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PA诊疗常规和指南ppt课件

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原发性肺癌诊疗规范解读PPT课件

原发性肺癌诊疗规范解读PPT课件

深圳市龙岗中心医院
26
肿瘤标志物检查
血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规
检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：
（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的
监测。
（2）神经特异性烯醇化酶（NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的
深圳市龙岗中心医院
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内窥镜检查
• 纵隔镜检查：作为确诊
肺癌和评估N分期的有
Байду номын сангаас效方法，是目前临床评
价肺癌纵隔淋巴结状态
的金标准。
深圳市龙岗中心医院
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其他检查技术
• 痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断
方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液
• 胸腔穿刺术： • 胸膜活检术： • 浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊
原发性肺癌的诊断原影则 像检查（1）
胸部X线检查： 螺旋CT检查：
深圳市龙岗中心医院
17
影像检查（2）
B型超声检查：主要用于发现腹部重要器 官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移， 也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于 邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴 别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活 检；超声还常用于胸水抽取定位。
2011版规范
病情发展到一定阶段的表 现（原发肿瘤引起的）
侵及周围组织或转移的表 现
11
原发肿瘤引起的临床表现
早期肺癌可无明显症状,当 病情发展到一定程度时， 常出现以下症状：
（1）刺激性干咳。 （2）痰中带血或血痰。 （3）胸痛。 （4）发热。 （5）气促。

肺癌诊疗规范ppt

肺癌诊疗规范ppt

NSCLC的放疗

对于不能手术的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，应当给予适形放疗 结合同步化疗。 对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗 时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗， 尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。 对于有广泛转移的 Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受 原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。 当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT技术治 疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治 效果。


根治性放疗 姑息放疗 辅助放疗 预防性放疗
放射治疗原则
根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分≥70分的患
者,包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期NSCLC 、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。 姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治 疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术 后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。 辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性 (R1和R2) 的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术 后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。 预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。
病理诊断



对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌,应 在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(EGFR)基因突 变和间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因等检测。 检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确 认）。 检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块， 检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的 检测方法或试剂。
手术适应证

I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0 可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。 部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺 转移者。 临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊 断，可手术探查。

肺癌诊疗规范PPT课件

肺癌诊疗规范PPT课件
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（六）病理组织学检查
1.诊断标准 活检组织标本肺癌病理诊断主 要解决有无肿瘤及肿瘤类型。晚期不能手术 的患者，病理诊断应尽可能进行亚型分类， 对于形态学不典型的病例需结合免疫组化染 色。尽量避免使用非特殊类型（NSCLCNOS）的诊断。手术切除大标本肺癌组织学 类型应根据2015年WHO肺癌分类标准版本。 原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病 理诊断不能在小活检标本、术中冰冻中完成， 需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可 诊断。
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诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、 中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、 肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸 腔积液与心包积液、肺炎等。④发热，肿瘤 组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性 肺炎也可引起发热。⑤喘鸣，如果肿瘤位于 大气道，特别是位于主支气管时，常可引起 局限性喘鸣症状。
2
二、筛查和诊断
• （一）肺癌的危险因素 • 1.吸烟和被动吸烟 吸烟是目前公认的肺癌
最重要的危险因素。
• 2.室内污染 室内污染主要包括室内燃料和 烹调油烟所致污染
• 3.室内氡暴露 氡是一种无色、无嗅、无味 惰性气体，具有放射性。当人吸入体内后， 氡发生衰变的放射性粒子可在人的呼吸系 统造成辐射损伤，引发肺癌。
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三、肺癌的病理分型和分期
• 肺癌主要组织类型为鳞状细胞癌和腺癌， 约占全部原发性肺癌的80%左右。其他少 见类型原发性肺癌包括：腺鳞癌，大细胞 癌、神经内分泌癌（类癌、不典型类癌和 小细胞癌）、小涎腺来源的癌（腺样囊性 癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤） 等。
23
1.鳞状细胞癌 肺鳞状细胞癌的发病率近年来 呈下降趋势，约占肺癌的30%~40%，其中 2/3表现为中央型，1/3为周边型，可伴空洞形 成，位于中心时可呈息肉状突向支气管腔。 此种类型的癌一般认为起源于吸烟刺激后的 支气管上皮鳞状化生，根据癌巢角化细胞分 化程度，将其分为高，中，低分化。鳞癌多 见淋巴道和血行转移，也可直接侵犯纵隔淋 巴结及支气管旁和纵隔软组织。术后局部复 发比其他类型肺癌常见。

