不够、临床疾病手术库不完善、无操作自动推送的功能和缺少首页监管机制，详见图2。

③真因验证。

真因验证决定着改善方向是否正确，每个科室选取2份质检有问题的首页与住院医师进行沟通，发现真因基本与圈选的要因一致，但也存在个别差异，转科病历职责不明确、医师流动性大两项原因并未出现在圈选的要因中，根据柏拉图的80/20法则，不熟悉首页填写规范、临床疾病手术库不完善、信息系统缺少操作推送、缺少首页监管机制四项内容占比87。

专家解读提高病案首页主要诊断编码正确率核查4000多家公立医院病案首页数据发现三个突出问题病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要。

其中，主要诊断及编码信息是统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水平、实施病种精细化管理不可替代的重要数据。

我们在对医院病案首页数据进行质控时，发现了出现一些典型问题。

1遗漏重要的主要诊断举例说明：一份病案首页主要诊断为“卵巢癌术后”，手术操作“剖腹探查、腹腔多发肿物切除术”，疑似存在问题。

进一步核查手术记录、病理报告及病历资料后，发现该患者既往曾接受卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，近期因CT检查提示有肝周及腹腔多发占位，因肝脏、腹腔有转移癌的可能入院接受治疗。

根据入院目的、已行手术及病理结果，患者本次的主要疾病应该是“腹腔多发转移癌”。

2主要诊断填写有误举例说明：一份病案首页主要诊断为“重叠综合征”，手术操作“DDD型永久起搏器植入术”，在DRG分组时未入组。

核查病历资料，依据主要诊断应与主要手术操作相一致的原则，其主要诊断应选择“Ⅲ度房室传导阻滞”。

依据正确的主要诊断和手术操作，该病例DRG分组将被分入“FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并症与伴随病”。

主要诊断数据失真，会导致绩效考核与首页相关指标难以计算。

年2020，继2019年三级公立医院接受“国考”之后，二级公立医院也纳入“国考”范围之中。

国家病案管理质量控制中心组织专家对4000多家二级、三级公立医院首页数据质量进行核查，发现了三方面突出问题：1.医师及编码人员未掌握主要诊断填报原则，主要诊断填写和编码错误、主要诊断与主要手术不匹配。

2.部分医院主要诊断名称与编码不匹配，未使用国家统一发布的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不符。

3.部分医院信息化建设滞后，上传HQMS（医院质量监测系统）平台数据时出现漏传、错传等问题。

重视不够、人力不足、能力欠缺质控体系待加强住院病案首页经过3次更新改版，从单纯为统计服务转向为国家医疗管理评价及决策服务。

运用质量管理工具进行连续性改良事例报告——提升病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完好的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具存心义的信息，包含病人的基本信息、诊断信息、花费信息。

是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据根源，也是医疗纠葛、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依照。

对病案首页所反应的信息数据资料进行系统剖析，未医院的管理和决议供给依照。

所以正确填写病案首页对后期的数据采集有着特别重要的作用。

自 20xx 年广东省首页改版订正、我院在同年 10 月份启用新版首页以来，信息科统计室每个月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在必定的距离。

二、建立小组为了提升我院病案首页信息填写的正确率，质控科、信息科共同建立 QCC 小组。

QCC小组组长：陈丽静QCC小构成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、拟订工作计划四、现状检查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科依据病案首页填写标准拟订检查标准，对我院病案首页填写的状况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为 65.95%，合格率低，并且对于一些反响医院诊断水平比较重要的指标的错填率比较高，如急救次数、病历分型、出院 31 天内再住院计划、离院方式等等。

五、目标设定目标：经过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达 90%。

六、原因剖析1、临床科室要素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透辟，致使填写错误。

② 临床医生对首页重视程度不够，致使填写不仔细，数据未能真切反应患者住院状况。

③ 科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。

④ 科室质控员未能对科室首页填写的质量进行看管。

2、信息科要素① 信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，致使临床医生对新首页的标准掌握不透辟。

