抗菌药物不良反应即应对措施

给药个体化， TDM ，定期随访肾功能、尿常规
调整剂量 停药
中枢神经系统：
• 表现：头痛、头晕、失眠、烦躁、焦虑、幻听幻视、抑郁、定
向力丧失、肌阵挛、癫痫、惊厥、昏迷等
• 药物：青霉素类、氟喹诺酮类、亚胺培南、异烟肼、氯霉素
• 机制：直接刺激、 GABA 受体竞争抑制剂
• 常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并 CNS 基础疾病者、鞘
四环素类药物；
• 有痫病史者禁用亚胺培南；
• 单核细胞增多症患者避免用氨苄西林；
3 ．充分考虑药物相互作用的影响
• 尽量避免加重不良反应的联合用药，如：
两性霉素与万古霉素
氨基糖苷类与第一代头孢菌素
调整剂量
TDM
• 通过联合用药减轻不良反应，如：
应用头孢哌酮、头孢哌酮／舒巴坦、头孢孟多
时补充 VitK1
• 表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血
• 药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药
四环素
• 多见于较长期和较大量应用
神经肌肉接头阻滞：
• 表现：眼睑下垂、四肢无力 呼吸肌麻痹
• 药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类
林可霉素类
• 机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释放受阻
• 常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时
应用磺胺药物时应用碳酸钠碱化尿液
抗茵药物的相互作用：
• 直接理化作用
如抗菌药物之间及其他药物间的配伍禁忌
二、三价金属离子及胃酸 pH 值对药物吸收的影响
• 竟争血清蛋白结合点
磺胺药与某些降糖药、抗凝药合用致低血糖、出血
• 药物代谢酶的诱导或抑制
利福平使苯妥因钠、华法林、洋地黄等代谢加快
环丙沙星、诺氟沙星使茶碱代谢减慢
内注射或脑室内注射
• 预防：给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给药
第八对脑神经损害：
• 表现： 耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣 前庭损害：眩晕、头痛 • 药物： 氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素 • 预防： 给药个体化， TDM ，老年人与儿童少用 及早发现（电测听） 耳聋（高频）
平衡失调
视神经损害：
司氟沙星、诺沙星
关于变态反应的几个重要问题：
• 青霉素皮试液应为：青霉素 G 或青霉噻唑 - 多赖
氨酸
• 青素皮试仅预测 I 型变态反应
• 头孢菌素皮试意义未获肯定
• 青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率＜ 10 ％
• 青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在
确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素
二重感染
• 是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染
• 药物：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药、
抗结核药（利福平、异烟肼）、氯霉素、两
性青霉素 B 、氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它
血液系统：
• 血细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧 啶、 B- 内酰胺 类、氨基糖苷类、四环素类、 两性霉素 B • 贫血：氯霉素、两性青霉素 B 、青霉素类、头孢菌 素类、磺胺药、呋喃类 • 凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、 羟苄西林、替卡西林 （ NTT 侧链、抑制肠道产 VitK 菌群等）
• 主要致病菌：革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属
• 主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、败
血症
二重感染
• 病原菌常呈多重耐药
• 多见于长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素者，
有严重原发病者，大手术后，婴儿以及老年人
• 病死率高
口腔感染、白念珠菌肠炎：
• 病原菌：白念珠茵
• 表现：鹅口疮、水样便或粘液便
• 与剂量相关
• 毒性反应是最常见的不良反应
• 表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道给
药局部等
肾脏：
• 定义：肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见
• 表现：轻重不一，蛋白质、管型尿
肾功能不全
• 药物：氨基糖苷类、两性霉素 B 、万古霉素、头孢菌素类、青霉
素类、多粘菌素类、四环素类、磺胺药
• 预防与处理：
抗菌药物的不良反应及其防治
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不良反应（ adverse reactions ， ADRS)
一般指在常用量情况下，药物或药物相互作用导致机体发生的 与治疗目的无关的、有害或不利的反应；亦称副作用、副反应；
2
不良事件（ adverse events,ADES ）
指患者在用药后出现的任何不良医学情况，包括症状、体征、 实验室异常以及死亡等； 可由药物引起，亦可由固有疾病或新并发症引起；这一概念多 用于药物临床评价；
周围神经炎：
• 表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部
麻木
四肢肌力减退
• 药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、