2024年银屑病诊疗指南(修订版)解读课件PPT

2024年银屑病诊疗指南(修订版)解读课件PPT
（三）红皮病型银屑病：临床表现为全身弥漫性红斑、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，皮损面积大于90% 体表面积。多由银屑病在急性期受某些因素刺激或治疗不当诱发，多数伴有全身症状。
（四）PsA：根据是否存在关节病变，结合皮损进行诊断。目前PsA的分类标准（CASPAR）较为通用，具 有较高的敏感性和特异性。
银屑病共病（comorbidity）
（一）概念：除皮肤症状外，银屑病患者常合并其他系统性疾病，如心血管疾病、代谢性疾病、肝肾 疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。目前把这些与银屑病显著相关的疾病称为银屑病共病。
病因和发病机制
虽然银屑病的确切病因尚未完全阐明，但遗传、免疫与环境因素 在银屑病的发生中发挥重要作用。
遗传是银屑病发病的主要风Th17）细胞相关的免疫通路是银屑病发病的核心机制。
02
诊断与分型
诊断
根据银屑病不同类型的皮疹特点、好发部位、是否合并全身症状、发病与季节的关系、组织病理检查等可 以诊断。
流行病学特征
1984年中国流行病学调查显示，银屑病患病率为0.123%，2008 年中国6省市银屑病流行病学调查结果为0.47%，欧美国家的患病率 为2%～4%。关节病型银屑病（PsA）在我国银屑病患者中的发生率 为0.69%～5.8%，与亚洲其他国家类似（1%～9%），但低于欧美国 家（10%～48%）。
（五）其他类型银屑病：甲银屑病、反向银屑病。
银屑病严重程度分级
（一）疾病严重度分级的适用指标：PASI、BSA、PGA、DLQI。
（二）银屑病严重程度分级 1. 三分法：一般根据BSA、PASI及DLQI分为3级。 2. 二分法：国际银屑病理事会（IPC）2020年Delphi共识建议对银屑病严重程度重新分类， 即在银屑病分为轻度、中度和重度3级的基础上，继续采用二分法分类，以方便临床医师治疗决策 。二分法将所有的患者分为局部治疗和系统治疗两类，系统治疗患者至少满足以下标准之一： ①BSA > 10%；②累及特殊部位；③局部治疗失败。

肺癌诊疗规范PPT课件

肺癌诊疗规范PPT课件
• 2.中危组 年龄≥50岁，吸烟史或被动吸烟 接触史≥20包年，无其他危险因素。
• 3.低危组 年龄＜50岁和吸烟史＜20包年。
5
NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建 议低危组和中危组进行筛查
• （三）临床表现
• 1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状
• 这类症状和体征包括：①咳嗽，咳嗽是肺 癌患者就诊时最常见的症状，50%以上的 肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。②咯血， 肺癌患者大约有25%～40%会出现咯血症 状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。 咯血是最具有提示性的肺癌症状。③呼吸 困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下
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荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原，神 经元特异性烯醇化酶，细胞角蛋白片段19， 胃泌素释放肽前体以及鳞状上皮细胞癌抗原 等。
• 1）辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测 肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴 别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。
• ①SCLC：NSE和ProGRP 是辅助诊SCLC 的理想指标。
• ②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC 和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的
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诊断。SCC和CYFRA21-1一般认为其对肺鳞 癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、 ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可 提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。
2.影像学检查
肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、 CT、MRI、超声、核素显像、PET-CT等方法
（1）胸部X线片检查：在我国，X线胸片正、 侧位常是基层医院发现肺部病变的基本影像 检查方法，对早期肺癌的诊断价值有限，一 旦X线胸片怀疑肺癌应及时行胸部CT扫描。
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（1）胸部X线片检查：在我国，X线胸片正、 侧位常是基层医院发现肺部病变的基本影像 检查方法，对早期肺癌的诊断价值有限，一 旦X线胸片怀疑肺癌应及时行胸部CT扫描。 （2）胸部CT检查：胸部CT是目前肺癌诊断、 分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最 常用的影像检查方法。CT能够显示X线胸片 上难以发现的影像信息，可以有效地检出早 期肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及 范围。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应 包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部

