外科感染病人的护理学

第十章外科感染病人护理第一节概述外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查或有创伤性检查、治疗后等并发的感染。

外科感染的特点：①多数为几种细菌引起的混合感染，少数在感染早期为单一细菌所致，以后发展为几种细菌的混合感染；②大部分感染有明显而突出的局部症状和体征；③感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织而影响局部功能。

（一）分类1.按致病菌种类和病变性质分类（1）非特异性（又称化脓性）--多见。

（2）特异性：由特殊病菌、真菌等引起的感染。

2.按病变进程分（1）急性感染：以急性炎症为主，病程多在3周内。

（2）慢性感染：病程超过2个月。

（3）亚急性感染：介于急性与慢性间。

（二）病理生理1.感染后的炎症反应炎症反应的作用--使入侵微生物局限化并最终清除；局部组织出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现；体温升高、血白细胞计数增加。

2.感染的转归感染的病程演变受致病菌毒力、局部抵抗力、全身免疫力及治疗措施等诸多因素影响。

（1）炎症局限：当人体抵抗力占优势、治疗及时或有效，炎症即被局限、吸收或局部化脓。

着局部形成小脓肿，可自行吸收；而较大的脓肿可破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，感染部位逐渐长出肉芽组织、形成瘢痕而痊愈。

（2）炎症扩散：致病菌毒性大、数量多和（或）宿主抵抗力低下时.感染难以控制并向感染灶周围或经淋巴、血液途径迅速扩散，导致全身感染，如脓毒血症或菌血症，严重者可危及生命。

（3）转为慢性感染：当人体抵抗力与致病菌毒性处于相持状态，感染灶可被局限，但其内仍有致病菌，组织炎症持续存在，局部由于中性粒细胞浸润减少、成纤维细胞增加而被瘢痕组织包围，形成慢性感染。

一旦人体抵抗力下降，致病菌可再次繁殖，慢性感染又重新变为急性过程。

（三）临床表现1.局部红、肿、热、痛、功能障碍。

2.全身症状轻重不一。

3.可引起肺、肝、肾、脑、心等器官的功能障碍。

MODS（四）辅助检查1.实验室检查（1）血常规检查：当WBC＜4×109／L时，应警惕病情加重。

（2）细菌培养：表浅感染灶可取脓液或病灶渗出液做涂片或细菌培养以鉴定致病菌。

较深的感染灶，可经穿刺取得脓液。

全身性感染时，可取血、尿或痰做涂片、细菌培养和药物敏感试验，必要时重复培养。

2.影像学检查（1）超声：探测肝、胆、胰、肾、阑尾等病变；胸腔、腹腔、关节腔内有无积液。

（2）X线：检测胸腹部或骨关节病变。

（3）CT和MRI：有助于诊断实质性脏器的病变。

（五）治疗原则局部治疗与全身性治疗并重。

消除感染因素和毒性物质（脓液、坏死组织等），积极控制感染，增强人体抗感染和组织修复能力。

1.局部处理（1）非手术治疗1）患部制动；2）局部用药；3）物理治疗。

（2）手术治疗：脓肿切开引流和严重感染器官切除。

2.全身治疗支持疗法和抗菌药物治疗。

第二节浅部软组织化脓性感染一、疖（一）病因单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

致病菌多为金黄色葡萄球菌。

（二）临床表现初起时，局部皮肤出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐增大呈圆锥形隆起，数日后结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色脓栓，脓栓脱落、脓液流尽后，局部炎症即可消退愈合。

疖一般无全身症状，发生在面部“危险三角区”的疖（上唇疖、鼻疖）。

如被挤压或处理不当时，致病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿。

伴有疼痛和压痛，并有寒战、发热、头痛、呕吐、意识异常甚至昏迷等表现。

（三）治疗促进炎症消退、及时切开引流。

二、痈（一）病因多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

致病菌以金黄色葡萄球菌为主。

（二）临床表现痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，界限不清，表面有几个突出点或脓点，疼痛较轻，继之，皮肤肿硬范围增大，脓点增大、增多，中央部为紫褐色凹陷，破溃后呈蜂窝状，其内含坏死组织和脓液。

