诊断学(第9版)第一篇 常见症状 第十一节 吞咽困难

《诊断学》考试大纲课程名称：诊断学适应专业：临床医学教材：魏武、许有华主编.诊断学.第7版.北京：人民卫生出版社，2014一、考试目的《诊断学》课程考试旨在考察学生在解剖学、生理学、病理学、免疫微生物学科等基础知识学习后，对于各系统常见病、多发病的症状概念、体格检查、实验室检查等的理解与掌握。

本门课程考试要求由低到高共分为“了解”、“熟悉”、“掌握”三个层次。

其含义为：了解，指学生能懂所学知识，能在有关问题中认识或再现它们，例如疾病的病因病理。

熟悉，指学生清楚地理解所学知识（例如疾病的临床表现、诊断标准、治疗原则等），并在各种临床见习以及病案分析中正确应用所学知识，得出较正确的诊断和治疗。

掌握，指学生能较为深刻理解所学知识，在此基础上能够准确、熟练地使用，分析解决较为实际的问题。

二、命题指导思想和原则命题的总的指导思想是：全面考查学生对本课程的基本理论、基本概念和基本知识学习、理解和掌握的情况。

命题的原则是：题目数量、份量适中，范围较广，最基本的知识一般占 70%左右，稍微灵活的题目占 20%左右，较难的题目占 10%。

其中大多数为中小题目，大题目占分适中。

三、考试内容绪论1．掌握诊断学、病史采集、症状和体征、体格检查的定义；2．熟悉诊断学的教学和学习的要领及要求、临床思维方法；3．了解临床诊断的种类。

第一篇常见症状第一节发热1．掌握发热的定义、分度以及临床常见的几种热型的定义和临床意义；2．熟悉伴随症状及问诊要点；3．了解病因，发病机制。

第二节疼痛1. 掌握头痛、胸痛、腹痛定义，头痛、胸痛、急慢性腹痛的临床表现；2．熟悉胸痛、腹痛的伴随症状及问诊要点；3．了解病因及发病机制。

第三节水肿1．掌握水肿的定义和临床表现；2．熟悉伴随症状和问诊要点；3．了解发生机制和病因。

第四节皮肤粘膜出血（自主学习）1．掌握皮肤粘膜出血的主要病因；2．熟悉瘀点、瘀斑、紫癜、血肿的概念；3．熟悉伴随症状及问诊要点；4．了解发生机制。

诊断学第九版题库第一篇常见症状一、单项选择1、发热最常见的原因是（）A、无菌性坏死物质吸收B、变态反应C、病原体感染D、体温调节中枢功能失调2、吸收热见于（）A、风湿热B、败血症C、细菌感染D、大面积烧伤3、稽留热见于（）A、风湿热B、败血症C、肺炎球菌性肺炎D、疟疾4、弛张热见于（）A、伤寒B、败血症C、肺炎球菌性肺炎D、疟疾5、先昏迷后发热常见于（）A、流行性乙型脑炎B、伤寒C、脑出血D、中毒性菌痢6、胆绞痛发作时出现右肩痛属于（）A、皮肤痛B、牵涉痛C、放射痛D、内脏痛7、由于产热过多所致发热见于（）A、甲状腺功能亢进症B、脱水C、风湿热D、急性溶血8、男性，23 岁，饱餐后突发剧烈上腹痛，呈刀割样，板状腹。

