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1.循证医学检索策略中“PICO”的意义。
P：病人：表示他们存在什么临床问题。
I：干预措施：表示拟探求的临床干预问题。
C：比较：表示干预措施的对照措施是什么。
O：结果：表示干预措施的结果是什么。
2.Cochrane协作网图标内Meta分析图的意义。
（1）每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；（2）垂直线表示无效值，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧，若横线落在垂直线右侧，则表明治疗结果无效。
（3）圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。
符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。
3.Cochrane协作网的主要作用（1）为医疗保健各个领域提供高质量、最新的系统评价；（2）促进Cochrane系统评价的产生；在协作网内发展高效率、高透明度的组织机构和管理机制；（3）争取协作网之间的相互理解与合作。
4.Cochrane系统评价在EBM实践中的作用（1）Cochrane系统评价的使用者（2）对临床实践的影响（3）促进患者参与循证决策（4）对政府决策的影响（5）对医学教育的作用5.简述循证医学实践的基础。
高素质的临床医生，最佳的研究证据，临床流行病学的基本方法和知识，患者的参与。
6.循证医学实践的方法。
即通常所说的循证医学实践“五步曲”：确定拟弄清的临床问题，检索有关的医学文献，严格的文献评价，应用最佳成果于临床决策，总结经验与评价能力。
7.简述什么是系统评价。
系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体的临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原创和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性和定量合成，得出综合可靠的结论。
系统评价可以是定性的，也可以是定量的。
8.开展系统评价时，一般对结果的解释应包括哪些主要内容？（1）系统评价的论证强度：纳入研究的设计方案和每个研究的质量、是否存在重要的方法学局限、合成结果的效应值大小和方向、是否存在剂量-效应关系；（2）推广应用：分析干预措施对患者的利弊关系，同时分析纳入系统评价的研究，其研究对象是否与你的患者情况相似。
循证医学基础知识一、循证医学定义循证医学（Evidence—based Medicine,EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。
其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据;任何临床的诊治决策,必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。
这是David Sackett 教授对于循证医学的定义.这句话定义了临床医学的新模式,强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体.医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。
其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量.二、循证医学基本思想任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南,都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验（RCT）的研究成果，以及对这些研究的Meta分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展,对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。
四、循证医学的起源与发展希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中第一次提出循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；1904年Pearson接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta—分析的雏形;1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（RCT),肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta—分析概念,即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta—分析结果中；1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法;1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心,旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策;1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。