痈可向周围和深部组织发展，伴区域淋巴结肿痛。

此时病人多伴有全身症状，包括寒战、发热、食欲不佳和全身不适，周围血白细胞计数及中性粒细胞比例增加。

严重者可致脓毒血症或全身性化脓性感染而危及生命。

（三）治疗1.局部处理初期只有红肿时，局部可涂以2%碘酊。

痈范围大、中央坏死组织较多者，应及时手术切开排脓，清除坏死组织，可敷生肌散.促进肉芽生长。

但唇痈不宜采用。

2.全身治疗包括休息、加强营养和及时给予足量和有效的广谱抗生素以控制脓毒血症。

三、急性蜂窝织炎（一）病因急性蜂窝织炎是指皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染。

常因皮肤或软组织损伤而引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。

致病菌多为乙型溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他类型链球菌。

感染灶近侧的淋巴结亦常被累及，引起脓毒血症或菌血症。

（二）临床表现病变表浅者，局部皮肤和组织红肿、剧痛、向四周蔓延、边界不清，中央部位常出现缺血性坏死，若病变部位的组织疏松则疼痛较轻；病变深者表面皮肤红肿不明显，但有局部组织肿胀和深压痛；全身症状明显.如寒战、高热、乏力、血白细胞计数增高等。

口底、颌下、颈部等处的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿而压迫气管。

引起呼吸困难甚至警息。

炎症亦可蔓延至纵隔影响心、肺功能.预后较差。

（三）治疗局部制动，中西药湿、热敷，理疗；改善全身营养状况；及时应用有效抗生素。

经上述处理仍不能局限的病变，应尽早做切开引流和清除坏死组织。

对厌氧菌感染者，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口和湿敷。

口底、颌下急性蜂窝织炎张力特别高，应尽早切开减压，以防喉头水肿、窒息死亡。

四、丹毒（一）病因皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。

β-溶血性链球菌。

（二）临床表现起病急、进展快，先有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等全身症状，高热可达39～40℃，继之局部出现片状红疹，颜色鲜红，中央较淡、边界清楚并略隆起。

手指轻压发红区颜色变白，松手后红色很快恢复，当红肿向周围蔓延时，中央红色消退、脱屑，颜色转为棕黄；红肿区有时可发生水泡，局部有烧灼样痛。

常伴有周围淋巴结肿大、疼痛。

感染加重可导致全身脓毒血症。

反复发作可使淋巴管受阻而发生橡皮肿。

（三）治疗休息，抬高患肢，全身应用足量抗生素，局部消炎、消肿、止痛。

具有传染性。

应予以接触隔离。

五、急性淋巴管炎和淋巴结炎（一）病因大多继发于其他急性感染病灶。

致病菌从破损皮肤或黏膜侵入，或由其他感染病灶（疖、足癣等）侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症，称为急性淋巴管炎。