最可能的诊断是（）A、急性胰腺炎B、急性胆囊炎C、急性胃炎D、胃肠穿孔9、上腹痛反复发作十年，多于春秋季发作，主要表现为空腹痛，进食后缓解。

最可能的诊断是（）A、慢性胃炎B、胃溃疡C、十二指肠溃疡D、慢性胆囊炎10、剧烈腹痛伴血尿见于（）A、肾炎B、肾结石C、肾肿瘤D、膀胱炎11、肝源性水肿的主要特点是（）A、多从下肢开始继之遍及全身B、多从眼睑颜面开始C、主要表现为腹水和踝部水肿D、多有双上肢静脉压升高12、三凹征见于（）A、喉水肿B、支气管哮喘C、重症肺炎D、大量胸腔积液13、呼气性呼吸困难见于（）A、气管肿瘤B、支气管哮喘C、重症肺炎D、大量胸腔积液14、吸气性呼吸困难最主要的特点是（）A、鼻翼扇动B、哮鸣音C、三凹征D、紫绀明显15、呼气时间延长见于（）A、严重肺炎B、支气管哮喘C、气管内异物D、肺结核16、大量胸腔积液临床上常表现为（）A、呼气性呼吸困难B、吸气性呼吸困难C、混合性呼吸困难D、夜间阵发性呼吸困难17、心源性呼吸困难的特点是（）A、平卧时加重B、平卧时减轻C、与体位无关D、与劳动无关18、长期慢性咳嗽、咯血、咳大量脓痰见于（）A、慢性支气管炎B、支气管扩张C、肺结核D、肺癌19、长期慢性咳嗽、咳痰，胸廓呈桶状见于（）A、慢性支气管炎肺气肿B、支气管扩张C、肺结核D、肺癌20、肺部疾病引起大咯血最常见于（）A、肺结核B、肺癌C、肺炎D、肺气肿21、下列哪项不是二尖瓣狭窄引起大咯血的原因（）A、肺淤血致肺泡壁毛细血管破裂B、肺淤血致支气管内膜毛细血管破裂C、支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂D、急性肺水肿致肺泡毛细血管通透性增强22、大咯血是指一日咯血量（）A、大于200mlB、大于300mlC、大于400mlD、大于500ml23、出血量较大的咯血常见于（）A、支气管肺癌B、支气管扩张C、肺气肿D、慢性支气管炎24、毛细血管内还原血红蛋白增加到哪种情况可出现紫绀（）A、大于30g/LB、大于40 g/LC、大于50g/LD、大于60 g/L25、心力衰竭引起的紫绀属于（）A、中心性紫绀B、周围性紫绀C、混合性紫绀D、心性混血性紫绀26、上消化道出血最常见的原因是（）A、食道静脉曲张破裂B、食管炎C、急性胃黏膜病变D、消化性溃疡27、呕血伴脾大、腹壁静脉曲张首先考虑（）A、肝硬化B、肝癌C、肝囊肿D、肝脓肿28、某一风湿热患者，服用阿斯匹林半个月，突然出现呕血，首先应考虑（）A、消化性溃疡B、急性胃粘膜病变C、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂D、慢性胃炎29、持续性隐血便最常见于（）A、慢性胃炎B、消化性溃疡C、肠炎D、胃癌30、血液中非结合胆红素明显升高见于（）A、溶血性贫血B、急性肝炎C、胆总管结石D、胰头癌31、血液中结合胆红素明显升高见于（）A、溶血性贫血B、急性肝炎C、胆囊结石D、胆总管结石32、意识障碍最严重的表现为（）A、嗜睡B、昏睡C、意识模糊D、昏迷33、病理性的持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回答问题称为（）A、嗜睡B、昏睡C、谵妄D、昏迷34、下列叙述哪项是错误的（）A、伤寒高热期——稽留热B、重症肺结核——弛张热C、布鲁菌病——波状热D、风湿热——间歇热35、病人处于沉睡状态，回答问题含糊不清，甚至答非所问，这种表现是（）A、意识模糊B、谵妄C、昏睡D、昏迷36、吸气性呼吸困难是由于（）A、细支气管痉挛引起B、肺部广泛病变所致C、上呼吸道狭窄阻塞引起D、细支气管炎37、呼气性呼吸困难是由于（）A、细支气管痉挛或炎症使下呼吸道狭窄B、急性喉炎C、上呼吸道狭窄阻塞引起D、气管异物38、肾源性水肿早期首先出现于（）A、眼睑及颜面B、上肢C、下垂部位D、腹腔二、双项选择1、下列发热的疾病中，属致热原发热的疾病是（）A、麻疹B、中暑C、重度安眠药中毒D、急性肾盂肾炎E、脑外伤2、尿中胆红素阳性可见于（）A、溶血性黄疸B、阻塞性黄疸C、先天性黄疸D、肝细胞性黄疸E、新生儿黄疸3、有关黄疸的实验室检查结果，符合阻塞性黄疸特征的有（）A、尿中胆红素阴性B、尿中尿胆原增加C、尿中胆红素阳性D、粪中粪胆素增多E、血清结合胆红素与总胆红素比值＞40％4、气管异物引起的呼吸困难常同时出现下列两种改变，即（）A、肋间饱满B、胸廓前后径增大C、肋间凹陷D、呼气时间