循证医学：是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体 病人的诊治方案。
Meta:将系统评价中多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法 PICO 格式：将研究问题结构化,即对研究对象的特征、采取什么干预措施、与什 么进行比较、观察的结局指标明确定义进行结构化,从而精练研究目 的,并提出一个明确的检验假设。
系统评价：是一种严格的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用 临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集 全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。
循证诊断：指临床上选用何种诊断试验、采用何种诊断标准用于您所经治的患者， 都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识基 础之上，使您经治的患者获得最大的利益。
预后：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、死亡、 伤残、并发症等)的预测或估计 。
疾病自然史:不给任何治疗或干预措施情况下,疾病从发生发展到结局的整个过程 病程: 指疾病的临床期.即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程传统医学和循证医学的差异循证医学三要素：狭义：1 当前可得的最佳临床研究依据 2 医生的临床经验 和技能 3 尊重病人的选择广义：1 以事实为依据----循证决策 2 不断补充新证据---与时 俱进 3 后效评价实践效果---至于尽善循证实践的原则（四原则）：1基于问题的研究 2遵循最好的证据决策3关注实践的效果 4后效评价，止于至善EBM---医学实践的步骤（五步法）：1确定临床实践中问题2检索有关医学文献 3严格评价文献4应用最佳证据，指导临床决策 5评估1-4项的效果和效率，不断改进循证医学中常用的统计指标一、可信区间：率的可信区间、均数的可信区间、两均数差值的可信区间、相对 危险度（RR ）或比值比（OR ）的可信区间二、分类资料的指标EER ：即试验组中某事件的发生率，如对某病采用某防治措施后该疾病的发生率传统医学 循证医学 证据来源动物实验、实验室研究、零散临床研究、过时的教科书 临床研究 收集证据不系统全面 系统全面 评价证据不重视 重视 判效指标实验室指标的改变、仪器或影像学结果（中间指标） 病人最终结局（终点指标） 治疗依据基础研究、动物实验推论、个人临床经验 可得到的最佳研究证据 医疗模式 疾病、医生为中心 病人为中心CER：即对照组中某事件的发生率，如对某病不采取防治措施的发生率。
循证医学资料2016级影像课后题：1.循证医学概念循证医学是指遵循现有的最好的证据，实施医疗卫生决策，分析与评价其效果，以提供最佳医疗卫生服务。
广义：遵循现有最好的证据进行医学实践的学问。
包括：针对个体病人的循证临床实践，针对群体的循证宏观医疗卫生决策，二者相辅相成共同构成医疗卫生夫妇整体质量和效益。
侠义：存争议学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床经验与现有的最好临床科学证据相结合，同时考虑病人的价值观，最后为每个病人作出最佳诊治决策。
3.循证医学的实践过程(1)提出问题临床问题关键一步这些问题临床医生关心，患者也关心●构建循证问题的模式对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准，研究人群的特征和场所。
干预或暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊断性检验、治疗、康复、管理、预后因素、暴露于病因或危险因素、预防措施等。
对照：对照组或用于比较的措施。
结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，费用效果。
(2)查询证据a)针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据b)世界寻找证据的途径：文献检索科学研究c)临床研究证据分类：●原始研究证据：定义：是指对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析和总结后得出的结论。
主要包括：单个的随机对照试验（RCT）、交叉实验、队列研究、前-后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面研究、非随机对照试验和叙述性研究等。