质量管控：病案首页的提升方案1. 引言病案首页作为医疗质量和病案管理的重要组成部分，其准确性、完整性和规范性对医疗质量和病案管理具有重要意义。

然而，当前病案首页存在一些问题，如数据不准确、信息不完整、填写不规范等，需要进行质量管控提升。

本方案旨在通过质量管控措施，提高病案首页的质量，为医疗质量和病案管理提供有力支持。

2. 现状分析2.1 数据准确性问题病案首页数据准确性是影响医疗质量和病案管理的关键因素。

目前，病案首页数据存在不准确的情况，主要包括诊断编码错误、手术编码错误、用药记录不准确等。

这些问题可能导致医疗质量和病案管理的误判，影响患者的治疗和健康管理。

2.2 信息完整性问题病案首页信息的完整性对医疗质量和病案管理具有重要意义。

然而，当前病案首页信息存在不完整的情况，主要包括患者基本信息缺失、诊疗信息缺失、费用信息缺失等。

这些问题可能导致医疗质量和病案管理的漏诊和误诊，影响患者的治疗和健康管理。

2.3 填写规范性问题病案首页填写规范性是影响医疗质量和病案管理的重要因素。

目前，病案首页填写存在不规范的情况，主要包括字迹不清、填写不完整、使用缩写等。

这些问题可能导致医疗质量和病案管理的误判和误解，影响患者的治疗和健康管理。

3. 提升方案针对上述问题，提出以下提升方案：3.1 加强培训和指导对医护人员进行定期的病案首页填写培训和指导，提高其对病案首页重要性的认识，以及准确性和规范性的要求。

通过培训和指导，提高医护人员的病案首页填写能力和质量意识。

3.2 建立质控体系建立病案首页质量控制体系，包括质控指标、质控流程和质控人员。

定期进行病案首页质量检查和评估，对发现的问题进行及时纠正和反馈，持续提高病案首页质量。

3.3 引入信息化工具利用信息化工具，如电子病历系统，对病案首页的填写进行规范化和自动化。

通过信息化工具，提高病案首页的准确性和完整性，减少人工填写错误和漏填情况。

3.4 加强外部监管加强外部监管，如卫生健康部门的督查和评估，对病案首页质量进行监督和指导。

全新方案：提升病案首页质控质量背景病案首页质量控制是医疗机构中非常重要的环节。

一个高质量的病案首页能够提供准确和详尽的医疗信息，对于医院的统计分析、质量评估和医保结算等方面具有重要意义。

然而，在实际操作中，我们常常面临质控不到位、信息不完整等问题，导致病案首页质量下降。

目标我们的目标是提升病案首页的质控质量，确保提供准确、完整和可靠的医疗信息，以支持医院的各项工作。

方案为了实现这一目标，我们提出了以下全新方案：1. 完善质控流程建立完善的病案首页质控流程是提升质控质量的基础。

我们将对现有流程进行全面评估，并根据评估结果进行优化和改进。

确保每个环节都有明确的责任人和操作规范，避免质控遗漏和操作失误。

2. 强化培训和教育提升质控质量需要全体员工的共同努力和理解。

我们将开展针对病案首页质控的培训和教育活动，提高员工对质控工作的认识和重视程度。

培训内容涵盖质控流程、数据录入规范、异常情况处理等方面，以提升员工的专业能力和质控意识。

3. 引入智能辅助工具借助现代技术，我们将引入智能辅助工具来提升质控效率和准确性。

这些工具可以自动识别潜在的质控问题，并给出相应的建议和解决方案。

通过智能辅助工具的支持，能够大大减少人工质控的工作量，提高质控的效率和效果。

4. 加强数据审核数据的准确性和完整性对于病案首页质量至关重要。

我们将建立数据审核机制，对录入的数据进行实时监测和审核。

发现数据异常和错误时，及时进行纠正和补充，确保质控数据的准确可靠。

结论通过以上全新方案的实施，我们有信心能够提升病案首页的质控质量。

这将为医院的各项工作提供可靠的数据支持，提高医疗质量和服务水平。

我们将持续监测和评估方案的效果，并做出进一步的优化和改进。

病案首页质量评估与提升计划一、背景病案首页是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它反映了医院医疗质量和病案管理水平。