临床诊疗规范与操作课件

临床诊疗规范与操作课件

要求
1制订出符合我院实际情况的 《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》。
2）内容力求明确、精简扼要和重点突出，符合科学性、 先进性和实用性的原则。
3）积极组织医务人员认真学习《临床诊疗指南》 《临床技术操作规范》。
பைடு நூலகம்
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8
《临床诊疗指南》 《N临am床e技of术pr操es作en规tat范ion》培训
1.目的 2.意义 3.要求
目的
为了提高疾病的诊断和治疗水平，规范诊疗行 为和提高医疗质量。
重要性意义
1.《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》可以规 范医务人员的诊疗行为，可以提高医疗工作质量，可 以保障医疗安全。
重要性意义
2.当代医药科技迅猛发展，信息技术、生物技术和 其他高新技术在各领域的广泛应用，临床诊疗新理论 、新技术、新方法不断涌现，学习新理论，掌握新技 术，不断提高诊治水平，是广大医务人员所面临的共 同任务，更是提高我国医疗卫生事业整体水平的紧迫 需要。
要求
随着医学科学的不断进步，现代临床诊疗技术 突飞猛进，《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范 》需要不断更新，根据等级评审要求，《临床诊疗指 南》、《临床技术操作规范》需要每两年至少更新一 次，跟上时代的发展步伐。

肺癌的诊治指南ppt课件

肺癌的诊治指南ppt课件

⑴在原发肿瘤所在的叶内出现癌性卫星结节定义为T4；
⑵在其他叶出现的癌性结节包括粟粒样病灶定义为M1；
⑶心包积液的定义原则等同于胸腔积液。
23
肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(6)
1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念
项目
说
明
G 组织病理学分级
GX 分化程度不能评价
G1 高分化
G2 中分化
如果支气管肺泡癌表现为侵润性病变，但在影像学上或支气 管纤维镜上没有肿块或阻塞的证据，也可定为TX
T0 肺内没有原发性肿瘤的证据
临床T0指的是已经证明是肺癌，但肺内没有肿瘤的证据。 这种情况见于发现了转移病灶，并且确诊为来源于肺癌，但 肺内临床上却找不到原发癌的证据
Tis 原位癌
19
肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（2）
⑸按癌细胞分化程度可分为分化好、
中度分化和分化差三级
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肺癌的诊断---组织病理学诊断
WHO肺癌组织学分类及临床病理特征
1981年分类 1999年分类
临床病理特征
⒉小细胞癌 ⒉小细胞癌、 ⑴主要发生在主支气管和叶
⑴燕麦细胞癌 变异型
支气管，约70%病例表现为
⑵中间细胞型 ⑴复合性小细 肺门周围肿块
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⑶原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节
肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(4)
1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念
项目
说
明
N 区域淋巴结
NX 区域淋巴结不能评价
N0 没有区域淋巴结转移
N1 转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，包括原发肿瘤 的直接侵犯。一般而言，临床上的N1，指的是叶支气管和纵隔胸膜反折 之间的淋巴结，右侧还包括在中间支气管周围的淋巴结。影像学上，肺

