大学生创新创业实践基地入驻申请表

审批时间： 年 月 日
备注：申请入驻创业园的企业及团队需上交身份证复印件及学生证复印件等证明材料。
大学生创业孵化园入驻申请表（学生）
申请序号 ： 申请日期： 年 月 日
负责人
姓 名
性
别
民族
政治面貌
所在学院
专业
班级
身份证号
联系电话
E－mail
QQ号
家庭住址
家庭电话
公司
团队
其他
主要
成员情况姓名所 Nhomakorabea学院及班级
专业
年龄
在拟办企业中分工负责范围
企业名称
所需资金
______________万元
资金来源
①自筹；②借入；③创业基金；④风险基金；⑤其它_____________
经营场
地需求
共需面积_______平方米
项目预期效益
营业收入：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 利 润：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。
项
目
简
介
申请人 所在学院 意见
负责人签字：
审批时间： 年 月 日
就业创业指导中心意见
负责人签字：
审批时间： 年 月 日
学校
意见
校领导签字：

等信息提供给市人社部门。若补贴申请对象未书面同意授权或撤回授权，则立即通知上海移动、电信、联通及市人社
部门，不予进行个人信息真实性核查和位置信息提供。同时，放弃需经必要真实性核查的补贴申请。
法定代表人/负责人姓名
（单位盖章） 年月
日
创业见习基地申请表
区创业指导服务部门填写栏
初 审 意 见
经办人：
负责人：
创业见习基地申请表
申请单位填写栏 申请基地类别
○普通类 ○园区类
统一社会 信用代码
单位名称 单位性质
○国有、集体
○股份制 ○外商投资 ○港澳台投资
○私营 ○ 民办非企业单位 ○农民专业合作社 ○其他
成立日期 基
本
信
从业人数
息 法定代表人/负责人
姓名
开户银行名称
行业类别
注册地址
经营地址
联系方式 开户银行 账户名称
本人代表本单位郑重声明并作出如下不可撤销之承诺：
1、申报和提交的材料真实有效。
2、自愿遵守国家法律法规以及本市青年创业见习相关政策规定，严格执行见习带教制度。
3、不挪用和截留补贴资金，确保资金规范使用。
承 4、自愿接受市、区等各级行政部门组织开展的审计、监督与检查，并配合提供资金使用、财务管理、见习管理等
诺
相关资料。
事 5、如存在骗取、套取补贴资金情况，自愿接受相关行政部门作出的处罚，并承担相应法律责任。 项 6、本单位承诺：明确告知并取得本单位补贴申请对象的书面同意授权：授权上海移动、电信、联通因市人社部门对补
贴申请对象的姓名、电话、地理位置等有效信息开展必要的真实性审核检查，而将相应手机号码地址位置、逗留时长
年月日
区就业促进中心填写栏

项目负责人签名：
年 月 日
指导老师意见：
指导老师签名：
年 月 日
学工处意见：
（签章）
年 月 日
市场预测（市场前景、市场规模、销售预测等）：
项目现有基础或业绩：
申请人关于有关问题的声明：
1.申请加入江西农业大学创新创业园区，服从园区管理，接受园区评估；
2.创业项目及产品无任何知识产权纠纷；
3.该项目所提供的材料真实有效；
4.项目入驻期间，不得随意跟换项目负责人；
5.如有违规行为，后果自行负责。
大学生创新创业园区入驻申请表
申报时间： 年 月Байду номын сангаас日
项 目 名 称
项目负责人
姓 名
性 别
年级
院系班级
联系电话
邮箱
项目业务范围
工商注册
是 □ 否 □
其他团队成员情况
姓名
性别
院系
联系电话
邮箱
指导老师姓名
指导老师联系方式
项目是否参加过大学生创新创业大赛或科技创新评选并获奖
是 □ 否 □
大赛名称及获奖情况
项目介绍（产品的创新性、可行性、独特性等）：

学历层次
联系手机
寝室号
电子邮箱
指导教师
教师姓名
所在单位
联系手机
教师姓名
所在单位
联系手机
项目
团队
成员
情况
姓名
性别
所在学院
学号
所在班级
联系手机
项目概要
（限600字以内）
1、项目简介：
2、经营范围：
3、市场前景：
4、预计孵化效果：
申请人权责
声明
1、申请人自愿申请入驻江西中医药大学大学生创新创业园。
2、所申请项目及产品无任何产权纠纷。
3、本人/公司保证上述填写材料真实、可靠，并承担由此引起的相关责任。
申请人（签字）：
年 月 日
□购买□合作□自主研发□专利□商标□版权
□鉴定成果□其它
工商注册
情况
工商注册号
注册资本
￥万元
□未注册
注册地址
计划投资金额
￥万元
预计孵化期
年
所需场地面积约平方米Fra bibliotek预计营业额
首年约￥万元
次年约￥万元
预计利润额
首年￥万元
次年￥万元
企业人员规模
首年人
次年人
团队负责人 （企业法人）
姓名
性别
所在学院
所在班级
身份证号
附件2
大学生创新创业园入驻申请表
项目名称：
申报类别：□重点项目□一般项目
团队类别：□创新科研□创业训练□创业实践
申报类别：□科技类□服务类□商贸类
团队负责人：
联系电话：
指导教师：
教师电话：
申请日期：年月日
江西中医药大学大学生创新创业园入驻申请表

菏泽生创新创业实践基地
入驻申请表
一、项目申请人员信息表
项目情况
项目名称
入驻起止日期
申请人
姓名
性别
政治面貌
班级
专业
身份证号码
联系电话
项目成员
姓名
性别
政治面貌
班级
专业
联系电话
指导教师
姓名
职称
学历
职务
研究领域
联系电话
二、项目申请内容信息表
一、项目入驻目的及意义：
二、项目的框架及内容：
三、项目的前期成果（是否入选专项项目、创新创业训练计划项目）：
项目负责人签字：年月日
指导老师意见：
指导老师签字：年月日
家长意见：
家长签字：年月日
意见：
党委副书记签字（公章）：
年月日
意见：
院长签字（公章）：
年月日
学校专家小组意见：
组长签名：年月日（盖章）
学校主管部门意见：
负责人签字：年月日（盖章）
四、项目的重点、难点与创新点：
五、项目预期成果与效益：
六、项目研究进度安排：
七、项目开展的条件保障（有无规章制度、经费来源等情况说明）：
三、项目申请审批程序表
承诺保证：
我代表项目组成员做如下承诺：上述材料所填完全属实。一旦入驻，将严格遵守基地的各项管理制度；服从基地管理团队的管理；认真组织项目的实施与推动，按时完成项目的各项技术指标；积极参与基地组织的各项公共活动（党团活动、志愿服务、学术交流等）。其他未尽承诺事宜，以《菏泽生创新创业实践基地管理办法（试行）》规定为准。

企业申请使用创业园场地面积及使用方案：
公司主要人员名单
姓 名
性别
年龄
毕业院校及专业
ห้องสมุดไป่ตู้毕业时间
学历
职务
企业给予园区
学生提供
帮扶的承诺
申请单位盖章： 法定代表人签字：
**市**区**大学
大学生创业园示范企业入驻申请表
编号： 申请日期： 年 月 日 单位：
企业名称
申请人
法定代表人
注册成立时间/注册地址：
申请人电话
注册资本
总资产
入驻人数
上年度企业利润和纳税额
主要产品或服务：
企业曾获奖励或扶持情况（同时提交相关证明复印件）：
企业现有专利或资格认证情况（需同时提交相关证明复印件）：