乙胺丁醇、硝基呋喃类
• 机制：钙离子缺乏、 VitB6 缺乏、直接刺激 que'fa
肝脏：
• 肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害
• 表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大、
肝功能异常（有或无症状）
素B
其他毒性反应：
• 肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类
• 静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐
• 吸入性药物上呼吸道刺激：氨基糖苷类、两性霉
素B
过敏性休克：
• 表现：呼吸道阻塞症状，黴循环症状，中枢神经
系统症状，皮肤过敏反应
• 多数在 30min 内发生
• 药物：青霉亲最常见，基糖苷类
• 机制： I 型变态反应
一般持续 5 － 10 天，停药后 1 － 3 天内迅速退清
• 药物：各类抗茵药均可引起，以青霉素、链霉素
苄西林、阿莫西林、碱胺药多见
药物热：
• 各类抗茵药物均可引起
• 表现：感染症状缓解后发热，
可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，
临床医生常常“抱薪救火”
• 潜伏期多为 7 ～ 12 天
血清样反应：
• 肾小管和胆管分泌的竞争
丙磺舒使 β －内酰胺类药物半减期延长
丙磺舒使利福平半减期廷长
• 在组织部位的相互作用
氨基糖苷类、多粘菌素与筒箭毒碱
氨基糖苷类与第一代头孢菌素、万古零素、
利尿剂合用增加肾毒性、耳毒性
4 ．注意给药的每一环节
• 青霉素类药物即冲即用减少代谢产物致变态反应；
• 红霉素或大剂量青霉素钾盐予较多溶液稀释
1
抗菌药物不良反应包括：
毒性反应 二重感染 变态反应 后遗症反应等
2
耐药性
亦有将细菌超生耐药性列为抗菌药物不良反应者， 但耐药性发生是药物与细菌间而非药物与机体间相互 作用； 尽管不列入不良反应，但要牢记抗菌药物滥用对机 体和群体的危害；
毒性反应
• 定义：药物引起的生理、生化等功能异常
组织、器官等病理吧、改变
• 防治：用药前详细询问病史，青霉素皮试，
首剂青霉素后观察 30min ，就地抢救，
肾上腺素首选
变态反应
• 最常见者为皮疹
• 尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热
血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、
溶血性贫血、再障、接触性皮炎
皮疹：
• 表现：各种皮疹均可出现，
以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，
也可出现剥脱性皮炎等严重表现
预防不良反应的几点原则
1 ．严格抗菌药物应用指征，减少用药种类；
• 用药种类越多，不良反应发生率越高：
合并用药 1～5种 3．8％
6 ～ 15 种
＞ 16 种
28 ％
84%
• ＞其药物相互作用越不可预测；
2 ．热悉药物主要不良反应，结合患者生理、病 理给药，对高危人群予特别考虑，如： • 在老年人、肾功能不全患者应减量或避免 应用肾功能损害药物； • 孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类
• 可能有关
• 可能无关
不良反应
• 无关
2 ．药物更换、减量或继续使用取决于：
• 不良反应严重程度
• 药物必需程度
• 对症处理是否充分有效
3 ．对症处理
谢谢
胃肠道：
• 表现：恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻
• 多数口服药物及胆汁浓度高药物，如：
四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺药、
氟喹诺酮类
• 机制：化学刺激、肠道菌群失调
局部：
• 肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类
• 静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐
• 吸入性药物上呼吸道刺激：氨基糖苷类、两性霉
• 氨基糖苷类药物一日一次给药；
• 碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、林可
素滴速宜慢；
5 ．密切观察有无不良事件发生
• 症状、体征
• 血、尿常规
• 肝、肾功能，其他生化指标
• 治疗药物监测（ TDM ）
• >EKG
• 等等
不良反应的处理
1 ．正确判断不良事件与药物因果关系
• 正确判断是恰当处理的前提；
• 多见于应用青素者
• 表现：发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大
嗜酸性粒细胞增多
• 机制： Ⅲ 型变态反应
其他变态反应：
• 血管神经性水肿：波及呼吸系统或脑部时可危及生
命，多数由青霉素引起
• 嗜酸性粒细胞增多症：多与其他变态反应同时出现
• 接触性皮炎：与链霉素、青霉素等抗菌药经常接触
• 光敏感或光毒型：四环素、氟罗沙星、洛美沙星、
• 是否由药物引起
• 何药引起
• 是否与给药方案有关
不纵不枉
不漏掉一个“坏药”
（否则雪上加霜）
不冤枉一个“好药”
（以免作茧自缚）
药物与不良事件因果关系判断依据：
• 时间相关性
• 既往报道
• 重复试验
• 理论可能
• 实验室据
• 相应的处理是否有效
不良事件与药物因果关系：
• 肯定有关
• 很可能有关
• 治疗：制霉菌素甘油悬液涂口腔
口服制茵亲或氟康唑
伪膜性肠炎：
• 使用氪苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高
• 表现：大量水泻，含粘液，发热，腹痛
• 致病茵为难辩梭菌
• 治疗：甲硝唑、万古或去甲万古ロ服 7 － 10d
• 肺炎 主要致病菌：肺杆、大肠、绿脓、真菌； 金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属 • 尿路感染 主要致病菌：绿脓、奇变、大肠、真菌、 肠球菌、金葡菌 • 败血症 致病菌：葡萄茵属多见，其次为革兰阴性杆 菌如大肠、绿脓、肺杄、不动杆菌，真菌