护理查房 MG

护理查房记录范文惠爱医院护理部护理行政查房记录查房时间：2023年12月查房科室：内科病区参加人员：护理部、本科室人员。

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规内科护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！我们都要求护士认真热情接待病人，加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。

查房者：（护理部主任）我们今天对内科病区的护理管理及护理质量进行行政查房，希望在了解护理质量的同时，发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。

检查结果反馈：检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，有业务学习和培训记录，护理质控等管理记录。

护士长合理安排人力，弹性排班。

不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。

检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。

护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。

检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 3 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。

检查护理质量，输液卡管理。

医嘱执行日期、时间、签名正规。

输液卡二次核对签名落实到位。

抢救药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。

不足处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。

检查护理常规，抽查两名护士提问脑梗塞、输液反应护士回答完整。

不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。

随机抽查两个输液病人健康教育到位。

检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。

血透室护理查房记录患者xxx，男,64岁，主因“发现血肌酐升高2年，胸闷、气短1天”于2013年04月08日入院。

患者于2年前无明显诱因出现心悸，无胸痛、胸闷，查血肌酐706umol/L,诊断“肾功能不全”,服用“尿毒清”降毒素治疗，1年前血肌酐升高至800umol/L，行血液透析治疗，每周1—2次。

1天前无明显诱因出现胸闷、气短，端坐呼吸,无胸痛，无寒战、发热、无咳嗽、咳痰，尿量突然减少,来我院就诊,门诊以“慢性肾功能衰竭—尿毒症期”收入院。

既往病史：发现高血压20余年，最高230/110mmHg。

入院查体:体温37.2℃,脉搏102次/分，呼吸32次/分，血压220/110mmHg，肾病面容,贫血貌，端坐呼吸，双下肺可闻及湿罗音,心界扩大，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。

血化验：K:6。

55mmol/L，Ca:1.94mmol/L，肌酐:1234。

2umol/L，HGB：48g/L，白细胞：16.8 ×10 9/L.辅助检查：心电图示窦性心律，ST—-T改变。

初步诊断:高血压病Ⅲ期，高血压性肾损害，慢性肾功能衰竭,尿毒症期，肾性贫血，高血压性心肌病,心功能Ⅱ—Ⅲ。

4月8日患者嗜睡，呼之不应，K：7。

05mmol/L,给予床旁血滤治疗，后患者血压下降、心率减慢、呼吸微弱，暂停血滤治疗，对症处理后无改善，请麻醉科会诊给予气管插管及呼吸机辅助呼吸。

4月9日化验结果：谷丙转氨酶2141，5U/L，谷草转氨酶3688.5U/L。

肌酸激酶同工酶114。

5U/L,肌酸激酶449.7U/L,乳酸脱氢酶6932。

5U/L，尿酸892umol/L，肌酐1479umol/L，二氧化碳结合力8。

9mmol/L，血红蛋白66g/L，白细胞17。

18×10^9/L,C反应蛋白32。

5mg/L，铁蛋白〉2000ng/ml。

补充诊断：高钾血症、低钙血症、高尿酸血症、肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性肝炎、代谢性酸中毒、急性左心功能不全。

7月份护理查房患者章某某，男，39岁，未婚，汉族，初中文化，无业，江西省南昌市人。

因精神异常21年，加重自言自语，伤人1年。

于2016年06月22日11时10分第1次入院。

患者缘于1995年5月无明显诱因渐起精神异常，主要表现自言自语，称人害己，称有人会打自己，觉得邻居议论自己，无故发脾气，砸东西。

有时会打人，有时胡言乱语“称有鬼，到处着火”，有外走行为，有次外走10余天被派出所送回家，晚上睡眠差。

当时在南昌大学第一附属医院就诊，门诊诊断“精神分裂症”，给予氯丙嗪治疗，具体剂量不详，起初疗效尚可，因未能坚持服药，病情经常反复，表现自言自语，打人，外走，后在南昌大学第一附属医院门诊换用了氯氮平200-250mg/日治疗，在家人督促下服药，服药后患者睡眠较多，打人情况好转，但自言自语情况一直持续存在。

最近1年病情控制不佳，发脾气，打人频繁，自言自语，内容凌乱，有时就叫家里人走开，称人害己，生活懒散，2016年6月17日19时在村上持刀砍伤人，民警控制后交给家属监护，家属给其服用氯氮平300mg/日，病情控制不佳，会自语，称人害己，昨日自行给患者服用氯氮平600mg，患者出现嗜睡情况，睡到今日上午9时家属将患者唤醒，由民警按肇事肇祸形式送入我院住院，门诊拟“精神分裂症”收入住院。

起病以来睡眠差，服药后睡眠改善，饮食可，大小便情况家属不详。

既往史，家族史无特殊个性特征：内向，少于家庭情况：父亲81岁，中风在家入院诊断：精神分裂症入院相关检查：糖化血红蛋白8.9%空腹血糖16.3mmol/L，随机血糖16.26mmol/L治疗：氯氮平片75mg 中晚利培酮片1mg中2mg下门冬氨酸钾镁片298mg Tid瑞格列奈片1mg 中下盐酸二甲双胍片0.5 g Tid阿卡波糖片100mg Tid主要护理问题：1有暴力行为的危险：对自己或他人。