获取原始研究证据→选择与决定检索策略：在正确的因果推论逻辑思维前提下，学会如何判断误差、偏倚等影响结果真实性的原理和方法，掌握收集并评价有关诊断、治疗、药物不良反应、预后、临川经济学顶研究结果优劣的基本原则，达到能够在浩瀚医学文库中科学利用最佳成果进行临床决策之目的。
检索途径可通过手工检索、计算机检索及向有关专家索取资料等形式。
检索的文献包括原始文献（研究报告）和综合性文献（文献综述、实践指南、决策分析、经济分析等）。
名词解释：循证医学（EBM，evidence-based medicine）：慎重、准确、明智地利用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生个人的技能和经验，充分尊重患者的价值观和选择，以作出合理的医疗决策。
研究证据是以各种数据形式呈现的效应量。
临床研究:临床研究是以疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防为主要研究内容，以患者为主要研究对象，以医疗服务机构为主要研究基地，由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动。
描述性研究（descriptive study）：指利用已有资料（如常规监测记录或专门调查获得的数据资料），按照不同地区、不同时间及不同人群特征进行分组，描述人群中有关疾病或健康状况和暴露因素的分布状况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间（人群、地区和时间）分布的特征，进而获得病因线索，提出病因假设。
主要包括横断面研究、病例报告、病例系列等。
横断面研究（cross-sectional study）：在特定的时点（或期间）和特定的范围，调查收集和分析人群中疾病或健康状况，及其与一些因素或特征的关系，从而为进一步研究提供病因线索。
由于这种研究所得到的频率指标一般为特定时间内调查群体的患病频率，故也称之为患病率研究（prevalence study）如，调查某地区肺癌的患病率并了解影响肺癌的因素。
随机抽样：研究总体中每个个体均有同等的机会被抽取到样本人群中，包括单纯随机抽样，系统抽样，分层抽样，整群抽样，多阶段抽样。
单纯随机抽样：也称简单随机抽样，从总体N个对象中，利用抽签、随机数字表、计算机随机等方式抽取n个，总体中每个对象被抽到的概率相等。
系统抽样：按照一定顺序，机械每隔若干单位抽取一个单位。
方法：将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号，根据总体数N和确定的样本数n ，计算抽样距离（N/n）。
第一段距离内，随机抽取一个号码，作为第一个调查样本单位。
将第一个样本单位的号码加上抽样距离，得到第二个样本单位，以此类推，直至满足样本量。
循证医学(e v i d e n c e b a s e d m e d i c i n e)指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。
PICO模式在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO格式。
P指特定的患病的人群 (population/participants); I指干预 (intervention/exposure); C指对照组或另一种可用于比较的干预措施 (comparator/control); O为结局 (outcome)。
每个临床问题均应由PICO四部分构成。
1. 证据系统即计算机决策支持系统（Computerized decision support system, CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。
2、Cochrane临床对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL)是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由Cochrane协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相结合的方法，对期刊、会议论文集、MEDLINE和EMBASE及其他文献数据库收录的刊物进行检索，确定其中的随机对照试验和半随机对照试验，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。
1.原始研究证据是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。
常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。
循证医学文献评价疾病案例一女性55岁患者，畏寒发热10天，体温常达39℃以上，常有寒战。
无咽痛、鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰、喘气，无腹痛、腹泄，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。
起病六天后到社区医院就诊，经静脉注射头孢美唑三天症状未缓解到本院就诊。
患者既往有类风湿关节炎30年，长期口服强的松治疗。
来院查体发现：T：39.2℃，BP：60/50mmHg，面色潮红，皮肤粘膜未见出血点，四肢远端紫绀明显，呼吸急促，意识淡漠。
