社区矫正影响评估意见书
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被告人(罪犯)
姓 名 曾用名 性 别
出生年月 民 族 汉 身 份
证 号
户籍地 ××省××县××乡
经常居住地 ××县××乡××村××组24号
家
庭
情
况 姓 名 与被告人
(罪犯)关系 年龄 职 业 联系电话 住 址
家庭其他情况:
1、居所及家庭经济情况:
2、家庭是否发生重大变故,家庭环境是否稳定:
3、家庭成员与被告人或罪犯相处融洽程度 社
会
评
价 1、居住社区群众对被告人或罪犯的评价和反映:
2、所在单位、就读学校对被告人或罪犯的评价和反映:
3、
矫
正
条
件 1、有监管能力的近亲属是否愿意签订矫正责任书:
2、生活状况和生活环境是否适合社区矫正:
3、相关社区、学校、单位对实行社区矫正的态度:
村(社区)负责人签名:
村(社区)盖章 司
法
所
评
估
意
见
建议适用社区矫正。
调查评估人签名:
司法所负责人签名:
(单位盖章)
年
月 日
县
司
法
局
综
合
评
估
意
见
县司法局负责人签名:
(单位盖章)
年 月 日
社 区 影 响 评 估 意 见 书
被告人(罪犯)姓 名
调查评估单位:×× 县司法局×× 司法所
填 表 日 期 二0一五年 月 日
× × 省 司 法 厅 制