箱涵施工自检表格

南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程施工放样报验单承包单位：合同号：监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：监表09 致驻地办测量监理工程师：根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人：日期：工程或部位名桩号或位置放样内容备注称附件：测量及放样资料驻地办测量监理工程师意见：签字：日期：高程测量表承包单位：合同号：原表6 监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：年月日桩号或部位水准尺读数（m）视线高(m)实测高程（m）设计高程（m）误差（mm）允许差（mm）后视前视说明：测量：记录：复核：中（轴）线坐标测量记录表承包单位：合同号：原表8 监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：年月日测站后视桩号位置实测坐标（m）设计坐标（m）偏差（mm）允许偏差（mm）X Y X Y √（△X2+△Y2）说明：测量：记录：复核：工程检验申请批复单承包单位：合同号：监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：监表10 工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到达现场检验时间承包人递交日期、时间和签字现场监理人员收到日期、时间和签字测量监理工程师签字：日期试验监理工程师签字：日期专业监理工程师签字：日期质量证明附件施工原始记录汇总试验报告汇总中间检查记录汇总本项目是否可以继续进行：驻地监理工程师评语：签字：日期：承包人收到日期、时间：签字：备注：填写质量证明附件时，应写明相应检测表的表号。

桥涵基坑质量检验报告单承包单位：合同号：监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：检汇表29 工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法检测点数合格点数合格率1 平面轴线位置（mm）不小于图纸要求用经纬仪：测量纵、横各3点2 基底标高（mm）土质±50用水准仪：量5～8点石质+50，-2003 基坑尺寸（mm）不小于图纸尺寸和规范要求用尺量：每边各量1处，共4点检验结果：签字：年月日审核意见：签字：年月日南水北调中线邯郸段跨渠桥梁工程基坑开挖检查记录表承包单位：合同号：监理单位:衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：工程名称（桩号）：工程部位：日期：基坑底平面尺寸及实测标高（m）基坑底土质情况及排水基坑底土质类别密实程度承载力情况（Kpa）承载力是否满足要求、是否经过处理是否出水及排水方法基底标高土质±50 石质±50，-200其它情况质检员/现场监理高程测量表承包单位：合同号：原表6 监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：年月日桩号或部位水准尺读数（m）视线高(m)实测高程（m）设计高程（m）误差（mm）允许差（mm）后视前视说明：测量：记录：复核：中（轴）线坐标测量记录表承包单位：合同号：原表8 监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：年月日测站后视桩号位置实测坐标（m）设计坐标（m）偏差（mm）允许偏差（mm）X Y X Y √（△X2+△Y2）说明：测量：记录：复核：工程检验申请批复单承包单位：合同号：监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：监表10 工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到达现场检验时间承包人递交日期、时间和签字现场监理人员收到日期、时间和签字测量监理工程师签字：日期试验监理工程师签字：日期专业监理工程师签字：日期质量证明附件施工原始记录汇总试验报告汇总中间检查记录汇总本项目是否可以继续进行：驻地监理工程师评语：签字：日期：承包人收到日期、时间：签字：备注：填写质量证明附件时，应写明相应检测表的表号。

（砂砾、碎石）垫层质量检验报告单承包单位：合同号：监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：检汇表02－1工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法检测点数合格点数合格率1 压实度（压沉值）层厚和碾压遍数符合要求查施工记录2 顶面高程（mm）+10，-20 水准仪：检查5处3 中线偏位（mm）50 全站仪或经纬仪测量纵、横各2点4 平面尺寸（mm）不小于设计值用尺量长、宽各2点检验结果：签字：年月日审核意见：签字：年月日南水北调中线邯郸段跨渠桥梁工程砂砾垫层检查记录表承包单位：合同号：编号：原表：84 监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司工程名称：桩号：实测项目项次检测项目规定值或允许偏差（mm）检测结果1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检测点数合格点数合格率% 1 砂砾垫层长不小于设计要求砂砾垫层宽不小于设计要求砂砾垫层厚+50，-20质检员/现场监理年月日南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程高程测量表承包单位：合同号：原表6 监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：年月日桩号或部位水准尺读数（m）视线高(m)实测高程（m）设计高程（m）误差（mm）允许差（mm）后视前视说明：测量：记录：复核：南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程中（轴）线坐标测量记录表承包单位：合同号：原表8 监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：年月日测站后视桩号位置实测坐标（m）设计坐标（m）偏差（mm）允许偏差（mm）X Y X Y √（△X2+△Y2）说明：测量：记录：复核：南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程工程检验申请批复单承包单位：合同号：监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：监表10 工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到达现场检验时间承包人递交日期、时间和签字现场监理人员收到日期、时间和签字测量监理工程师签字：日期试验监理工程师签字：日期专业监理工程师签字：日期质量证明附件施工原始记录汇总试验报告汇总中间检查记录汇总本项目是否可以继续进行：驻地监理工程师评语：签字：日期：承包人收到日期、时间：签字：备注：填写质量证明附件时，应写明相应检测表的表号。

