新护士考核标准

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考核标准

项目 评估内容(缺1项扣1分) 病情反馈 提问内容或检查方法(不能回答或完全不正确扣2分,部分正确扣1分

实得分

视诊1

( 9分) 1发育与营养2意识3卧位与体位4面色5生命体征 1消瘦2清3休克卧位、自动体位4面色苍灰5 T37.0℃,P100次/分钟,R24次/分钟,SPO295%,BP100/53mmHg。 1休克位的取法

2入院时是否存在休克,休克指数的计算

视诊2(4分) 1胸廓有无畸形、胸廓运动是否对称2皮肤有无瘀点、瘀斑等 1胸廓无畸形、胸廓运动对称2无皮下出血等 瘀点、瘀癜、瘀斑与皮疹的鉴别

视诊3(6分) 1腹部有无膨隆、有无蠕动波、包块及呼吸运动2有无蜘蛛痣、毛细血管扩张、出血点等 1腹部稍膨隆、未见蠕动波、包块2可见蜘蛛痣 1视诊方法

2蜘蛛痣检查与判断

问诊1

(9分) 现病史:1呕血:发生时间、次数、量、性质、伴随症状、诱发因素2腹痛3排便4排尿 1呕血发生时间:2小时前;次数:3次;量:1000ml;性状:鲜红色血性;伴随症状:头晕、乏力;诱发因素:进食苹果。2腹痛无3无排便4无排尿

问诊2

(2分) 有无视觉障碍、有无味觉障碍 无异常

问诊3

(1分) 有无咳嗽、咳痰 无

问诊4

缺每一重要功能型态、阳性内容各扣2分(36分) 11个功能型态的评估,重点评估:健康感知与健康管理型态、营养与代谢型态、排泄型态、活动与运动型态、睡眠与休息型态、角色与关系型态、压力与应对型态中的相关内容 过去疾病史:有消化道出血2次,肝硬化病史10年,平时以家务为主,知晓饮食注意事项,以清淡、细软食物为主,胃纳较差。无过敏史、体力活动后有胸闷、气急,休息后可缓解,无心脏病史。 1该患者可能存在心脏病,心功能分级,请讲述心功能分级的具体内容。2 Braden评分15分,能说出分数构成3坠床跌倒评分5分,能说出分数构成

体格检

查1(6分) 1巩膜、结膜2口腔 1巩膜黄染、结膜苍白2口腔黏膜完整、湿润、清洁、无缺牙、无气味 1巩膜、结膜检查方法正确

2口腔检查内容全面

体格检

查2(6分) 1肺部听诊

2心脏听诊 1呼吸音正常2心律齐 1肺部听诊方法:指导患者深呼吸、每一部位听诊至少2-3次呼吸

体格检

查3

(21分) 1腹部听诊2腹部触诊:压痛、反跳痛3肝脏触诊4脾脏触诊

5移动性浊音6检查膀胱是否充盈7腹围 1、 肠鸣音8次/分。2剑突下压痛2分,无反跳痛3移动性浊音阳性4膀胱充盈不明显 1听诊部位、时间2肠鸣音结果分析3请指导患者NRS疼痛评分,并对压痛进行评分。4触诊方法5移动性浊音检查方法6膀胱充盈度检查方法7腹围测量方法正确

体格检

查4(24分) 1四肢关节有无畸形,活动、感觉有无异常2水肿的检查3皮肤弹性的检查4全身受压部位皮肤检查5皮肤温度、湿度6肝掌 1四肢关节无畸形,活动自如,浅感觉正常,皮肤正常2皮肤无水肿3皮肤弹性好4受压部位皮肤完整

5皮肤略偏凉,少量出汗

6可见肝掌 1四肢关节、活动检查方法正确2痛觉检查方法3触觉检查方法4温觉检查方法5水肿检查方法正确6提问水肿分度7皮肤弹性检查方法正确,评价正确8受压部位皮肤检查全面9肝掌的检查方法

请根据评价结果按照护理书写格式完成入院护理记录(10分)

