异地医疗备案表-个人

广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。

2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。

3.如有需要，我同意提供更多相关资料。

六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。

异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。

为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。

下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。

一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。

2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。

3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。

二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。

2、性别：选择“男”或“女”。

3、年龄：填写实际年龄。

4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。

5、参保地：填写您参加医保的所在地区。

6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。

7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。

三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。

2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。

3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。

4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。

四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。

2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。

3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。

4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。

五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。

六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。

请将这些材料按照要求进行整理和提交。

填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。

江西省医疗保险异地备案表
异地备案告知
1.参保人须根据自己的实际情况，如实申请备案类型。

门诊特殊慢性病是否需填写医疗机构以参保地规定为准。

此表无需备案地经办机构和定点医疗机构盖章
2.异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工伤备案生效后停止参保人在参保地就医购药刷卡结算，异地备案期间原则上非客观原因一年内不能变更（取消）异地备案。

3.转诊转院与异地急诊备案后可在备案地所有定点医疗机构刷卡直接结算，但限门诊与住院各结算一次。

4.跨省异地定点医疗机构名单可通过国家社会保险公共服务平台查询。

5.参保人员在备案地的医保就医购药均应遵守就医地和参保地的有关医疗保险规章制度。

深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。

参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。

5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。

本人选定的医疗机构为①、②、③。

本人（被委托人）签名填表日期经办机构: 联系电话：经办日期:深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。

参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

附件1：
基本医疗保险异地就医备案登记表
在职退休
异地安置异地工作
异地居住
填表说明：
1、单位或居委会证明（意见）需对参保人员填写情况进行核实确认。

2、所选择定点医疗机构须是当地基本医疗保险定点医疗机构，且有一所是二级或二级以下医疗机构。

3、申请广西区外异地就医的参保人员填写表格后，由所选择定点医疗机构和居住地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章，申请广西区内异地就医的，此环节省略。

4、当地未开展基本医疗保险的须选择非营利性质的公立医院。

5、本表一式两份，参保地社保局和参保人员各执一份。

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