双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率：126次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，无包块，肝、脾肋下未及，Murphy’s 征阴性，肠鸣音正常。
急查血常规：白细胞：18×109/mm3，中性粒细胞：89%。
入院诊断：败血症，感染性休克一、提出问题患者已出现了感染性休克，该患者抗休克药物治疗应该首选什么？为什么？P：感染性休克患者I：多巴胺C：去甲肾上腺素O：抗休克治疗疗效二、证据检索1.可提供的数据文献检索资源中国知网2.关键词及检索策略关键词：感染性休克；多巴胺；去甲肾上腺素检索策略：感染性休克患者抗休克治疗用多巴胺还是去甲肾上腺素效果好3.检索结果检索到相关文献共计12篇，其中选择用以进行评价的文献为《多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克患者安全性的Meta分析》三、评价证据题目：多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克患者安全性的Meta分析作者：王玉华；颊建臣；杨艳莉；康勉利；张益锋；单位：河南科技大学第一附属医院急诊科；杂志来源：新进展研究（2014年07期）I.[原文摘要]摘要:目的对多巴胺与去甲肾上腺素治疗严重感染性休克病人的安全性进行分析。
方法系统检索PubMed和Embase,考克兰随机对照试验及中国知网等电子数据库,纳入对比多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克病人的随机对照试验。
结果共纳入7项随机对照试验,总计1 456名病人。
去甲肾上腺素组病人住院期间死亡风险明显低于多巴胺组(RR=1.11,95%CI:1.00~1.23,P=0.04)。
去甲肾上腺素组病人发生心律失常风险明显低于多巴胺组(RR=2.31,95%CI:1.39~3.86,P=0.001)。
两组病人用药后平均动脉压无明显差异(SMD=-0.58,95%CI:-1.75~0.60,P=0.34)。
结论目前现有的证据表明,相比于多巴胺,去甲肾上腺素治疗感染性休克病人在安全性问题上具有明显的优势。
因此,可以考虑将去甲肾上腺素作为感染性休克病人的首选用药。
然而,对待我们的结论需要谨慎,因为,本荟萃分析纳入研究的样本总量较小。
多巴胺对比去甲肾上腺素治疗感染性休克病人的安全性问题需要将来纳入更多的随机对照试验进行更深入的研究和探讨。
更多还原关键词多巴胺；去甲肾上腺素；感染性休克；随机对照试验；荟萃分析；II.[原文剖析]1.研究目的（objective）及背景（background）1.1目的对多巴胺与去甲肾上腺素治疗严重感染性休克病人的安全性进行分析、1.2背景感染性休克是重症监护病房（ICU）常见的严重疾病之一，一旦发生，可以导致血压迅速下降，器官处于低灌注状态，甚至可致多器官功能衰竭，致死率高达50%[1-2]。
临床上，一般需要在迅速纠正水，电解质紊乱的同时，应用血管加压素。
指南上推荐的一线血管加压素包括多巴胺及去甲肾上腺素等，用于纠正感染性休克病人的低血压状态，应用十分广泛[3-6]。
二者的有效性均已被广泛认可，然而在住院期间病死率，心律失常以及对血压的控制方面等安全性问题却一直倍受争议。
因此，在前人研究的背景下，我们系统比较了多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克病人的安全性问题，以获取最佳的循证医学证据，用于指导临床实践。
2.研究设计（design）方案计算机系统检索PubMed，Embase，the CochraneControlled Trials Register，中国知网。
检索时限从建库至2013 年4 月 1 日，检索语言包括中文和英文。
检索主题词包括“Dopamine”，“Norepinephrine”，“Septic Shock”，“Randomized Controlled Trial”。
同时检索文章的参考文献，搜索潜在相关的文献。
以PubMed 为例，检索策略为：（Dopamine[mesh] or Dopamine [tw] or Hydroxytyramine [tw] orDopamine Hydrochloride [tw] or Intropin [tw]）AND（Norepinephrine [mesh] or Norepinephrine [tw] orLevarterenol [tw] or Levonorepinephrine [tw]）AND（Septic Shock [mesh] or Septic Shock [tw] or Toxic Shock [tw] or Toxic Shock Syndrome* [tw] or En-dotoxic Shock [tw]）AND （Randomized Controlled Trial [mesh] or Randomized Controlled Trial* [tw]）。