延长E、吸气时间延长三、多项选择1、非感染性发热见于（）A、变态反应B、无菌性坏死组织吸收C、体温调节中枢功能失调D、内分泌和代谢疾病E、病原体侵入机体2、弛张热常见于（）A、大叶性肺炎B、风湿热C、重症肺结核D、化脓性炎症E、败血症3、感染性发热病原体包括（）A、细菌B、抗原抗体复合物C、病毒D、支原体E、真菌4、热型变为不典型的原因有（）A、应用抗生素B、应用解热药C、应用肾上腺激素D、个体反映不同E、病程中出现并发症5、胸痛伴咳嗽、发热主要见于（）A、肺炎B、急性支气管炎C、支气管扩张D、肺脓肿E、胸膜炎6、胸膜性疼痛的特点是（）A、变换体位时加重或减轻B、深呼吸时加重，使呼吸运动受限C、局部按压时减轻D、咳嗽时加重，屏气时减轻E、呈尖锐刺痛7、引起胸痛常见疾病有（）A、胸膜炎B、心绞痛及心肌梗塞C、肺肿瘤D、非化脓性肋软骨炎E、带状疱疹8、能引起心绞痛的疾病有（）A、二尖瓣关闭不全B、主动脉瓣关闭不全C、二尖瓣狭窄D、主动脉瓣狭窄E、冠状动脉粥样硬化9、全身性水肿包括（）A、营养不良性水肿B、上腔静脉阻塞C、肝源性水肿D、肾源性水肿E、心源性水肿10、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别点包括（）A、水肿性质B、水肿开始部位C、水肿发展速度D、水肿的压陷性E、伴随症状11、心源性水肿的特点是（）A、从身体下垂部位开始B、双上肢腹中也很明显C、浮肿比较坚实、移动性小D、伴静脉压升高E、多伴有低蛋白血症12、水肿伴低蛋白血症常见于（）A、肝硬化B、右心衰竭C、肾病综合征D、慢性消耗性疾病E、药物性水肿13、肺原性呼吸困难临床上分为（）A 劳累性呼吸困难B、吸气性呼吸困难C、夜间阵发性呼吸困难D、呼气性呼吸困难E、混合性呼吸困难14、夜间阵发性呼吸困难的发生机制为（）A、平卧位静脉回心血量增多B、卧位肺活量降低C、夜间迷走神经兴奋性增高D、心肌耗氧量增加E、夜间呼吸中枢兴奋性增高15、呼吸困难的发病原因包括（）A、呼吸系统疾病B、循环系统疾病C、中毒性疾病D、神经精神性因素E、血液病16、呼吸困难可以表现出（）A、鼻翼扇动B、张口呼吸C、口唇发绀D、呼吸频率深度与节律异常E、呼吸辅助肌参与呼吸运动17、关于呼气性呼吸困难正确的是（）A、肺泡弹性减弱B、小支气管狭窄阻塞C、肺部病变广泛D、呼气费力、延长而缓慢E、常伴有哮鸣音18、吸气性呼吸困难见于（）A、支气管哮喘B、肺间质纤维化C、喉痉挛D、气管异物E、气管肿瘤19、混合性呼吸困难见于（）A、肺气肿B、肺炎C、肺不张D、气胸E、胸腔积液20、“三凹征”是指下列何部位在吸气时明显凹陷（）A、胸骨上窝B、锁骨上窝C、腹上角D、肋间隙E、肋脊角21、肺源性呼吸困难是由于（）A、肺通气功能不良B、血液中CO 2 潴留C、肺活量降低D、缺氧E、肺换气功能不良22、心源性呼吸困难可出现（）A、劳力性呼吸困难B、夜间阵发性呼吸困难C、端坐呼吸D、Kussmaul 呼吸E、心源性哮喘23、心源性哮喘可出现（）A、口唇发绀B、哮鸣音C、双肺湿性啰音D、端坐呼吸E、惊恐不安24、下列各种呼吸困难，哪组是正确的（）A、吸气性呼吸困难是由于上部气道的狭窄或阻塞所致B、呼气性呼吸困难是由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄所致C、左心功能不全的呼吸困难主要是由于肺循环瘀血所致D、右心功能不全的呼吸困难主要是由于体循环瘀血所致E、酸中毒时的呼吸困难系由于血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢所致25、意识障碍有哪些表现（）A、嗜睡B、意识模糊C、昏迷D、谵妄E、昏睡26、心功能不全引起呼吸困难的特点有（）A、劳动时发生或加重B、休息时缓解或减轻C、仰卧位时加重D、坐位时减轻E、左侧卧位下肢垫高可减轻27、心源性哮喘可见于（）A、支气管哮喘B、高血压性心脏病C、冠心病D、心肌炎E、心肌病28、肝细胞性黄疸时胆红素代谢特点是（）A、血清总胆红素含量增高B、血清非结合胆红素含量增高C、尿胆原增多尿胆红素阳性D、结合胆红素／总胆红素比值＜20%E、尿胆原增多29、胆汁淤积性黄疸的表现有（）A、白陶土样大便B、血中结合胆红素升高C、血中非结合胆红素升高D、尿胆红素阳性E、尿胆原增加四、填空题1、肺源性呼吸困难临床上分三型，分别是_______，_______ ，_______。

吞咽困难的鉴别诊断吞咽困难由于其病因及发生梗阻的部位不同，临床表现亦不同，但病人多可明确地指出发生咽下困难及感到不适或疼痛的部位，而且多与病变发生的部位相吻合，这对鉴别吞咽困难亦有帮助。

一、口腔性咽下困难由于引起的病因不同，临床表现亦有其特征。

（1）口腔部炎症引起者：在吞咽时常伴有疼痛。

（2）由面神经麻痹引起者：尤其是两侧面神经麻痹，食物积存在口腔的两侧颊部不利于吞咽，同时伴有唾液分泌减少，这样更使吞咽困难加重。

常伴有味觉障碍，唾液分泌也减少。

（3）由舌下神经麻痹引起者：舌运动障碍，并发生咀嚼及构音障碍。

（4）由舌咽、迷走神经麻痹引起者：由于软麻痹而发生吞咽困难，同时有呛咳，饮水可自鼻孔流出，讲话有鼻音。

（5）由真性或假性延髓性麻痹引起者：因同时有舌咽、迷走、舌下、副神经功能障碍，出现舌肌、软腭、咽肌麻痹，表现除吞咽困难外，可有咀嚼无力、饮水呛咳，并有水自鼻孔流出，发音及语言也可发生困难。