《指南》解读ppt

《指南》解读ppt

02
技巧二
灵活应用。《指南》中的方法不是一成不变的，要根据实际情况进行
调整和优化。
03
技巧三
关注细节。在应用过程中要注意细节，掌握每个环节的关键要素，提
高工作质量。
《指南》对未来发展的影响和展望
1 2
对行业发展的影响
《指南》的实施将推动相关行业的发展，提高 技能水平和创新能力。
对个人发展的影响
《指南》将帮助个人提高技能水平和职业素养 ，增加职业发展机会。
《指南》解读ppt
目录
• 背景介绍 • 主要内容概述 • 章节解读 • 重点难点分析 • 案例分析与实践应用 • 结语和参考文献
01
背景介绍
《指南》的来源和重要性
《指南》源自美国心理学会（APA）于2013年颁布的《心理 学实践指南》（APA Practice Guidelines），旨在为心理学 家提供实用的临床指导和建议，提高心理学的服务质量。
02
主要内容概述
《指南》的主要内容及内在联系
主要内容
解读《指南》的制定背景、目的和意义，介绍《指南》的基 本框架和主要内容。
内在联系
分析《指南》各项内容之间的相互关系，帮助读者理解《指 南》的内在逻辑。
《指南》的关键概念和技术
关键概念
详细解释《指南》中涉及的如“大数据”、“人工智能”、“云计算”等关 键概念的含义、特点和应用场景。
《指南》的重要性体现在：提供临床实践的指导和建议，帮 助心理学家更好地运用心理学知识和技能，提高服务质量和 效果，同时也有助于维护消费者权益和伦理标准。
《指南》的适用范围和应用领域
《指南》适用于临床心理学家、心理咨询师、心理治疗师 等职业，以及相关领域的专业人士。

帕金森病的诊疗PPT课件

帕金森病的诊疗PPT课件

帕金森病的新定义
PD是一种以运动和非运动症状临床特征，以广泛分布于中枢、 自主神经和外周神经系统的突触核蛋白异常聚集为病理特征的多系 统疾病。除了脑干黑质核团外，突触核蛋白病理改变还涉及交感和 副交感神经节、腹腔、心脏、盆腔和其他许多器官。
帕金森病的新认识
• α-突触核蛋白是贯穿整个病理过程的核心分子，是帕金森病的 必要条件。 • α-突触核蛋白是一种由140个氨基酸组成的前突触蛋白，以新皮 质、海马、嗅球、纹状体和丘脑含量较高。 • 正常情况下，α-突触核蛋白二级结构为α螺旋，α-突触核蛋白 基因突变可导致蛋白折叠错误和排列混乱。 • 纤维呈凝团状态的α-突触核蛋白聚集物，与其他蛋白一起形成 某种包涵物，即通常所说的 。
帕金森病的药物治疗
• 复方左旋多巴 • 代表药物：美多芭标准片，息宁控释片 • 初始剂量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持， 餐前1h或餐后1.5h服用 • 早期小剂量应用不增加异动症发生
• 活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼患者禁用
帕金森病的药物治疗
• DR激动剂 • 多推荐非麦角类DR激动剂，能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样刺激 • 小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止
Hoehn-Yahr分级
• 0级= 无疾病体征。 • 1级= 单侧肢体症状。 • 1.5级= 单侧肢体＋躯干症状。 • 2级=双侧肢体症状，无平衡障碍。 • 2.5级= 轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复。 • 3级= 轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力。 • 4级 = 严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立。 • 5级 = 病人限制在轮椅或床上，需人照料。
帕金森病的发病机制
• 环境因素（MPTP） • 遗传因素（α-突触核蛋白基因及Parkin基因） • 神经系统老化