与幻觉、妄想支配有关。

2有擅自离院的危险：与不安心住院有关。

3有感染的危险：与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。

ULJLVO汇报病例1床XXX ,—性, _______ 岁z主因__________ 以____ 收入院于—月—日门/急诊收住院。

既往史______ 过敏史 _______ 家族史________ 入院时患者神志处于_______ 状态,于_月_日行全脑汇报病例血管造影术,造影提示 ___________________ 于_月_日行XXX术,现为术后 ________ 天,于_月_日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于—月_日拔除/今为引流术后—天,于_月_日行气管切开术。

目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。

2床患者外伤入院，伤后意识不清,无语言应答,胸腹部具体受伤情况不详,头皮及左侧小腿伤口出血，呕吐数次,无四肢抽搐,无呼吸困难,院外未治疗。

急诊呼"120"以〃脑外伤〃收入科，伤后未进食,大便未解小便失禁。

汇报病例T:36°C,P:80次/分R19次/分,BP:195/84/mmhg。

神志昏迷,GCS8分（E2V2M4 ）,平车推入病房，查体不合作,皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤。

3床患者2月5号因突发神志不清入院,诊断为左侧基底节区脑出血,急诊在全麻下行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，术后行气管切开,加强抗炎,痰液减少,予封闭气管导管后行康复锻炼。

3月18号转康复科康复治疗。

患者数天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度,当地医院予对症治疗,效果不明显，遂转院。

急诊拟"脑出血术后感染〃收住科。

汇报病例—个月前在院行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，否认肝炎、结核等传染病史,既往有高血压史、糖尿病史,—直不规律使用氨氯地平等药物治疗,血压控制不稳走。

评估病人评估病人【1床】(1)生命体征的观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在—〜_____________ m mHg之间,现在给予—控制血压;心率_次/分,给予—降心率/升心率，现在心率为_________ 次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制, 体温波动在—〜 ______ °C,最高体温 ______ °C ,给予—降温,现患者体温________ °C O(2 )意识状态、瞳孔、肌力的观察:目前患者神志处于__________ 状态,GCS评分为—分,瞳孔为_：_，四肢肌力为—级,因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/ __________ 检查提示 ______ 由于行_______ 手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发症。

一例输液反应病人的护理查房病史介绍患者女，岁，2013-07- 08:20因“肝内胆管结石”于输液大厅留观输液治疗。

09:20 在输入兰索拉唑组输液时突发心悸，寒战，气促，面色苍白，立即关闭输液器，更换输液为0.9%NS250ml，同时更换输液器，DXM10 mg静推，血压110/60mmHg,心率95次/分，呼吸23次/分，平车运送至抢救室。

吸氧5L/分，心电监护，测体温38℃。

主治医生拟诊断“输液反应”。

09:30 非那根25mg肌注。

09:35 患者诉冷感，口干，仍寒战，给予适当保暖，体温40℃，给予饮用温水。

血压110/65mmHg,心率115次/分，呼吸26次/分。

给予心理安慰并做好解释。

09:40 葡萄糖酸钙注射液20ml加入输液中静滴。

体温40℃。

09:50 患者主诉症状稍缓解，给予松解盖被，体温40.2℃，予温水擦浴，温开水饮用。

血压115/65mmHg,心率100次/分，呼吸23次/分。

10:20 面色转为红润，体温38.7℃，血压115/65mmHg，心率98次/分，呼吸20次/分。

输液毕，转入留观病房卧床休息，吸氧4L/分。

继予物理降温。

11:00 体温38.0℃。

11:30 患者诉心悸，气促，予0.9%NS250ml静滴，DXM10 mg静推，体温38.5℃，血压108/65mmHg，心率108次/分，呼吸23次/分，给予温水擦浴，心理疏导。

11:45 患者安睡，未诉不适。

体温38.2℃，血压110/63mmHg，心率92次/分，呼吸19次/分。

14:30 体温36.2℃，血压108/60mmHg，心率88次/分，呼吸19次/分。

患者离院，接受主治医生建议，欲前往上级医院治疗原发病。

护理诊断1.体温过高与致热源进入人体导致寒战发热反应有关2.气体交换受损与输液反应引起的呼吸道水肿有关3.恐惧4.自理能力缺陷5 知识缺乏6 疼痛与原发病有关急救措施【应急预案】1.立刻停止输液或者保留静脉通路，改换其余液体和输液器。

护理查房—-吸入性肺炎概念：吸入性肺炎（aspiration pneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后,引起的化学性肺炎。

严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。

病因：临床上吸入胃内容物，由于胃酸引起的肺炎较吸入碳氢化合物液体为多见，且更为重要.煤油、汽油、干洗剂、傢具上光剂等有时可误吸，多见于儿童。

正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道,即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。

在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后，防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管；食管病变如食管失驰缓症、食管上段癌肿、zenker 食管憩室，食管下咽不能全部入胃、反流入气管；各种原因引起的气管食管瘘,食物可经食管直接进入气管内；医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能,抑制正常咽部运动,可将呕吐物吸入气道。

老年人反应性差更易发生。

胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症反应，其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关.吸入胃酸的ph≤2。

5时，吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤.动物实验中证实，吸入ph＜1。

5的液体3ml/kg体重时可致死。

吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。

临床表现：患者常有吸入诱因史，迅速发病，多于1～3小时后出现症状，临床表现与诱发病因有关，如由于气管—食管瘘引起的,则每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。

在神志不清情况下，吸入时常无明显症状，但1～2小时后可突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压,常咳出浆液性泡沫状痰,可带血.两肺闻及湿罗音，可伴嗜鸣音。

严重者可发生呼吸窘迫综合征。

胸部x线示于吸入后1～2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野,右肺为多见。

发生肺水肿，则两肺出现的片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散,以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的x 线表现相似,但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。