社区矫正影响评估意见书

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被告人(罪犯)

姓 名 曾用名 性 别

出生年月 民 族 汉 身 份

证 号

户籍地 ××省××县××乡

经常居住地 ××县××乡××村××组24号

况 姓 名 与被告人

(罪犯)关系 年龄 职 业 联系电话 住 址

家庭其他情况:

1、居所及家庭经济情况:

2、家庭是否发生重大变故,家庭环境是否稳定:

3、家庭成员与被告人或罪犯相处融洽程度 社

价 1、居住社区群众对被告人或罪犯的评价和反映:

2、所在单位、就读学校对被告人或罪犯的评价和反映:

3、

件 1、有监管能力的近亲属是否愿意签订矫正责任书:

2、生活状况和生活环境是否适合社区矫正:

3、相关社区、学校、单位对实行社区矫正的态度:

村(社区)负责人签名:

村(社区)盖章 司

建议适用社区矫正。

调查评估人签名:

司法所负责人签名:

(单位盖章)

月 日

县司法局负责人签名:

(单位盖章)

年 月 日

社 区 影 响 评 估 意 见 书

被告人(罪犯)姓 名

调查评估单位:×× 县司法局×× 司法所

填 表 日 期 二0一五年 月 日

× × 省 司 法 厅 制