南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程模板安装质量检验报告单承包单位：衡水路桥工程有限公司合同号：监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：检汇表32 工程名称南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程施工时间桩号及部位南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法检测点数合格点数合格率1 轴线偏位（mm）基础15 用经纬仪检查，梁纵向检查2点，其他纵、横各检查2点柱或墙8梁10墩台102 模板标高（mm）基础±15用水准仪检查，沿模板周边5-8处柱、墙、梁±10墩台±10装配式构件支承面的标高+2，-53 模板内部尺寸（mm）上部构造的所有构件+5，0用尺量长、宽、高各2点基础±30墩台±204 模板平整尺寸（mm）表面平整 5用2m直尺检查2点相邻两板表面高底差2用尺量，每接缝检查2点5 预埋件预留孔（mm）预埋件中心位置 3用尺量，每跨抽查30%预留孔洞中心位置10预留孔截面内部尺寸+10，0检验结果：签字：年月日审核意见：签字：年月日南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程混凝土模板、支架安装检查记录表承包人：合同号：原表43 监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：工程名称：南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程工程部位：年月日检查项目检测数据允许偏差（㎜）检测数据（㎜）模板标高(m)基础±15 柱、墙和梁±10 墩台±10模板内部尺寸(mm) 上部构造的所有构件+5，0 基础±30墩台±20轴线偏位(mm)基础15 柱或墙8 梁10 墩台10装配式构件支撑面标高(m) +2，-5 相邻两板表面高差(mm) 2模板表面平整度(mm) 5预埋件中心线位置(mm) 3预留孔洞中心线位置(mm) 10 预留孔洞截面内部尺寸(mm) +10，0支架纵轴的平面位置(mm) 跨度的1/1000或30支架的跨径（mm）0，-20曲线拱架的标高（mm）+20，-10质检员/现场监理:南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程工程检验申请批复单承包单位：合同号：监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：监表10 工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到达现场检验时间承包人递交日期、时间和签字现场监理人员收到日期、时间和签字测量监理工程师签字：日期试验监理工程师签字：日期专业监理工程师签字：日期质量证明附件施工原始记录汇总试验报告汇总中间检查记录汇总本项目是否可以继续进行：驻地监理工程师评语：签字：日期：承包人收到日期、时间：签字：备注：填写质量证明附件时，应写明相应检测表的表号。

南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程混凝土基础质量检验报告单承包单位：合同号：监理单位：编号：检汇表61 工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法检测点数合格点数合格率1 混凝土强度（MPa）在合格标准内按附录D检查2 平面尺寸（mm）±50 用尺量长、宽各3 处3 基础底面标高（mm）土质±50用水准仪测量5～8点石质+50，-2004 基础顶面层高程（mm）±30用水准仪测5～8点5 轴线偏位（mm）25 全站仪或经纬仪测量纵、横各2点检验结果：签字：年月日审核意见：签字：年月日南水北调中线邯郸段跨渠桥梁工程基础工程检查记录表承包单位：衡水路桥工程有限公司合同号：SG-5 编号：原表：84 监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司工程名称：南水北调中线邯郸段跨渠桥梁工程桩号：实测项目项次检测项目规定值或允许偏差（mm）检测结果1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检测点数合格点数合格率% 1 平面尺寸（mm）±50长宽质检员/现场监理年月日南水北调中线邯郸市段跨渠桥梁工程高程测量表承包单位：合同号：原表6 监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：年月日桩号或部位水准尺读数（m）视线高(m)实测高程（m）设计高程（m）误差（mm）允许差（mm）后视前视说明：测量：记录：复核：中（轴）线坐标测量记录表承包单位：合同号：原表8 监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：年月日测站后视桩号位置实测坐标（m）设计坐标（m）偏差（mm）允许偏差（mm）X Y X Y √（△X2+△Y2）说明：测量：记录：复核：工程检验申请批复单承包单位：合同号：监理单位：衡水衡通公路工程监理咨询有限公司编号：监表10 工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到达现场检验时间承包人递交日期、时间和签字现场监理人员收到日期、时间和签字测量监理工程师签字：日期试验监理工程师签字：日期专业监理工程师签字：日期质量证明附件施工原始记录汇总试验报告汇总中间检查记录汇总本项目是否可以继续进行：驻地监理工程师评语：签字：日期：承包人收到日期、时间：签字：备注：填写质量证明附件时，应写明相应检测表的表号。