3.研究场所（setting）河南科技大学第一附属医院急诊科；4.研究对象（research subjects）感染性休克患者4.1诊断标准休克常见临床表现：如意识障碍，面色苍白，四肢发冷一般生化检查;如血象升高，C反映蛋白升高，PNT升高等4.2纳入标准（including criteria）①研究对象为感染性休克病人；②实验组干预措施为多巴胺治疗；③对照组干预措施为去甲肾上腺素治疗；4.3排除标准（excluding criteria）①研究对象非感染性休克病人；②文章中无结局指标的信息；③研究类型为非随机对照试验。
4.4样本含量（sample size）对纳入研究的7 个[7-13]随机对照试验进行方法学的质量评价，采用JADAD[14]评分方法。
该评分方法包含3 个评价指标：随机（1~2 分），盲法（0~2 分），失访（0~1 分），总分5 分。
研究总分大于等于3分，定义为高质量RCT，小于3 分的研究定义为低质量RCT[15-16]。
5.干预措施（intervention）：住院期间死亡人数，干预后发生心律失常人数，干预后平均动脉压。
相同作者或者相同机构的同一个的试验的系列结果，我们只纳入最近发表的，涵盖数据最全的文献。
同时，纳入研究须为随机对照试验。
7.主要统计方法（main bio-statistic methods）Meta分析、加权均数差、风险比8.主要的研究结果（main research results），8.1一般资料：总计纳入7 个随机对照试验。
文献筛选流程图见图1。
文献发表的时间跨度从1993~2010 年，纳入研究的患者例数10~1 044，总患者数为 1 456 人。
所有研究均为全文形式发表。
各研究的主要特征以及Jadad 评分结果见表1，结局指标的信息汇总见表2，敏感性分析结果见表3。
8.2临床疗效比较共纳入 6 个试验[7-12]，采取固定效应模型（I2=0%，P =0.79）。
多巴胺组死亡风险是去甲肾上腺素组死亡风险的 1.11 倍，差异有显著性（RR=1.11，95% CI：1.00~1.23，P =0.04；图2）。
我们同时进行了敏感性分析，具体结果见表3。
9.主要临床结论（main clinical conclusion）去甲肾上腺素在改善感染性休克病人各器官血流灌注方面优于多巴胺，并且对于患者的心率影响较小。
然而，目前仍缺少对两组药物药理学，药效动力学，有效性以及安全性，前瞻性，多中心，大样本的随机对照试验。
III.[讨论与评价]（discussion and evaluation）（一）真实性评价1，该证据只是说明了对患者随机分为观察组和对照组，但并没有指出采用何种方法进行的分组，因此不能判断是否进行了真正的随机化分组2，该证据没有说明是否进行了分配方案隐藏3，该证据的观察组和对照组患者在年龄、性别以及DVT形成部位等方面具有基线可比性4，该证据表明研究中未出现失访的情况，随访时间为2周，符合出现溶栓效果的时间标准5，该证据均按原始分组进入分析过程，采用的是ITT(意向性)分析6，该证据没有说明是否采用盲法进行研究7，该证据在观察组和对照组均采用序贯抗凝治疗，同时观察组在此基础上加用小剂量尿激酶，而对照组未采用任何处理二、可行性图 5 纳入研究的发表偏倚检测：住院期间死亡风险3 讨论尽管多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克的有效性已经被众多研究证实，且已成为治疗感染性休克治疗指南的一线用药。
然而，只有少数随机对照试验对其进行了安全性分析。
荟萃分析相比于临床试验，更具优势。
因此，本文汇总了目前所有的随机对照试验，旨在对比分析多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克安全性问题。
此荟萃分析证明，相比于多巴胺，去甲肾上腺素治疗感染性休克住院期间死亡风险明显降低，具有显著优势。
同时，多巴胺组病人发生心律失常的风险是去甲肾上腺组病人发生心律失常风险的 2.31 倍，换言之，使用去甲肾上腺素治疗感染性休克病人可以显著降低干预后发生心律失常的风险。
另外，已有研究发现，多巴胺可以升高心率，并且是导致房颤的独立危险因素，这些原因可能是导致多巴胺组病人房颤发生率明显高于去甲肾上腺素组的原因[17]。
多巴胺组与去甲肾上腺素组对于平均动脉压的控制并无差异，这与之前的研究结果相似。
去甲肾上腺素组的住院期间存活率优于多巴胺组的原因，可能与多方面原因有关。
有研究证实，去甲肾上腺素在改善感染性休克病人各器官血流灌注方面优于多巴胺，并且对于患者的心率影响较小。
然而，目前仍缺少对两组药物药理学，药效动力学，有效性以及安全性，前瞻性，多中心，大样本的随机对照试验。
本荟萃分析共纳入7 个研究，包括 1 456 名患者。
其中，5 项研究来自欧美，1 项研究来自印度以及1 项研究来自中国。
这些研究并不代表亚洲地区对于感染性休克病人的整体治疗情况。
因此，此结论是否适用于中国等亚洲地区国家感染性休克病人，仍有待于进一步研究。
为了进一步证明去甲肾上腺素在降低住院期间死亡率方面优于多巴胺，笔者进行了多种敏感性分析。
结果发现，只有纳入样本量大于50 时的敏感性分析结果差异有显著性。
根据Jadad 评分≥3 分，正确采用盲法，欧美国家等这些进行的敏感性分析，虽然结果差异并未显示出显著性，但是结果更倾向于去甲肾上腺素组，表明去甲肾上腺素可以降低感染性休克病人住院期间的死亡率。
但是由于纳入研究数量比较少，样本量小，缺少多中心，前瞻性的随机对照试验等因素。