我国卫生行政部门对病案首页的填写质量有明确的要求，但由于种种原因，目前病案首页的填写质量仍有待提高。

为了提升病案首页的填写质量，确保医疗安全，提高医疗服务水平，制定本计划。

二、目标1. 提高病案首页填写质量，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。

2. 提高病案首页数据的使用效率，为医疗质量监测、医疗服务评价和医疗资源配置提供有效数据支持。

3. 提升医院医疗质量和病案管理水平，提高患者满意度。

三、主要措施1. 加强病案首页填写培训：对临床医生、护士和医技人员进行病案首页填写培训，提高其对病案首页重要性的认识，掌握病案首页填写的规范和要求。

2. 完善病案首页填写指南：结合国家相关法规和医院实际情况，制定病案首页填写指南，明确病案首页各项指标的定义、填写要求和示例，以便临床医务人员参考执行。

3. 加强病案首页审核：设立病案首页审核制度，由专业人员进行病案首页审核，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。

对不符合要求的病案首页，督促相关人员进行修改，确保病案首页质量。

4. 建立病案首页质量评价体系：制定病案首页质量评价标准，定期对病案首页质量进行评估，分析存在的问题，提出改进措施。

5. 利用信息化手段提高病案首页质量：推广电子病历系统，实现病案首页的电子化填写、审核和统计分析，减少人为错误，提高病案首页质量。

6. 加强病案管理：建立健全病案管理制度，加强对病案的规范化管理，提高病案首页信息的真实性和可靠性。

四、实施时间表1. 第 1-3 个月：开展病案首页填写培训，完善病案首页填写指南。

2. 第 4-6 个月：加强病案首页审核，建立病案首页质量评价体系。

3. 第7-9 个月：推广电子病历系统，实现病案首页电子化填写、审核和统计分析。

4. 第 10-12 个月：全面评估病案首页质量，总结经验，持续改进。

实施提升病案首页质控质量的方案背景病案首页是医院重要的信息源，对于医疗质量评估和统计分析具有重要意义。

提升病案首页质控质量是医院提高医疗服务质量和管理水平的关键一环。

为了实现这一目标，我们制定了以下方案。

方案1. 建立病案首页质控团队成立专门的病案首页质控团队，由有丰富临床经验和病案首页质控知识的专业人员组成。

该团队将负责制定质控标准、监督执行情况并提供培训和指导。

2. 制定病案首页质控标准根据相关法规和规范，制定病案首页质控标准。

确保病案首页的填写符合规范，信息准确、完整、一致，并与医疗实际情况相符。

3. 加强病案首页质控培训针对医务人员，开展病案首页质控培训，提高其对病案首页质量的认识和重要性的理解。

培训内容包括病案首页的填写要求、常见错误和质控技巧等。

4. 实施病案首页抽查制度建立病案首页抽查制度，定期对填写的病案首页进行抽查。

抽查结果作为质控评估的重要依据，发现问题及时纠正并进行培训指导。

5. 建立病案首页质控监测系统引入先进的信息技术手段，建立病案首页质控监测系统。

通过该系统可以监测病案首页填写情况、发现问题和提供质控数据分析，为质控工作提供科学依据。

6. 加强病案首页质控宣传通过内部宣传和培训，加强对病案首页质控工作的宣传。

鼓励医务人员主动参与质控工作，提高他们的责任感和专业水平。

结论通过以上方案的实施，我们将能够提升病案首页质控质量。

这将有助于提高医院的医疗服务质量，提升管理水平，并为医院的发展奠定坚实基础。