PA诊疗常规和指南

PA诊疗常规和指南
原发性醛固酮增多症诊疗指南
原发性醛固酮增多症
定义:
原发性醛固酮增多症是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张 系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病
临床表现:
•高血压 •低血钾 •碱血症 •肾功能异常 •四肢乏力 •感觉异常，四肢抽搐 •迟缓性麻痹
盐皮质激素
球状带
糖皮质激素
束状带
性激素
网状带
肾上腺腺素 去甲肾上腺素
流程
研究对象
怀疑原醛症患者为：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
高血压、低血钾（无论自发或使用利尿剂）； 难治性高血压患者； 中重度高血压(收缩压≥160mmHg ； 男性或舒张压≥90mmHg) 女性 瑞金医院 高血压合并肾上腺意外瘤； 怀疑原醛 273例 317例 初发的年轻高血压患者； 症的住院 平均年龄 平均年龄 PA 患者的一级亲属； 患者590例 50±12岁 48±10岁 怀疑有继发性高血压原因的患者。 满足以上条件中的1条或者多条者考虑为可疑原醛症患者。
0.72±1.10 1.83±2.33 145.63±94.00 241.33±180.80 2603.89± 4783.79 1527.12± 4815.35 139.76±2.59 124.26±65.73 3.62±0.42 35.80±14.31
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 NS NS 0.000 0.000
试验前准备
• 试验前尽量纠正低血钾 • 鼓励患者适量进盐 • 洗脱对于ARR影响较大的药物，至少4周
– 螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 – 排钾利尿剂
• 需停用以下抗高血压药物至少2周
– B受体阻滞剂，中枢α2受体阻滞剂（可乐定、甲基多巴）,非甾体 类抗炎药 – ACEI，ARB，二氢吡啶CCB

原醛症诊疗常规和指南

原醛症诊疗常规和指南
• 在317个患者中的生理盐水抑制试验筛查试验显示 最佳的醛固酮水平是68。敏感性和特异性是83% 和75%
.
17
• 四个比较常用的试验：（口服钠负荷，氟氢可的 松抑制试验，生理盐水抑制试验，卡托普利口 服）。但是没有任何证据显示其中的某一项明显 优于其他几项。试验的选择取决于花费，病人的 依从性，实验室的常规，以及地区的差异。
• 采血的时候防止郁积和溶血 • 在室温下采血（不是在冰上，因为会促使非活性
肾素转化为活性肾素）在送往试验室过程中以及 在离心之前保持室温
.
13
C其他因素
• 大于65岁，肾素水平可能降低，导致较高的ARR。 • 一天中的时间，最近的饮食情况，体位，以及保
持该体位的时间 • 药物 • 采血的方法 • 血钾水平 • 肌酐水平（肾衰有可能导致ARR假阳性）
• 有一些中心要求所有的患者进行AVS，有一些中心 认为40岁以下CT上显示明显腺瘤的患者可不进行
.
25
• 当患侧的比值比下腔静脉为2.5以上，而对策和下 腔静脉没有区别，这种情况被认为是可以通过手 术治愈或者高血压得到治愈的
• AVS应该是整夜躺着早上起来的时候。这个时候体 内高ACTH浓度。可以避免体位对于AII依赖原醛的 影响。
.
19
• 醛固酮水平低于5可以排除，大于10高度怀疑，510之间不能确诊。
• 试验在高血压不能控制的患者中，心，肾功能不 全，心律失常，严重的低血钾患者中不能进行。
.
20
• 我们要求所有的PA患者进行肾上腺CT检查，进行 分型诊断。并排除可能是肾上腺皮质癌引起的巨 大肿块。
• CT的表现：正常的肾上腺；单侧大腺瘤（大于 1cm）；单侧肾上腺增生；单侧小腺瘤；或者双侧 大腺瘤或者小腺瘤。

PA诊疗常规和指南ppt课件

PA诊疗常规和指南ppt课件
最可靠的指标 • 单位 PAC（plasma aldosterone
concentration）：ng／dL PRA（plasma renin activity）：ng／
ml／h ARR＞30
试验前准备
• 试验前尽量纠正低血钾 • 鼓励患者适量进盐 • 洗脱对于ARR影响较大的药物，至少4周
–螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 –排钾利尿剂
is PA important?
与年龄和性别匹配的原发性高血压患者相 比，原醛的心血管事件的发病率和死亡率 是明显增加的。
筛查对象
• Joint National Commission (JNC): 2期(BP＞160-179/100-109mmHg) 3期(BP＞180/110mmHg) 药物难治性高血压（三种降压药联合治疗
BP＞ 140/90mmHg） • 高血压伴随自发性或者是利尿剂导致的低
血钾 • 高血压伴有肾上腺意外瘤 • 高血压伴随有早发性高血压家族史或者是
早发（小于40岁）脑血管意外家族史
筛查指标：ARR
• ARR：plasma aldosterone-renin ratio • 具有高度敏感性,目前被认为是筛查原醛
氟氢可的松抑制试验
患者服用氟氢可的松0.1mg q6h，持续4天， 同时每天给予氯化钾缓释片，使血钾维持 在4.0mmol／L，高钠饮食，使每天尿钠排 除至少3mmol／kg，第4天早上10点测定肾 素和醛固酮
第4天早上10点 Ald＞6ng／dL (60pg/mL)， PRA＜1ng／dl／h，原醛诊断成立
• 需停用以下抗高血压药物至少2周
–B受体阻滞剂，中枢α2受体阻滞剂（可乐定、 甲基多巴）,非甾体类抗炎药
–ACEI，ARB，二氢吡啶CCB

