实习护士换错液体 不良事件评析
产科 杨冲
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不良事件经过
▪ 实习护士
▪ 误将次日液体为当日更换 ▪ 液体输入后患者发现错误 ▪ 错误结果 ▪ 两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补
液、补充能量
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不良事件后果
▪ 患者引起精神紧张，沟通后缓解 ▪ 满意责任护士道歉。 ▪ 产妇正常出院，对科室满意 ▪ 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
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报告医生或请会诊
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护士长：
▪1.固定带教老师，加强带教老师的培训。 ▪2规范实习生带教，实习生入科室加强安全 意识的培训。 ▪3护士长加强监督和指导
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培养实习护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
▪ 未严格执行三查七对与自信独立做事 ▪ ------------- ---被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。
▪ 实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验, 操作熟练度有所提高, 带教老师亦有所松懈, 也会导致出错。
▪ 工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。
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整改1：放手不放眼
“三步曲”带教
▪ ①手把手的教，以实习护士看为主， ▪ ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