该患者可能有心功能不良,补液过程中要注意哪些问题,一旦发生急性左心衰竭会有哪些临床表现及紧急处理流程。(6分、5分、5分)

总分150分

1休克位的取法:床头抬高20-30°,床位抬高15-20°

2瘀点、瘀癜、瘀斑与皮疹的鉴别:后者压之褪色,瘀点:出血点<2mm,瘀癜出血点3-5mm,瘀斑>5mm。

3休克指数=脉搏/收缩压(mmHg)=140/80>1,提示休克,正常值0.58 ,≥1 提示休克

>2 提示严重休克

4腹部视诊:眼睛需降低至腹平面,自侧面呈切线方向观察

5蜘蛛痣检查与判断:用棉签尖端压迫蜘蛛痣中心,其辐射状小血管网即消退,去除压力后又复出。

6心功能分级:Ι级:病人患有心脏病,但日常活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级:体力活动轻度受限。休息时无自觉症状,但平时一般活动可出现上述症状,休息后很快缓解。Ⅲ级:体力活动明显受限。休息时无症状,低于平时一般活动量时即可引起上述症状,休息较长时间后症状方可缓解。Ⅳ级:不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状,体力活动后加重。

7听诊部位、时间:脐部旁边,1分钟

8正常肠鸣音3-5次/分,肠鸣音活跃指:肠鸣音达每分钟10次以上,但音调不特别高亢;肠鸣音亢进指:次数多且响亮、亢进

9触诊方法:压痛的检查:无疼痛主诉者,一般从左下腹逆时针检查至右下腹,以右手的平展部分或并拢的指腹触诊,每一部位检查后检查者的手应提起并离开腹壁。反跳痛的检查:触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,如果此时患者感觉腹痛骤然加重,并常伴有痛苦表情或呻吟,称反跳痛。

10移动性浊音:叩诊方法正确:左手中指第二节紧贴于叩诊部位,其他手指稍微抬起,勿

与体表接触,右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端,叩击方向应与叩击部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主。

11水肿分度:轻度:仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部皮下组织,指压后课件组织轻度下陷,平复较快。中度:全身组织均见明显水肿,指压后可见明显的或较深的组织下陷,平复缓慢。重度:全身组织严重水肿,身体低位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,可见胸腹腔积液等。

12皮肤弹性:检查部位:手背或上臂内侧。方法:以拇指和示指将皮肤提起,松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常,如皱褶平复缓慢为弹性减弱。

13肝掌的检查方法:检查患者手掌大小鱼际处常发红,加压后褪色。

14肝脏单手触诊法:1)右手四指并拢,掌指关节伸直,自下腹部(避开腹直肌)开始向上移动触诊,以示指前外侧指腹接触肝脏。触诊时,患者配合做呼吸动作,随患者呼气时,手指压向腹深部,再次吸气时,手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,手指向上迎触下移的肝脏2)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时,如右腹部较饱满,考虑肝脏巨大可能,需下移初始触诊的部位。3)需在锁骨中线上及前正中线上,分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离,以cm标示。

15脾双手触诊法:患者仰卧,两腿稍屈曲,检查者左手绕过患者腹前方,手掌置于其左腰部第7-10肋处,试将其脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部,与肋弓大致成垂直方向,配合呼吸,以手指弯曲的力量下压腹壁,直到触及脾缘或左肋缘。必要可采取右侧卧位,右下肢伸直,左下肢屈曲进行触诊。

16痛觉:用大头针的针尖轻刺被检查者皮肤以检查痛觉,两侧对比并记录感觉障碍类型。

17触觉:用棉签或软纸片轻触被检的皮肤或粘膜。

18温度觉:用盛有热水(40-50℃)或冷水(5-10℃)的试管测试皮肤温度觉。

19膀胱叩诊:在耻骨联合上方叩诊呈圆形浊音区,可能膀胱充盈。

膀胱触诊:采用单手滑行法,在患者仰卧屈膝情况下,检查者用右手自脐部开始想耻骨方向触摸,触及扁圆形或圆形囊性感包块,不能用手推移,按压时憋胀,有尿意,说明膀胱充盈。