palpationPPT课件

palpationPPT课件

-
10
四 按诊的内容
• 按胸胁 • 按脘腹 • 按肌肤 • 按手足 • 按腧穴
-
11
一、按胸胁
胸胁即前胸和侧胸部的统称。
A、前胸部即缺盆(锁骨上窝)至横膈以上。 Ｂ、侧胸部又称肋部或胁部，即胸部两
侧，由腋下至十一、十二肋骨端的 区域。
-
12
主要标志
A、传统上“胸”指缺盆下，腹之上
有骨
之处；
B、胸骨体下端尖突谓之“鸠尾”；
按诊
Palpation
-
1
• 概念:
• 按诊是医生用手直接触摸或按压病人某 些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、 压痛、肿块或其它异常变化，从而推断疾 病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊 断方法。
-
2
一、按诊的体位
1、要求： • 充分暴露检查部位 • 病人舒适 • 医生方便 2、常用体位 坐位、仰卧位、侧卧位（左、右） 肘膝位、俯卧位
• 虚实:
腹痛喜按属虚证；腹痛拒按属实证。
-
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紧张度：
A、紧张度降低：多见于久病重病之人，精气耗 损，气血亏虚以及体弱年老之人和经产妇等；
B、若全腹紧张度消失，多见于痿病和脊髓受损 导致腹肌瘫痪等。
C、全腹高度紧张，状如硬板，常因急性胃肠穿 孔或脏器破裂引起；
D、若右下腹紧张，多见于肠痈患者；湿热蕴结 胆腑，胆汁淤滞者，可见右上腹紧张
• 注意点：正常情况下两胁部（包括肋缘下）无 脏可触及，无压痛。只有腹壁松弛的瘦人，在 深吸气时在肋弓下缘可触及肝脏下缘，质地柔 软，无压痛。
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20
-
21
病理表现：
• A、若胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝 虚；胁下肿块，刺痛拒按为血瘀。

临床诊疗指南ppt课件

临床诊疗指南ppt课件

要求
1制订出符合我院实际情况的 《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》。
2）内容力求明确、精简扼要和重点突出，符合科学性、 先进性和实用性的原则。
3）积极组织医务人员认真学习《临床诊疗指南》 《临床技术操作规范》。
重要性意义
2.当代医药科技迅猛发展，信息技术、生物 技术和其他高新技术在各领域的广泛应用，临 床诊疗新理论、新技术、新方法不断涌现，学 习新理论，掌握新技术，不断提高诊治水平， 是广大医紧迫需要。
要求
随着医学科学的不断进步，现代临床诊 疗技术突飞猛进，《临床诊疗指南》、《临 床技术操作规范》需要不断更新，根据等级 评审要求，《临床诊疗指南》、《临床技术 操作规范》需要每两年至少更新一次，跟上 时代的发展步伐。
《临床诊疗指南》 《N临a床me技o术f p操res作en规ta范tio》n 培训
检验科
1.目的 2.意义 3.要求
目的
为了提高疾病的诊断和治疗水平，规范 诊疗行为和提高医疗质量。
重要性意义
1.《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》 可以规范医务人员的诊疗行为，可以提高医疗 工作质量，可以保障医疗安全。

