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外来务工人员信息表表单模板（范本）-实用文件整理（2022年参考新模板）姓名性别出生年月民族
面貌文化程度专业特长
户口所在地到来日期联系电话手机身份证号包工头姓名婚姻状况班组长姓名
身体状况家庭人口
情况
对包工头授权情况按本人出勤天数或工作量定额由包工头向发
包单位代领后发放至本人
同意包工头代领
不同意包工头代领
当事人签字、手印：
年月日
本
人
需
要
说
明
的
其
他
情
况
本人如有其他情况需要向公安机关
或其他单位、用人单位说明的（包括：
自首、检举、请拨110），如有心脑血
管及身体其它部位病史、不适等状况，
应向用人单位如实汇报，否则后果自
负：
有
无。
疫情期间返乡人员个案调查表
一．一般情况：
1.姓名
2.身份证号码：
3．性别：1）男□ 2）女□
4．出生日期年月日
5．工作（单位）：联系电话：
6．本人属于：1）本县2）本市其它县区3）本市其它地市4）外省5）港澳台6）外籍□
7.现住址（详添）：省市县（区）乡（街道）村（门牌号）
8.所在科室：
二、返乡情况：
1.何时外出：年月日
1.1.外出居住地住址（详添）：省市县（区）乡（街道）村（门牌号）
1.2.外出所在居住地所在小区有无发热病人：有□否□
2.何时返乡：年月日
2.1.返乡乘坐交通工具：飞机□高铁□汽车□自驾□其他□
具体航班或车次
2.2所乘交通工具上是否有发热病人或疑似、确诊病人有□否□
（相关病人姓名）
2.3返乡时体温：
3.返乡后居住地住址（详添）：省市县（区）乡（街道）村（门牌号）
3.1 所在小区是否登记备案：是□否□
3.2 返乡居住地所在小区有无发热病人或疑似、确诊病人：有□否□
三、相关资料：
1.本人隔离情況：隔离时间间隔14天是□否□
2.隔离期间身体健康状况：良好□发热□
2.1发热时间：年月日
2.2是否自行服药或到医院检查是□否□
2.3恢复健康后间隔时间
3.家庭成员共□□人
3.1有无发热情况：有□（人）无□
3.2发热时间：年月日
3.3是否自行服药或到医院检查是□否□
3.4恢复健康后间隔时间
本人签字: 调查单位：
调查时间：年月日。
