入院记录
姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX
性别X职别XXXXXXXXXX
年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分
病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省
XXXXXX
民族X族病史陈述者患者本人(可靠)
主诉：X耳反复流脓XX年。
现病史：患者于XX年前无明显诱因出现X耳流脓，经治疗后好转，但每遇受凉后症状又反复发作，近X年来，症状加重，且自觉脓液较臭，偶带血性，伴X耳听力明显下降。不伴头晕、头痛，无明显耳鸣、眩晕，无面部麻木。当地医院给予对症治疗（具体不详），疗效不佳，现来我院就诊，门诊以“胆脂瘤型中耳炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。
个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。
家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂
音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy 征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
耳：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X 耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举良好，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑，双声带活动度良好，声门闭合佳。
实验室及特殊检查
暂缺。
最后诊断：
胆脂瘤型中耳炎（X）
医师：
XXXX/X/XX 初步诊断：
胆脂瘤型中耳炎（X）
医师：
病程记录
XXXX－X－X XX：XX
患者×××，X性，XX岁，乐山市XXXXX，农民，因“X耳反复流脓XX年”于XXXX－X－X XX：XX入院。
病历特点：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
检验及其它检查结果：暂缺。
诊断分析：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以X耳反复流脓为主要
表现，近期脓液较臭，且带血性。4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
初步诊断：
胆脂瘤型中耳炎（X侧）
诊疗计划：
1、完善入院常规检验、胸透、CT、心电图等检查。
2、患者情况许可，近期手术。
XXX XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录
患者病情同前，未述说特殊不适，蔡华城主任查看患者后指出：患者为X年X性；病程较长；以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性；查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。结合以上，诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）较明确，现予以完善相关辅查，特别是CT检查，了解中耳乳突及鼓窦情况，同时作好术前准备，拟行X耳乳突根治术。
XXX XXXX－X－X XX：XX
今日CT报告回提示：X侧中耳乳突炎，胆脂瘤形成可能，电测听提示：X 耳混合性聋，胸片、心电图、三大常规、肝功、肾功报告回：未见明显异常。积极术前准备，明日行乳突根治术。
XXX XXXX－X－X XX：XX 术前小结
患者×××，X性，XX岁，乐山市嘉定路24号，农民。
术前诊断：
胆脂瘤型中耳炎（X侧）
诊断依据：
1、患者为X年X性。
2、病程较长。
3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。
4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。
术前准备：术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。
手术计划：
1、手术时间：XXXX－X－X
2、手术人员：蔡华城等
3、手术方式：乳突根治术
4、麻醉方式：局麻
5、其他：术中仔细操作，避免损伤面神经等
XXX
手术记录
姓名：科别：年龄：科别：床号：
手术日期：手术全程时间
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
施手术者：助手：
麻醉方式：
施行麻醉者：洗手护士：
手术经过：
手术程序：
手术所见：见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤样上皮，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴
