电梯自检报告

编号：

曳引式电梯

施 工 自 检 报 告

使用单位：

设备名称：

出厂编号：

安装地点：

制造单位：

施工单位：

说 明

1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009

《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

电梯施工质量证明书

电梯型号： 出厂编号：

制造单位： 制造日期：

额定载重量: kg 额定速度: m/s

层站门数： 层 站 门 轿厢尺寸（净）：宽 mm×深 mm

填 写 说 明

1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定。

2、本报告适用于电力驱动的曳引式于强制式电梯的安装、改造、重大维修的现场检验。

3、标记说明

（1）检验结论

①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”；

②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”；

③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围）。

（2）备注

有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明或在检验报告的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。

4、本报告应由整机制造单位出具或者确认。

5、当电梯安装、改造、重大维修的现场检验完毕，报告结论为“合格”后，应加盖使用单位公章。

6、无检验、审核、批准人、制造单位检验专用章（公章）、使用单位公章和检验日期的报告无效。

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电梯施工自检报告

序号 检验项目及其内容 检验结论 备注

1

1

技术资料 1.1

制造

资料 (1)制造许可证明文件 合格

(2)整机型式试验证书 合格

(3)产品质量证明文件 合格

(4)安全保护装置、主要部件型式试验证书及有关资料 合格

(5)电气原理图 合格

(6)安装使用维护说明书 合格

2 1.2

安装

资料 (1)安装许可证明文件和告知书 合格

(2)施工方案 合格

(3)特种设备作业人员证 合格

(4)机房（机器设备间）和井道布置图或者勘测图 合格

(5)施工过程记录和自检报告 合格

(6)变更设计证明文件 /

(7)安装质量证明文件 合格

3 1.3

改造、重大

修理

资料 (1)改造（修理）许可证明文件和告知书 /

(2)改造（重大修理）清单和施工方案 /

(3)加装、更换的安全保护装置、主要部件的型式试验证书及有关资料 /

杂物电梯监督检验自检报告书

建筑名称 电梯编号

工程地点 安装合同号

建设单位 销售合同号

制造单位 电梯型号

安装单位 施工队组

安装资质证书号 开工日期

开工告知书编号 竣工日期

注册代码（改造/重大维修）

施工 单 位（盖章） 技术负责人（签字）

年 月 日 年 月 日

填写说明

1、“控制方式” 填写用的代号：

控制

方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制

、自动门 按钮控制

、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制

代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK

2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

- 1 - 电梯维护保养自检记录

记录编号：

使用单位 使用单位地址

使用单位联系人 联系电话

安装地点 使用单位编号

电梯使用登记编号 楼盘名称

设备名称 是否有机房电梯

额定载重量 额定速度

曳引机型号 曳引机编号

电动机型号 电动机编号

控制柜型号 控制柜编号

轿厢限速器型号 轿厢限速器编号

安全钳型号 安全钳编号

缓冲器型号 缓冲器编号

维护保养单位 维保单位资质证编号

维保单位联系人 维保电话

自检结论：

（盖维保单位公章）

自检人员（签字）： 自检日期

- 2 - 项目及类别 检验内容及要求 自检结果 结论

2.1

机房通道

与通道门

C (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：

①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；

②梯子必须固定在通道上而不能被移动；

③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转；

④靠近梯子顶端应当设置把手。 ①

②

③

④

(2)通道应当设置永久性电气照明

(3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其它类似警示标志

宽[ ]m 高[ ]m

2.5

照明与

电源插座

C (1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明

2.6

断错相保护C 每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置