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胆总管十二指肠吻合手术
【适应症】
1．胆总管下段有较长的狭窄，十二指上部的胆总管明显增粗。
2．胆管手术后复发性结石、残留结石及肝内胆管结石。
3．胆总管损伤致胆瘘、复修困难或修复后可能发生胆管狭窄者。
4．先天性胆总管扩张症。
【麻醉】
连续硬膜外麻醉或全麻。
【体位】
平卧位，胆囊区垫高。
【手术步骤】
1．切口：右上腹直肌切口。
2．充分显露胆总管及十二指肠，并将十二指肠上段的胆总管游离出，如需要时可于十二指肠第二段外侧将侧腹膜切开钝性分离十二指肠，使之容易与胆总管接近(图1)。
3．在接近十二指肠上缘的胆总管前壁，作一2～3cm长的横切口，并在十二指肠上作相应的切口，长度与胆总管切口相同(图2)。
4．采用细肠线或细丝线，作后壁全层缝合，打结于肠腔内。
作后壁全层缝合可连续，亦可间断缝合(图3)。
5．作前壁内翻连续缝合，亦可间断全层缝合(图4)。
6．在行前壁浆肌层间断缝合后，于吻合口处放置一条乳胶管，由腹壁引出。
逐层关腹 (图5)。
图1
图2 图3
图4
图5。
胆总管十二指肠侧侧吻合术胆总管十二指肠侧侧吻合术⑴在预定的吻合处作2针缝线牵引⑵后壁外层浆肌层间断缝合后，切开胆总管下段与十二指肠前壁⑶间断缝合吻合口后壁全层后，间断内翻缝合吻合口前壁全层⑷浆肌层间断缝合前壁外层图1 胆总管十二指肠侧侧吻合术【适应证】1.胆总管下端管壁纤维性狭窄。
2.先天性胆总管下端闭锁或狭窄。
3.先天性胆总管管囊肿。
4.胆总管下段损伤修补有困难。
【术前准备、麻醉】同胆总管切开探查术。
【手术步骤】1.体位仰卧位。
2.切口右上经腹直肌或正中旁切口。
如系第2次手术，宜避开原切口。
3.分离十二指肠首先探查肝、胃、十二指肠及胰头，再探查胆道系统，确定吻合方法。
仔细分离粘连，显露胆总管与十二指肠。
于十二指肠外侧缘切开后腹膜，分离十二指肠球部及降部，便于吻合。
4.作胆总管及十二指肠前壁牵引线取十二指肠球部前壁及其上缘之胆总管前壁为吻合部位，可将胆总管前壁两侧与十二指肠前壁上缘作两针固定牵引缝线[图1 ⑴]。
5.吻合在牵引线之间将胆总管上段纵行切开2～3cm长，吸除胆汁。
再在十二指肠球部上缘作一与肠管纵轴平行的切口，长度与胆总管切口相等，随时吸除外溢的肠液。
结扎粘膜下出血点[图1 ⑵]。
用细丝线在距切缘0.2cm处将吻合口后壁作浆肌层间断缝合（也可不缝），使胆总管切口两侧中点与十二指肠切口两端对拢，而后用4-0～3-0铬制肠线作吻合口后壁内层全层间断缝合。
吻合口前壁内层也用铬制肠线作全层间断内翻缝合[图1 ⑶]。
吻合口的前壁外层用细丝线作浆肌层间断缝合[图1 ⑷]。
在缝合前壁时，可在胆总管前壁另作一小纵行切口，内放一t形管，然后再缝合吻合口前壁。
如吻合口够大，也可不放t形管。
【术中注意事项】1.胆总管十二指肠吻合术多系再次手术，往往粘连广泛而紧密，在分离肝门时，必须仔细、耐心，注意避免损伤血管，以防引起大出血。
2.一般胆总管十二指肠吻合术多在胆囊切除术后施行；如有胆囊存在，则应同时进行胆囊切除术，以防术后逆行感染。
胆总管十二指肠端侧吻合术胆总管十二指肠端侧吻合术⑴切开肝十二指肠韧带⑵分离胆总管⑶在胆总管吻合处缝牵引线⑷切断胆总管，缝闭远端⑸分离十二指肠后，作吻合口后壁外层缝合⑹吻合口后壁内层缝合后，在胆总管前壁另切小口安放t形引流管⑺缝合吻合前壁⑻大网膜覆盖吻合口图1 胆总管十二指肠端侧吻合术【适应证】1.胆总管下端管壁纤维性狭窄。
2.先天性胆总管下端闭锁或狭窄。
3.先天性胆总管管囊肿。
4.胆总管下段损伤修补有困难。
【术前准备、麻醉】同胆总管切开探查术。
【手术步骤】1.分离胆总管切开肝十二指肠韧带[图1 ⑴]，显露胆总管[图1 ⑵]，注意勿损伤肝动脉及门静脉。
在贴近十二指肠处，将胆总管的两侧缝两针牵引线[图1 ⑶]，在缝线以下将分离的胆总管切断。
然后，缝闭胆总管远端。
内层用细丝线作全层间断内翻缝合，外层用细丝线作浆膜间断缝合[图1 ⑷]。
2.分离十二指肠切开十二指肠降部外侧缘腹膜，钝性分离十二指肠球部及降部，使十二指肠向上移，使其与胆总管近端贴近，以免吻合口有张力。
3.缝合吻合口将胆总管近端两侧与十二指肠球部前上壁作两针固定牵引缝线，拉拢吻合口。
吻合法与侧侧吻合术相同[图1 ⑸～⑺]。
最后用手指探查吻合口直径大小与通畅情况后，用大网膜覆盖吻合区，并在周围固定缝合数针[图1 ⑻]。
4.引流、缝合在吻合口附近放置一香烟引流，自右肋缘下腹壁小切口引出，用安全别针固定。
最后逐层缝合腹壁。
【术中注意事项及术后处理】1.胆总管十二指肠端侧吻合时，胆总管不要分离太长，管壁不宜分离太干净，以免管壁缺血坏死，影响吻合口愈合。
2.如胆管短，无法安置t形管时，也可在胆管十二指肠吻合后，由十二指肠置入导尿管，通过吻合口。
方法是于十二指肠降部中段前壁纵行切开十二指肠，放入导尿管，其头端经吻合口进入胆管。
缝合肠壁切口，并缝合数针包埋固定导尿管于十二指肠壁。
3.其余同胆总管十二指肠侧侧吻合术。