（6）由重症肌无力引起者：由于咀嚼肌、咽喉肌、舌肌无力，出现咀嚼及吞咽困难、饮水呛咳。

吞咽困难随着进食的时间延长而逐渐加重，有特征性。

首发症状多为眼肌无力或瘫痪，如上睑下垂、眼球活动受限而发生复视。

为一种自身免疫性疾病，因自身产生抗乙酰胆碱抗体所致。

（7）由多发性肌炎引起者：可由于咽肌受累而发生吞咽困难，除此之外，可有全身骨骼肌，特别是四肢近端肌肉疼痛较重，并有压痛。

还可有发热、疲乏无力等。

（8）眼-咽肌营养不良症：为遗传性疾病，临床表现为眼睑下垂、咽肌受累而发生吞咽困难。

（9）舌、咽、喉部肿瘤：因肿瘤压迫或梗阻而发生吞咽困难，因受累部位不同可有局部的症状。

（10）Zenker憩室：为位于食管上括约肌上方的憩室，憩室囊向后突出。

当其充满食物时，可压迫食管而发生吞咽困难。

病人常在咽下食物后又迅速返回到口腔。

（11）干燥综合征：为自身免疫性疾病，由于涎腺受累，唾液分泌减少，吃固体食物时发生吞咽困难。

二、食管性咽下困难食管性咽下困难是由于食管病变所致。

吞咽困难是⾷物从⼝腔⾄胃的运送过程中，受到阻碍的⼀种症状。

正常情况下吞咽流汁约3-4秒，吞咽团体⾷物约 6-8秒即到胃贲门部。

⾷管的任何⼀部位病变均可造成吞咽困难。

例如： 1.⾷管炎：是吞咽困难的常见原因。

⼝腔卫⽣不良、营养缺乏、胃液返流等均可引起⾷管炎。

⾷管炎患者除吞咽困难外，还有进⾷时疼痛的症状。

其特点是，胸⾻后烧灼样疼痛，常于进⾷后即可发⽣，侧位时亦可发⽣，⽽直⽴位后⽴即消失。

疼痛放射⾄颈、背部，发作时⼝中反政或有苦味，严重的病⼈会因返流的胃肠液刺激⽽引起局部痉挛。

2.⾷管憩室：为⾷管向外突出的⼩囊。

⾷物进⼊其内部，使憩室逐渐胀⼤，压迫⾷管⽽出现吞咽不畅，症状时轻时重，并发炎症时可出⾎，甚⾄穿孔。

3.⾷管粘膜下脓肿：为粘膜受损伤⽽并发感染的结果。

可伴全⾝不适、发热、胸⾻后烧灼样疼痛等症状。

4.⾷管裂孔疝：是由于胃、肠或其他腹内脏器经横膈⾷管裂孔进⼊胸腔，⽽引起疼痛、咽下困难、⾷物反流，以及上消化道出⾎等症状的胃肠病。

其特点是：除吞咽困难外，上腹部疼痛并向肩部放射，餐后尤其卧下症状加剧，⽽站位则明显减轻。

5.⾷道癌：是我国常见的癌肿之⼀，我国北⽅较南⽅更为多见，好发于40岁以上的男性。

本病早期可表现为胃部闷胀感，进⾷时有胸⾻后针刺样疼痛或有⾷物通过困难、滞留等感觉。

以后可出现持续性和进⾏性吞咽困难，如最初进⾷固体⾷物困难，进⽽进⾷流质⾷物亦不易通过，甚⾄进⾷后便出现呕吐。

6. 颈椎病：颈椎前缘增⽣的⾻赘压迫有关神经时，也可出现吞咽困难，且多伴有肢体⿇⽊、头皋、头痛等症状此外，有部分患者在存咽唾液时，咽部不适，有梗阻感，但进⾷或注意⼒分散时，该症状消失，这多属神经官能症，即所谓“梅核⽓”，但需排除器质性疾病后⽅可下此诊断。

另外⾷管良性瘤、狭窄、神经肌⾁病变等也可有吞咽困难。

因此有此症状者，宜赶快就医，以便及早清除隐患。

怎样以瘙痒辨疾病瘙痒，⼀般认为是由⽪肤疾患引起的，但有些瘙痒，特别是明显的、持续性或复发性瘙痒，⽆任何早期或同时发⽣的⽪疹，则往往是多种疾病的信号。

一、发热1.发热：是指机体在致热源作用下或各种原因引起的体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。

正常人体温一般为36～37C左右。

在24h内下午比早晨高，剧烈运动、劳动或进餐后也略高，一般不超过1C。

2.病因与分类：感染性和非感染性。

〔1〕.感染性：各种病原体引起的感染，不管急慢性，局部或全身性，均可引起发热。

〔2〕.非感染性：血液病：白血病，淋巴瘤，恶性组织细胞病结缔组织病：系统性红斑狼疮，皮肌炎变态反响性疾病：风湿热，药物热，血清病内分泌代谢疾病：甲亢，甲状腺炎，痛风血栓及栓塞疾病：心肌梗死，肺梗死，脾梗死，通常称为吸收热颅内疾病：脑出血，脑震荡等为中枢性发热。

