高等学校学生及家庭情况调查表(2014版)

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院系：专业：年级：
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用..可复印..请如实填写;到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后;交到学校..如乡镇或街道民政部门无专用公章;可由政府代章..
填表说明：
高等学校学生及家庭情况调查表是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的
证明材料..请学生如实填写该表;到家庭所在地的乡镇或街道民政
部门核实、盖章..如乡镇或街道民政部门无专用公章;可由政府代
章..申报家庭经济困难时;向学校提交一张盖章的调查表原件；申请
校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时;向学校或经办银行
提交另一张盖章的调查表原件..
本表可复印使用;也可登录全国学生资助管理中心网站下载..。

附表:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：__________________ 院（系）： _____________ 专业： _____________ 年级:学生本人签名: 学生家长或监护人签需:
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。

填表说明：
《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。

请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门
核实、盖章。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另
一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。

附件 1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：学
姓名性别出生年月民族
生身份证政治入学前本
号码面貌□城镇□农村
人
户口基家庭人毕业个人本
口数学校特长情
况
孤残□是□否单亲□是□否烈士子
女□是□否
家庭
详细通讯地址
通讯
信息
邮政编码联系电话（区号）－
姓名
与学生工作（学习）单
位职业
年收入
年龄
健康状
况关系（元）
家
庭
成
员
情
况
家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况
影响。

家庭经济家庭遭受自然灾害情
况：。

家庭遭受突发意外事件：。

状况
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

有关
信息家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

学 学生 学生家庭 经办人签字： 签
生 家长 所在地乡
章 本 或监 镇或街道 单位名称：
人
护人
民政部门 （加盖公
章）
年 月
日
民政 详细通讯地址
部门
信息 邮政编码
联系电话
（区号）
－
注：本表可复印。

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：_______姓名性别出生年月民族
身份证政治入学前
□城镇□农村号码面貌户口
学毕业家庭
生学校人口数
基
家庭□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户
本
情类型□其他
况
家庭通
讯地址
邮政
联系电话
编码
姓名年龄与学生
职业
年收入
工作（学习）单位健康状况关系（元）
家
庭
主
要
成
员
情
况
家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况.家。

庭
有家庭遭受突发意外事件：。

关家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

信
息家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况及原因：。

其他情况：。

本人承诺以上所填新内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。

学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
学生家庭所在地经办人签字：单位名称：
乡镇或街道民政（加盖公章）
部门确认签章联系电话：
年月日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校，如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

高等学校学生及家庭情况调查表调查表1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年级：a) 高一b) 高二c) 高三3. 家庭背景：a) 农村家庭b) 城市家庭c) 其他（请注明）4. 家庭人口：a) 单亲家庭b) 双亲家庭c) 扶养其他亲属d) 其他（请注明）5. 家庭收入：a) 低于3000元/月b) 3000-5000元/月c) 5000-8000元/月d) 高于8000元/月6. 是否有兼职工作：a) 是b) 否7. 你的主要家庭开销是什么？（可多选）a) 房租/房贷b) 学费/教育费用c) 食品/日常生活用品d) 医疗费用e) 娱乐/休闲f) 其他（请注明）8. 你认为目前的家庭经济状况如何？a) 良好b) 尚可c) 困难d) 非常困难9. 你是否有家外就业经验？a) 是b) 否10. 你是否从事家庭劳动或照料家人？a) 是b) 否11. 你认为家庭经济状况对你的学业有何影响？12. 你认为社会对高等学校学生的经济支持是否充足？a) 充足b) 不充足c) 不清楚/不确定13. 你认为学校应该提供什么样的经济支持措施？14. 你是否有经济上的压力或困扰？a) 是b) 否15. 你希望得到哪些方面的帮助或支持？请回答以下问题（不记名）：16. 你对高等学校学生经济困境问题有何看法？17. 你认为政府应该采取什么措施帮助高等学校学生改善经济困境？谢谢你参与我们的调查！您的反馈对我们非常重要。

附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信息
难证明；正反面打印。

温州大学家庭经济困难学生认定指标量化表
（村委会或居委会审核填写部分）
备注：
1.患病须有病历（附复印件），残疾须有残疾证（附复印件并查看原件）。

2.因自然灾害或其他原因造成财产损失的，须附当地乡镇（街道）及以上民政部门书面证明。

3.此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标内容后打√。