六章按诊Palpation-PPT精品

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第六章 按 诊 Palpation
按诊是用手直接触摸或按压病人某些 部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、 压痛、肿块或其它异常变化，从而推断 疾病部位、性质和病情轻重等情况的一 种诊病方法。
2020/5/26
第一节 按诊的方法与意义
一、按诊的手法 主要是触、摸、按、叩四法。
触 是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤 、如额部、四肢及胸腹部的皮肤，以了解 肌肤的凉热、润燥等情况，用于分辨病属 外感还是内务，是否汗出，以及阳气阴津 之盈亏。
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摸 是以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、 肿胀部位等，来探明局部的感觉情况，有无 疼痛以及肿物的形态、大小等，以辨病位及 虚实。
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按 是以重手按压或推寻局部，如胸腹、
肿物部位，以了解深部有无压痛或肿块， 肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿 胀程度、性质等，以辨脏腑虚实和邪气的
②医生举止要稳重大方，态度要严肃认真，手法 要轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。
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③注意争取病人的主动配合，使病人能准确地 反映病位的感觉。
④要边检查边注意观察病人的表情变化，以了 解病痛所在的准确部位及程度。
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三、按诊ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ义
通过按诊不仅可以进一步探明疾病 的部位、性质和程度，同时也使一些病证 表现进一步客观化，它是对望、闻、问诊 所获资料的补充和完善，为全面分析病情 、判断疾病提供重要的指征和依据。
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思考题
1、什么是按诊？有何临床意义？ 2、按诊的方法有哪些？应注意哪些事项？ 3、按诊包括哪些内容？如何按胸胁、脘腹
、肌肤、手足？ 4、按腧穴主要观察哪些变化？诊断脏腑病
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原发性醛固酮增多症诊疗指南
原发性醛固酮增多症
定义:
原发性醛固酮增多症是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张 系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病
临床表现:
•高血压 •低血钾 •碱血症 •肾功能异常 •四肢乏力 •感觉异常，四肢抽搐 •迟缓性麻痹
盐皮质激素
球状带
糖皮质激素
束状带
性激素
肾上腺腺素 去甲肾上腺素
度，可以避免体位对于AII依赖原醛的影响。 结果 肾上腺静脉F／下腔静脉F＞3
插管成功 Ald／F（high）／Ald／F（low）＞2：1
有优势分泌
体位试验
• CT显示单侧肾上腺占位，而 AVS 没有成功， 建议使用体位试验
网状带 髓质
How common is PA?
• 原醛过去一直被认为是一个少见的疾病， 在高血压人群中所占的比例不到1%。
• 但九十年代起,原醛的患病率发生了重大变 化，一些前瞻性的研究报道原醛的患病率 超过10%
How frequent is hypokalemia in PA?
最近的一些研究表明只有9%-37%的原醛患 者存在低血钾，其中醛固酮瘤中有50%的病 人血钾＜3.5mmol／L，而特醛中只有17%， 所以说低血钾的敏感性和特异性比较低， 低血钾并不能作为预测原醛的一个良好的 指标。
Why is PA important?
与年龄和性别匹配的原发性高血压患者相 比，原醛的心血管事件的发病率和死亡率 是明显增加的。
筛查对象
• Joint National Commission (JNC): 2期(BP＞160-179/100-109mmHg) 3期(BP＞180/110mmHg) 药物难治性高血压（三种降压药联合治疗
• 需停用以下抗高血压药物至少2周
–B受体阻滞剂，中枢α2受体阻滞剂（可乐定、 甲基多巴）,非甾体类抗炎药
–ACEI，ARB，二氢吡啶CCB
药物
采血条件
• 患者清晨起床后离床（座位，站立或者行 走 ）至少2个小时，静坐5-15分钟后采血
• 采血的时候防止郁积和溶血 • 在室温下采血（不是在冰上，因为会促使
分型：AVS
• 患者愿意手术，并且手术可行，单侧或双 侧肾上腺占位必须进行AVS检查
• AVS的敏感性和特异性分别为95%和100% • 一些中心要求所有确诊PA的患者都进行AVS
检查，一些中心认为40岁以下CT上显示明 显腺瘤的患者可不进行
方法
AVS应该是整夜躺着早上起来的时候，由于体 内高ACTH浓
优点 诊断原醛最敏感的试验 与生理盐水试验和高钠负荷试验相比更安
卡托普利试验
患者在坐位或者站立至少1小时后服用2550mg卡托普利，在服用前和服药后1-2小时， 坐位测定肾素、醛固酮和皮质醇
原醛患者Ald抑制率＜30% 操作简单，价格便宜
降低血压 不导致低血钾的发生 假阴性率 部分特醛患者可以被抑制
BP＞ 140/90mmHg） • 高血压伴随自发性或者是利尿剂导致的低
血钾 • 高血压伴有肾上腺意外瘤 • 高血压伴随有早发性高血压家族史或者是
早发（小于40岁）脑血管意外家族史
筛查指标：ARR
• ARR：plasma aldosterone-renin ratቤተ መጻሕፍቲ ባይዱo • 具有高度敏感性,目前被认为是筛查原醛
非活性肾素转化为活性肾素）在送往试验 室过程中以及在离心之前保持室温
其他一些干扰因素
• 年龄大于65岁的患者，肾素水平可能降低， 导ARR增高
• 一天中的时间，最近的饮食情况，体位， 以及保持该体位的时间
• 药物 • 采血的方法 • 血钾水平 • 肌酐水平（肾衰有可能导致ARR假阳性）
确诊试验
要求ARR阳性的患者需进行进一步的试验来 确诊或者排除原醛。可以选择4个确诊试验 中的任何一个。这4个试验的选择主要基于 费用、患者依从性、实验室常规、地区的 差异。但必须指出的是，对一些血压难以 控制或者有心功能不全的患者，在进行高 钠饮食和生理盐水试验时必须相当的小心， 并建议使用对RASS系统影响较小的降压药 物控制血压。
生理盐水试验
患者在进行生理盐水试验前必须卧床1小时， 在4小时内静滴2L 0.9%的生理盐水，试验 在早上8点至9点半之间开始进行，在整个 过程中要监测血压和心率变化
在静滴前和静滴后测定肾素、醛固酮、皮 质醇、血钾
静滴后Ald＜5ng／dL (50pg/mL)， 不支持 原醛诊断 静滴后Ald＞10ng／dL (100pg/mL)，支持 原醛诊断 静滴后Ald 5-10ng/dL (50-100pg/mL)，不 确定
氟氢可的松抑制试验
患者服用氟氢可的松0.1mg q6h，持续4天， 同时每天给予氯化钾缓释片，使血钾维持 在4.0mmol／L，高钠饮食，使每天尿钠排 除至少3mmol／kg，第4天早上10点测定肾 素和醛固酮
第4天早上10点 Ald＞6ng／dL (60pg/mL)， PRA＜1ng／dl／h，原醛诊断成立
高钠负荷试验（口服法）
患者高钠饮食＞200mmol／L（氯化钠＞6g） 连续3天，同时口服氯化钾缓释片使血钾维 持在正常范围，测定第3天至第4天的尿醛 固酮水平。
尿醛固酮＜10ug／24h，不支持原醛诊断 尿醛固酮＞14ug／24h，支持
此试验不应在以下人群中进行 严重的难以控制的高血压 肾功能不全 心功能不全
最可靠的指标 • 单位 PAC（plasma aldosterone
concentration）：ng／dL PRA（plasma renin activity）：ng／
ml／h ARR＞30
试验前准备
• 试验前尽量纠正低血钾 • 鼓励患者适量进盐 • 洗脱对于ARR影响较大的药物，至少4周
–螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 –排钾利尿剂
分型:肾上腺CT
要求所有的PA患者进行肾上腺CT检查，进 行分型诊断。并排除由于肾上腺皮质癌引 起的巨大肿块。
CT的表现：正常的肾上腺；单侧大腺瘤 （大于1cm）；单侧肾上腺增生；单侧小腺 瘤（小于1cm）；或者双侧大腺瘤或者小腺 瘤。
醛固酮瘤可能表现为低密度结节（小于2cm 直径）。特醛可能表现为正常肾上腺，或 者可以看到结节样增生；皮质癌一般直径