癫痫持续状态引起的发热为产热过多。

皮肤病变：散热减少而发热，见于广泛性皮炎恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均可引起发热物理及化学性质损害：中暑，大手术后，内出血，大面积烧伤自主神经功能紊乱：影响正常体温调节，产热大于散热，而发热，多为低热。

属功能性发热：原发性低热，感染治愈后，夏季低热，生理性。

3.临床表现：〔1〕.发热分度：低热37.3-38,中等度热38.1-39,高热39.1-41,超高热41以上。

〔2〕.临床过程及特点：体温上升期：常有疲乏无力，肌肉酸痛，皮肤苍白，畏寒或寒战。

分为骤升型和缓升型。

高热期：皮肤发红，灼热感，呼吸快而深，开始出汗并增多。

体温下降期：出汗多，皮肤潮湿。

分为骤降型和渐降型。

4.热型及临床意义：〔1〕.稽留热：体温恒定维持在39-40以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动不超过1℃。

见于大叶性肺炎，斑疹伤寒，伤寒高热期。

〔2〕.弛张热：又败血症热，体温常在39℃以上，波动幅度大，24h超过2℃，但都在正常水平以上。

见于败血症，风湿热，化脓性炎症，重症肺结核。

〔3〕.间歇热：体温骤升发顶峰持续数小时又迅速降至正常，无热期可持续一天至数天，如此反复交替出现。

见于疟疾，急性肾盂肾炎。

〔4〕.波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐降至正常，持续数天又升高，如此反复。

第九版病理学第十一章消化系统疾病考点剖析内容提要：笔者以步宏、李一雷主编的病理学第九版教材为蓝本，结合40 余年的病理学教学经验，编写了第九版病理学各章必考的考点剖析，共十八章。

本章为第十一章消化系统疾病。

本章考点剖析内容全面、新颖，有重点难点、名词解释（27）、简述题（31）、填空题（10）及单项选择题（52）。

适用于本科及高职高专临床、口腔、医学、高护、助产等专业学生学习病理学使用，也适用于临床执业医师、执业助理医师考试人员及研究生考试人员使用。

目录第十一章消化系统疾病第一节食管的炎症、狭窄与扩张第二节胃炎第三节消化性溃疡病第四节阑尾炎第五节非特异性肠炎第六节病毒性肝炎第七节酒精性肝病和非酒精性脂肪肝病第八节肝硬化第九节肝代谢性疾病与循环障碍第十节胆囊炎与胆石症第十一节胰腺炎第十二节消化系统常见肿瘤重点难点掌握：慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡的病变特点及消化性溃疡的并发症。

各种肝病和原发性肝癌的病理学变化特点。

熟悉：消化性溃疡病因；消化道肿瘤的好发部位、病理特点及转移途径。

各种疾病的发病机制及病因。

了解：消化性溃疡发病机制；非特异性肠炎常见类型及病理变化特点。

各种疾病的临床病理学联系。

一、名词解释（27）1、反流性食管炎（reflux esophagitis ，RE）：是指属于胃食管反流性疾病，是由于胃液反流至食管引起食管下部黏膜慢性炎性改变。

临床以胃灼热、胃内容物反流为突出症状。

2、Barrett 食管（Barrett esophagus ）：是指食管远端出现柱状上皮化生（鳞状上皮被柱状上皮取代）。

Barrett 食管是大部分食管腺癌的癌前病变。

3、胃炎（gastritis）：是指胃黏膜的炎性病变，是一常见病，可分为急性胃炎和慢性胃炎。

4、慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis ）：是指以胃黏膜萎缩变薄，黏膜腺体减少或消失并伴有肠上皮化生，固有层内多量淋巴细胞、浆细胞浸润为特点。