病历书写规范示例
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病历书写规范示例
（2010年夏收版）
审 阅： 刘青光 杨 岚 彭 蓉
编 写 者：
秘 书： 仵 正
陈进才 郭 辉 李新举 李旭东 李雪兰
刘 昌 吕 晶 乔 晋 乔 文 任 洁
孙忠民 王怀宇 王月玲 仵 正 项和立
谢立怡 许锁春 杨亦红 张 葳 张晓智
朱 柏 病案管理委员会编写
2010年6月18日关于示例编写的几点说明
1. 本病历书写规范示例的编撰依据是卫生部卫医政发〔2010〕11号文件印发的最新版《病历书写基本规范》，该规范中未尽事宜依据西交一院〔2010〕38号文件印发《病历书写基本规范（试行）》。
2. 这套病历书写规范示例适用于我院现行HIS系统。随着HIS系统的不断改善，书写规范示例会不断修正。
3. 这套病历书写规范示例仅提供相关病历书写格式的示例，不涉及具体学术问题。示例中提到的与疾病诊治相关的学术内容均针对模拟的患者具体病情，不可以复制应用于临床工作，不能作为学习或者模仿的依据。
4. 书写规范示例在编写过程中已经尽可能注意到每一个细节，但是肯定不能涵盖所有的问题，在使用过程中遇到具体的问题请发email给彭蓉主任，地址是。
目 录
1. 入院记录及首次病程 --------------------------------------------------------------------- 1
1.1. 内科入院记录及首次病程 -------------------------------------------------------- 3
1.2. 外科入院记录及首次病程 -------------------------------------------------------- 6
1.3. 产科入院记录及首次病程 ------------------------------------------------------- 9
1.4. 多次入院记录及首次病程 ------------------------------------------------------- 12
1.5. 24小时内出入院记录 ---------------------------------------------------------------
16
1.6. 24小时内入院死亡记录 ------------------------------------------------------------
18
2. 日常病程记录 --------------------------------------------------------------------------- 19
2.1. 日常病程记录（上级医师查房记录）------------------------------------------ 21
2.2. 会诊记录单（与2.1相关） ------------------------------------------------------- 23
2.3. 有创诊疗病程记录 ---------------------------------------------------------------- 24
2.4. 疑难病例讨论记录 ---------------------------------------------------------------- 25
3. 阶段性病程记录 ------------------------------------------------------------------------ 29
3.1. 交接班记录 ------------------------------------------------------------------------- 30
3.2. 转出转入记录 ---------------------------------------------------------------------- 32
3.3. 阶段小结 ---------------------------------------------------------------------------- 34
4. 围手术期病程记录 --------------------------------------------------------------------- 35
4.1. 术前讨论记录 ---------------------------------------------------------------------- 36
4.2. 术前小结 ---------------------------------------------------------------------------- 38
4.3. 急诊术前小结 ---------------------------------------------------------------------- 39
4.4. 手术记录 ---------------------------------------------------------------------------- 40
4.5. 术后病程记录（上级医师查房记录）------------------------------------------ 41
5. 出院相关记录 --------------------------------------------------------------------------- 43
5.1. 出院前一天病程记录（上级医师查房记录）------------------------------------ 44
5.2. 出院小结 ---------------------------------------------------------------------------- 44
5.3. 出院记录 ---------------------------------------------------------------------------- 45
5.4. 产科出院记录 ---------------------------------------------------------------------- 46
6. 抢救、死亡病例相关记录 ------------------------------------------------------------- 47
6.1. 抢救记录 ---------------------------------------------------------------------------- 48
6.2. 死亡小结 ---------------------------------------------------------------------------- 49
6.3. 死亡记录 ---------------------------------------------------------------------------- 51
6.4. 死亡病例讨论记录
---------------------------------------------------------------------- 53
7. 医嘱及辅助检查单 --------------------------------------------------------------------- 56 7.1. 长期医嘱示例 ---------------------------------------------------------------------- 57
7.2. 临时医嘱示例 ---------------------------------------------------------------------- 58
8. 病案首页填写要点说明 --------------------------------------------------------------- 59入院记录及首次病程
相 关 书 写 规 范
一、入院记录的要求及内容
1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（4） 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
3．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
4．个人史，婚育史、月经史，家族史。
5．体格检查应当按照系统循序进行书写。
6．专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
7．辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及检查号。
8．初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
9．入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房确定的诊断。入院诊断写在初步诊断的下方，签名并注明日期。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在初步诊断后签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需要重复书写入院诊断。
10．修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应及时修正诊断。修正诊断写在入院诊断的左下方，签名并标明日期。
11．书写入院记录的医师签名。
二、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的