若急性淋巴管炎扩散至局部淋巴结，或化脓性感染经淋巴管蔓延至所属区域淋巴结，即为急性淋巴结炎。

致病菌常为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。

（二）临床表现1.局部表现（1）急性淋巴管炎：分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。

网状淋巴管炎即为丹毒。

管状淋巴管炎，可分浅、深两种（以皮下浅筋膜为界）。

浅层急性淋巴管炎.在病灶表面出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。

深层急性淋巴管炎不出现红线，但患肢肿胀、压痛。

（2）急性淋巴结炎：轻者仅有局部淋巴结肿大、压痛，重者局部出现红、肿、热，痛并伴有全身症状。

2.全身表现病人常可出现畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等全身症状。

（三）治疗积极治疗原发病灶，及时应用有效抗生素，以促进炎症消退。

第三节手部急性化脓性感染一、指头炎（一）病因手指末节掌面皮下组织的化脓性感染，常发生于指尖或指末节皮肤受伤后，亦可由甲沟炎加重所致。

主要的致病菌为金黄色葡萄球菌。

（二）临床表现初起，指尖有针刺样疼痛，以后指头肿胀、发红、疼痛剧烈，当指动脉受压，疼痛转为搏动样跳痛，患肢下垂时加重。

多伴有全身症状，如寒战、发热、全身不适、血白细胞计数增加等。

若感染进一步加重，组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻，皮色由红转白。

如不及时治疗.常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。

（三）治疗1.初期-热盐水浸泡，药物外敷。

2.必要时切开减压引流。

3.酌情应用抗生素。

二、急性化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎和手掌深部间隙感染（一）病因化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染均是手掌深部的化脓性感染，多因手指掌面被刺伤或由邻近组织感染蔓延而引起。

致病菌多为金黄色葡萄球菌。

（二）临床表现1.化脓性腱鞘炎患指疼痛、肿胀，以中、近指节为明显，皮肤明显紧张，指间关节仅能轻微弯曲，勉强伸直或触及肌腱处可加剧疼痛。

若治疗不及时，感染可向掌侧深部蔓延，且可能导致肌腱坏死而失去手指功能。

2.化脓性滑囊炎桡侧滑囊炎常伴有拇指腱鞘炎，表现为拇指肿胀微屈、不能伸直和外展，拇指中节和大鱼际有压痛。

尺侧滑囊炎多伴有小指腱鞘炎，表现为小指肿胀、小指及无名指呈半屈状，小指和小龟际处有压痛。

感染加重时，肿胀向腕部扩展。

3.掌深间隙感染（1）掌中间隙感染：手掌心正常凹陷消失，隆起，皮肤紧张、发白、压痛明显；中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸直时剧痛。

（2）鱼际间隙感染：掌心凹陷仍存在，大鱼际和拇指与示指间指蹼明显肿胀、疼痛和压痛。

不指与拇指微屈、拇指不能对掌；被动伸直时引起剧痛。

（三）治疗早期局部外敷金黄散糊剂、理疗（超短波或红外线），同时平置患肢前臂和手：感染严重时，需切开减压引流；并积极应用有效的抗生素。

第四节全身性感染全身性感染是指致病菌经局部感染病灶进入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素，而引起的严重的全身性感染症状或中毒症状。

通常指脓毒血症和菌血症。

脓毒血症是指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。

血培养检出致病菌者，称为菌血症。

（一）病因致病菌数量大、毒力强；人体抵抗力下降；严重创伤大面积烧伤；长期不适当地应用抗生素和激素。

（二）病理生理1.革兰阴性杆菌感染革兰阴性杆菌所致的脓毒血症常较严重，多见于肠道、胆道、泌尿道感染和大面积烧伤时。

此类细菌的内毒素及其介导的多种炎症介质可引起毛细血管扩张、通透性增加和微循环淤滞，导致有效循环血量减少。

临床特点为全身寒战或间歇发热、四肢湿冷和“三低”现象（体温不升、低血白细胞计数、低血压），早期即可发生感染性休克，且持续时间长。

2.革兰阳性球菌感染多见于痈、急性蜂窝织炎等。

其外毒素能使周围血管麻痹、扩张，发热多呈稽留热和弛张热；病人面色潮红、四肢温暖；常有皮疹、腹泻、呕吐等。

此类感染易经血液播散，可在体内形成转移性脓肿，较迟发生感染性休克。

3.无芽胞厌氧菌感染约2／3厌氧菌感染伴需氧菌感染，两类细菌的协同作用，促使组织坏死，形成脓肿，脓液有粪臭味。

4.真菌感染临床表现酷似革兰阴性杆菌感染，如寒战、高热、。

神志淡漠、嗜睡，甚至休克。

由于常同细菌感染混合存在，临床不易区别，容易漏诊。

（三）临床表现区别1.相同处（1）急、重、快，体温可高达40～41℃；（2）头痛/晕、食欲不振、恶呕、腹胀/泻、贫血；（3）神志淡漠或烦躁、谵妄、甚至昏迷；（4）心率快、脉速，呼吸困难；（5）肝、脾大，严重者出现黄疽或皮下出血、瘀斑等。